Le Trouble du Spectre de l'Autisme (TSA) et le Trouble Déficit de l'Attention/Hyperactivité (TDAH) sont deux troubles neurodéveloppementaux distincts, mais qui peuvent coexister et partager certaines caractéristiques cliniques. Cette cooccurrence complexifie le diagnostic et nécessite une évaluation approfondie pour une prise en charge adaptée. Cet article explore les symptômes communs et les différences entre le TSA et le TDAH chez l'enfant, ainsi que les enjeux liés à leur diagnostic.
Chevauchements cliniques entre l'autisme et le TDAH
Le 8e colloque international en langue française sur le TDAH, organisé par les Hôpitaux Universitaires de Genève, s’est tenu le 26-27 septembre 2024. Lors de cet événement, une conférence a été donnée sur les points communs et les différences entre le TDAH et le TSA, ainsi que sur leur cooccurrence.
Les personnes atteintes de TDAH présentent fréquemment des déficits dans la communication, car le TDAH ne se limite pas à des difficultés d’attention ou d’hyperactivité. Il engendre des perturbations plus complexes, impliquant les fonctions exécutives. Paradoxalement, certaines personnes atteintes de TDAH peuvent se montrer extrêmement habiles dans les interactions sociales superficielles, potentiellement en raison d'un intérêt ou d'un plaisir particulier pour ce type d'échanges, la motivation étant une clé de l’apprentissage, en particulier en présence d’un TDAH. Toutefois, ces individus, bien qu'apparaissant à l'aise en société, peuvent éprouver des difficultés à entretenir des relations sociales qualitatives sur le long terme, le maintien de la motivation pour l'entretien des relations faisant partie des difficultés rencontrées par les personnes ayant un TDAH. Le TDAH est une catégorie nosographique incluant des présentations phénotypiques diverses.
Concernant les critères B du TSA, qui concernent le caractère restreint et répétitif des comportements, des intérêts ou des activités, deux d'entre eux sont nécessaires pour retenir le critère.
Une autre particularité des personnes avec un TSA, qui n'est pas développée dans la définition du DSM-5, est l'attention portée aux détails. Celle-ci peut entraîner une difficulté à avoir une "vue d'ensemble". Or, le TDAH peut aussi favoriser une attention particulière aux détails. Dans certaines circonstances, la personne qui s'ennuie rapidement, peut porter davantage son attention sur les détails d’une pièce, d’un visage, d’un paysage, etc. Aussi, comme dans l’autisme, la personne avec un TDAH peut avoir des particularités dans la manière d’observer son environnement, les difficultés exécutives entraînant une difficulté à hiérarchiser l’information. Le stéréotype qui décrit les personnes avec un TDAH comme ne portant pas attention aux détails est juste dans certains contextes (par exemple : relire une copie ou faire des fautes d’inattention), mais est loin d’être systématique.
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Prévalence et comorbidité
La prévalence statistique du TSA est moindre en comparaison du TDAH. On peut se demander à quel point les études scientifiques peuvent être pertinentes sur ces chiffres, étant donné que parmi toutes ces études, la comorbidité est évaluée comme allant de 10% (études antérieures au DSM-V, lorsque les diagnostics de TSA et de TDAH ne pouvaient être posés pour une même personne) à 90% (Hours et al., 2022). Aussi, le TDAH ne connaît un développement notable de la recherche que depuis ces dernières années, et les critères de diagnostic sont susceptibles d'évoluer. De nombreuses personnes concernées et cliniciens pensent intuitivement que certaines caractéristiques du TSA pourraient atténuer les symptômes du TDAH, et inversement. Il n'en est rien : la littérature parle même de personnes dont la symptomatologie serait “davantage” autistique, que celle des autistes sans TDAH (Clark, 2018 ; Martine et al., 2024). À noter que la littérature a identifié que la comorbidité TDAH et TSA montre une structure cérébrale plus proche du TDAH seul que du TSA, malgré des signes cliniques de TSA plus élevés que dans le TSA seul (Baron-Cohen et al., 2024).
Il semblerait que « plus de 50 % des enfants atteints de TSA correspondent aussi aux critères du TDAH et que jusqu’à 50 % des enfants ayant un TDAH ont des traits relatifs au TSA. » L’association du TDAH et du TSA a pour conséquence des difficultés beaucoup plus significatives par rapport aux enfants qui ont seulement un des deux troubles.
Difficultés de diagnostic différentiel
En ce qui concerne le diagnostic différentiel, des études scientifiques ont révélé les limites notables des outils les plus utilisés dans le dépistage et le diagnostic de l'autisme : l'AQ, l'ADOS-2, l'ADI-R, le SCQ (Ashwood et al. 2016). Ces outils donnent souvent des faux positifs chez les personnes atteintes de TDAH (De Giacomo et al., 2024). Aussi, les résultats d'une étude suédoise sur une cohorte de plus de 17 000 enfants (Ronald A. & al. 2014) soutiennent que "la distinction conceptuelle entre TSA et TDAH démontre la cooccurrence naturelle considérable de domaines particuliers de symptômes de TSA/TDAH. Les cliniciens expriment fréquemment que l'origine des symptômes du TSA et du TDAH est différente, et que par conséquent, l'examen clinique permet de faire aisément la distinction entre les deux. De nombreuses personnes sont victimes d’erreur diagnostique. Les témoignages se font de plus en plus nombreux du côté des personnes concernées, comme des cliniciens : cf. aussi, les stéréotypes persistent sur le TSA : par exemple, les symptômes de certains troubles anxieux, de trouble du stress post-traumatique, de troubles de l'humeur, sont très souvent confondus avec l’autisme. Ne pas être friand d’interactions sociales, avoir des routines rigides, avoir des hypo et/ou des hypersensorialités, ou encore ne pas comprendre certains codes sociaux, ne sont pas des symptômes suffisants, mêmes associés, pour indiquer la présence d’un autisme. enfin, l'autisme a bénéficié d'une forte médiatisation ces dernières décennies, entraînant avec elle une image "starifiée" du trouble pour certain.es, du fait de la mise en exergue d’un type d’intelligence différent, de plus en plus mis en avant. Un mouvement comparable est aussi observé du côté du TDAH : la popularité de ce diagnostic et les auto-diagnostics augmentent depuis ces deux dernières années. On peut s'inquiéter à terme, comme pour tous les troubles qui passent par une phase de sur-médiatisation, de sa "starification".
Dans le cadre de la conférence à l'origine de cet article, deux cliniciens-chercheurs de renom ont été interrogés sur le sujet : le Pr Laurent Mottron et le Pr Mario Speranza. Les dernières explorations du Pr Mottron ont abouti à un ouvrage très instructif sur la question : Si l'autisme n'est pas une maladie, qu'est-ce ?, 2024, aux éditions Mardaga. Il tente de repenser l'autisme à une plus grande échelle, afin de mieux circonscrire ce qui le définit. Le Pr Speranza a donné, en août 2024, une conférence sur le diagnostic différentiel entre l'autisme, le trouble de stress post-traumatique et les troubles de l'attachement. Ces deux témoignages nous éclairent sur la difficulté du diagnostic différentiel et sur la validité des classifications catégorielles actuelles. Nous pouvons espérer que des outils plus spécifiques soient conçus, afin de mieux différencier le TSA et le TDAH.
Symptômes du TDAH
Les enfants ayant un TDAH ont d’abord des difficultés attentionnelles. Avec un TDAH, les enfants ignorent souvent les détails et survolent les situations. Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement qui commence dans l’enfance et peut persister la vie durant (de l’âge adulte à la vieillesse). Ce trouble concerne environ 5 % des enfants et 3 % des adultes (reco HAS) dans le monde. Il peut avoir des conséquences importantes s’il n’est pas pris en charge, par un exemple un décrochage scolaire, des difficultés sociales, des problèmes d'estime de soi, ou un risque suicidaire accru. Chez l’adulte, les signes peuvent persister mais aussi évoluer. La prise en charge du TDAH dépend de l’âge de la personne, de la sévérité des symptômes et de leur impact. Le TDAH nécessite un suivi régulier pour adapter la prise en charge au fil du temps.
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Symptômes du TSA
Par ailleurs, les enfants ayant un TSA sont souvent attirés par de petits détails, ou sur des éléments périphériques. Enfin, certains mouvements répétitifs ou inhabituels chez les enfants présentant un TSA peuvent ressembler à de l’hyperactivité.
Impact du microbiote intestinal
Un lien a été suggéré entre l’altération du microbiote intestinal et le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et le trouble du spectre autistique (TSA), respectivement. Les auteurs ont donc analysé la composition du microbiote intestinal d’enfants et d’adolescents atteints ou non de ces troubles et ont évalué les effets systémiques de ces bactéries. Ils ont recruté des participants à l’étude chez qui un TDAH, un TSA ou un TDAH/TSA comorbide avait été diagnostiqué, tandis que les groupes de contrôle étaient constitués de frères et sœurs et d’enfants sans lien de parenté avec eux. Le microbiote intestinal a été analysé par séquençage du gène de l’ARNr 16S de la région V4, tandis que la concentration de la protéine liant les lipopolysaccharides (LBP), des cytokines et d’autres molécules de signalisation a été mesurée dans le plasma. Il est important de noter que les compositions du microbiote intestinal des cas de TDAH et de TSA étaient très similaires pour la diversité alpha et bêta, tout en étant différentes de celles des témoins non apparentés. En outre, un sous-ensemble de cas de TDAH et de TSA présentait une concentration accrue de LBP par rapport aux enfants non atteints, en corrélation positive avec les interleukines (IL)- 8, 12 et 13. Les troubles déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et les troubles du spectre de l’autisme (TSA) sont des troubles du neurodéveloppement. Ces enfants avec TDAH et TSA ont souvent des troubles digestifs à type de douleurs abdominales et constipation. Des anomalies génétiques sont impliquées dans la survenue de ces troubles, en interaction avec des facteurs de risque environnementaux, notamment alimentaire. Ainsi, à côté des traitements médicamenteux, des prises en charge diététiques sont proposées. En effet, la composition du microbiote intestinal est essentielle dans la régulation de l’axe intestin-cerveau. Or, on sait que les enfants avec TSA ont souvent une sélectivité alimentaire qui peut expliquer une modification du microbiote intestinal. En plus de la dysbiose, une augmentation de la perméabilité intestinale a été décrite, de même qu’une inflammation systémique de bas grade, à la fois dans les TDAH et TSA. L’objectif de cette étude était d’analyser en parallèle les modifications du microbiote intestinal dans des groupes TDAH, TSA et ayant à la fois TDAH/TSA, ainsi que chez des fratries non affectées et des témoins non apparentés. Ont été inclus 95 enfants âgés de 5-17 ans, dont 32 TDAH, 12 TSA, 11 TDAH/ TSA, fratries respectivement 14, 5, 4, et 17 témoins non apparentés. Les troubles digestifs étaient constipation : TDAH 15,6 % (fratrie 7,1 %), TSA 8,3 % (fratrie 0 %), TDAH/TSA 18,2 % (fratrie 0 %), témoins 5,9 % ; douleurs abdominales : TDAH 3,1 % (fratrie 0 %), TSA 16,7 % (fratrie 0 %), TDAH/TSA 18,2 % (fratrie 0 %), témoins 0 % ; et moins souvent un reflux gastro-œsophagien. Une alimentation atypique était retrouvée essentiellement chez les TSA (50 %), marquée par une alimentation peu variée. L’analyse du microbiote intestinal n’a pas retrouvé de variation de la diversité alpha entre TDAH, TSA, TDAH/TSA et témoins apparentés ou non ; par contre, elle était significativement plus faible chez es fratries de TSA (figure 1). La composition du microbiote intestinal était très similaire entre TDAH et TSA, comme en témoigne la diversité béta, mais celle-ci différait significativement entre TDAH et TSA par rapport aux témoins non-apparentés (figure 2). L’analyse de la composition du microbiote intestinal a montré que certains enfants TDAH, TSA, ou TDAH/ TSA avaient une abondance relative plus faible du phylum Bacteroidetes et plus importante d’Actinetobacteria. Tous les groupes étaient dominés par les genres Bacteroides, Faecalibacterium, Blautia et Bifidobacterium ; certains enfants avaient une quantité élevée de Prevotella. Il n’y avait pas de différence de calprotectine fécale entre les différents groupes, ainsi qu’avec les témoins apparentés ou non, de même que pour LPS-binding protéine (LBP). Toutefois, il n’y avait pas de corrélation non plus entre calprotectine fécale et LBP avec les diversités bactériennes alpha et béta. Différentes cytokines et chimiokines ont été mesurées, sans différences significatives entre les différents groupes ; cependant, plusieurs individus TDAH et TSA avaient des taux plus élevés d’IL1-RA par rapport aux témoins non apparentés et 5 enfants TDAH et 1 TSA avaient des concentrations d’IFN-g plus élevées que les témoins non apparentés. Cette étude a été réalisée sur un petit nombre de personnes, notamment pour les témoins apparentés. Les enfants et adolescents TDAH et TSA ont un microbiote intestinal similaire, mais différent des témoins non apparentés.
Comorbidités associées
Les plateformes de coordination et d’orientation (PCO) permettent un repérage et un accompagnement précoce des enfants présentant des signes de troubles du neurodéveloppement, comme le TDAH ou l’autisme. Parmi les troubles associés on retrouve notamment la dépression, le trouble bipolaire, les troubles anxieux, le trouble de l’opposition avec provocation (TOP), le trouble des conduites (TC), les troubles du comportement alimentaire (TCA) et les troubles liés à la consommation de substances, parmi les troubles du neurodéveloppement on retrouve le trouble du spectre de l’autisme (TSA), le trouble spécifique des apprentissages (lecture, expression écrite, calcul) et le trouble du développement de la coordination. Les enfants avec un trouble du spectre de l’autisme présentent fréquemment les symptômes du TDAH, la fréquence du TDAH parmi cette population est évaluée à 42% [3]. Il a été démontré que 30 à 50% des enfants avec TDAH présentent un TC ou un TOP, il a été identifié que ces troubles étaient plus fréquemment identifiés chez les garçons que chez les filles. Les enfants présentant ce type de comorbidité sont plus susceptibles une fois adultes de présenter un trouble de l’abus de substances, un trouble de la personalité antisociale que ceux qui ont un TDAH seul. La fréquence des troubles des apprentissages varie beaucoup d’une étude à l’autre mais se situent le plus souvent entre 25 et 40 % [5]. Les enfants ayant un trouble des apprentissages associé à leur TDAH sont plus à risque concernant leurs performances scolaires, le risque l’atteindre un moindre niveau à la fin de leur scolarité OR = 5.93, par rapport à une population de même âge n’ayant ni trouble des apprentissages ni TDAH. Les troubles des apprentissages peuvent toucher le langage oral et notamment la lecture (dyslexie), le langage écrit (dysorthographie), l’acquisition et la coordination (dyspraxie) comme l’apprentissage des mathématiques (dyscalculie). Dans cette étude, Yoshimasu estime que les enfants avec TDAH sont 5 fois plus susceptibles de présenter un trouble du langage écrit et de la lecture que les autres enfants (OR 5,02). Les filles avec TDAH étant plus à risque que les garçons de présenter simultanément un troubles du langage écrit et de la lecture. Un diagnostic précoce et la mise en place d’un traitement et d’interventions en remédiation cognitive et orthophonique, optimise les chances de succès scolaire pour les enfants ayant un trouble des apprentissages associé ou une dyslexie [11] TDAH et troubles des apprentissages E. Les troubles anxieux ont une fréquence d’environ 30% parmi la population des TDAH. Les enfants présentant une dépression associée à leur TDAH sont plus exposés au risque d’hospitalisation, d’abus de substance et de suicide que ceux ayant un TDAH ou une dépression seule. Les filles sont 2,5 fois plus exposés au risque de présenter un trouble de l’humeur co-morbide à leur TDAH que les garçons. La consommation de stimulant tels que les psychostimulants, la nicotine, la cocaïne correspondrait à une recherche temporaire d’amélioration des performances cognitives. Parmi les patients ayant un TDAH, les études évaluent la comorbidité des troubles du sommeil chez les enfants à environ 30% avec une variation de 25 à 50% selon les auteurs [18]. Les troubles du sommeil souvent identifiés sont : la somnolence diurne, le syndrome de retard de phase de sommeil, le sommeil fractionné, le syndrome des jambes sans repos 25%, et les troubles respiratoires du sommeil. Hors le sommeil joue un rôle central pour les fonctions cognitives, les apprentissages et la consolidation de la mémoire. Syndrome des jambes sans repos et hyperactivité motrice E. Konofal Troubles du sommeil et TDAH E. Le consensus international mentionne également le risque de développer une maladie sexuellement transmissible qui est 3 fois plus élevé en population TDAH.
Traitement et accompagnement
Le TDAH dispose par ailleurs de l'un des traitements médicamenteux les plus efficaces en psychiatrie (Leucht et al. On a également pu lire certains témoignages sur les réseaux sociaux, indiquant que la prise du traitement médicamenteux pour le TDAH avait “révélé” leur autisme (c'est-à-dire qu'une fois leurs symptômes de TDAH apaisés par le traitement, des symptômes autistiques apparaîtraient, alors qu'ils auraient été invisibilisés auparavant par le TDAH). Cette affirmation semble toutefois peu pertinente, étant donné que la présence d’un TSA et d’un TDAH comorbide renforce la symptomatologie autistique, comme nous avons pu le voir. Pour le TSA, il n'y a pas de traitement médicamenteux. Les accompagnements à l'âge adulte, autant pour le TDAH que pour l'autisme, devraient bénéficier aux deux groupes.
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