Introduction
L'encéphalopathie épileptique infantile précoce (EEIP) est un groupe hétérogène d'affections neurologiques sévères caractérisées par l'apparition précoce de crises d'épilepsie, généralement avant l'âge de trois mois, associées à un ralentissement ou une régression du développement psychomoteur. Ces encéphalopathies sont souvent pharmacorésistantes et ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients et de leurs familles. L'EEIP survient au cours des trois premiers mois de vie, mais certains cas peuvent se manifester au cours des premières semaines après la naissance. L'identification précoce des causes et la mise en œuvre de traitements appropriés sont essentielles pour améliorer le pronostic de ces enfants.
Manifestations Cliniques de l'EEIP
Les manifestations cliniques de l'EEIP sont variables, mais certaines caractéristiques sont communes. Les nouveau-nés peuvent présenter de mauvais réflexes de succion, une hypotonie et des spasmes toniques généralisés et symétriques, pouvant apparaître en groupe ou de manière isolée, et pouvant durer jusqu'à dix secondes. Le schéma de ces spasmes reste inchangé au cours de l'éveil et du sommeil, et ils peuvent survenir des centaines de fois par jour. D'autres types de convulsions sont observées dans un tiers des cas, incluant des crises tonico-cloniques généralisées, des crises focales motrices et des hémiconvulsions.
Chez certains patients, l'EEIP peut évoluer vers un syndrome de West (entre l'âge de deux et six mois), et plus tard, vers un syndrome de Lennox-Gastaut. Certaines formes génétiques se manifestent par des signes additionnels tels que des mouvements dyskinésiques et le phénotype du syndrome de Rett atypique. Les patients qui survivent au-delà de l'âge de deux ans présentent des troubles psychomoteurs sévères.
Dans le cadre du syndrome de West, les spasmes épileptiques (SE) sont associés à une hypsarythmie et à une régression psychomotrice. Bien que ces spasmes cessent avant l’âge de 3 ans dans la plupart des cas, leur persistance à l’âge adulte est possible, notamment dans les cas de spasmes tardifs survenant après l’âge de 1 an.
Étiologies de l'EEIP
L'EEIP peut être due à plusieurs étiologies. Plusieurs cas ont été associés à des anomalies structurales cérébrales. Certains cas sont dus à des troubles métaboliques (déficit en cytochrome C oxydase, déficit en carnitine palmitoyltransférase II), ou à des malformations cérébrales (porencéphalie, hémimégalencéphalie), d'origine génétique ou non.
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Les variants génétiques de l'EEIP sont associés à des mutations de certains gènes, tels que ARX (Xp22.13), CDKL5 (Xp22), SL25A22 (11p15.5) et STXBP1 (9q34.1), entre autres. Récemment, des mutations du gène SCN1A ont été identifiées comme responsables d'EED plus graves que le syndrome de Dravet.
L'épilepsie focale migrante (EFM) est une autre forme d'encéphalopathie épileptique dont l'étiologie génétique est inconstante, mais identifiée chez 70 % des enfants. La moitié d'entre eux sont porteurs de mutations de type gain de fonction du gène KCNT1 (en 9q34.4). Dans les autres cas, les gènes pathogènes peuvent inclure SCN2A (2q24.3), KCNQ2 (20q13.33), PLCB1 (20p12.3), TBC1D24 (16p13.3), PIGA (Xp22.2), SCN1A (2q24.3), SLC25A22 (11p15.5) et SLC12A5 (20q13.12).
Diagnostic de l'EEIP
Le diagnostic repose sur les données cliniques et électroencéphalographiques. L'électroencéphalogramme (EEG) caractéristique révèle un tracé de type « suppression-burst » (en lien avec l'apparition des spasmes), comprenant des bouffées de pointes et de pointes multiples de forte amplitude, en alternance avec des périodes de rythme basique de faible voltage (suppression). Ce schéma d'EEG est continu et reste inchangé pendant les phases d'éveil et de sommeil.
La vidéo-électroencéphalographie (EEG) permet de poser le diagnostic de SE avec certitude, sur le plan clinique et électrique. Ce sont des crises habituellement plus longues qu’une myoclonie et plus courtes qu’une crise tonique. La décharge associée au spasme est un potentiel triphasique de grande amplitude, surchargé ou non d’une brève décharge rapide ; sur le myogramme, la contraction musculaire est typique avec un aspect en diamant.
Dans le cas de l'EFM, l'activité de fond de l'EEG peut être normale en début de maladie, mais un ralentissement diffus de cette activité est observé au fil du temps. Des enregistrements vidéo de l'EEG sont donc nécessaires afin d'identifier les crises et le tracé de l'EEG ictal. On observe des décharges rythmiques (thêta) affectant diverses régions corticales de manière consécutive lors d'un même épisode de crises épileptiques, d'où le terme « migrant » dans le nom de la maladie. Au fil du temps, on observe des décharges multifocales chez tous les patients. Dans de rares cas, une hypsarythmie est rapportée.
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L'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est généralement normale en début de maladie et peut ensuite révéler une atrophie cérébrale diffuse à mesure que la maladie progresse. Un retard de myélinisation avec hypersignal de la substance blanche à l'IRM et une baisse de du N-acétylaspartate observée par spectroscopie par résonance magnétique sont souvent rapportés dans les premiers mois de la maladie.
Traitements de l'EEIP
L'EEIP est incurable, et les patients nécessitent une surveillance et une prise en charge constante. Les agents antiépileptiques tels que les benzodiazépines, le valproate, le lévétiracétam, le zonisamide, le phénobarbital et la pyridoxine contrôlent peu les convulsions. Le régime cétogène est relativement efficace dans le contrôle des crises. L'évolution de la maladie peut être améliorée après traitement des anomalies métaboliques chez les patients concernés.
Dans le syndrome de West, les spasmes sont contrôlés le plus souvent par le vigabatrin associé ou non à des corticostéroïdes. La vigabatrine dispose d'une AMM en monothérapie dans cette indication (dose initiale 50 mg/kg par jour, puis jusqu'à une dose maximale de 150 mg/kg par jour). Certains corticoïdes (bétaméthasone, dexaméthasone, prednisolone, et méthylprednisolone) ont une AMM dans cette indication.
Pour le syndrome de Dravet, le valproate de sodium associé au clobazam est recommandé en traitement de 1re intention. En cas de pharmacorésistance, d'autres options thérapeutiques peuvent être proposées : le cannabidiol en association au clobazam et la fenfluramine ont obtenu une AMM chez les patients de 2 ans et plus pharmacorésistants.
Dans les cas d'EFM, les crises épileptiques sont souvent difficiles à traiter et peuvent persister à l'âge adulte, malgré la prise d'anti-épileptiques. Aucun anti-épileptique ne s'est avéré à ce jour plus efficace pour réduire la fréquence et la durée des crises.
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L’étude fonctionnelle de mutations des canaux sodiques Nav1.1 a permis d’identifier un nouveau mécanisme impliqué dans les encéphalopathies épileptiques extrêmement sévères du nourrisson. Ces résultats ont permis aux neurologues l’utilisation de médicaments spécifiques bloqueurs des canaux sodiques qui sont déconseillés pour d’autres formes d’épilepsies causées par les mêmes canaux mais induisant une perte de fonction.
Pronostic de l'EEIP
Le pronostic est pauvre, et la maladie est généralement fatale pendant la petite enfance (avant l'âge de deux ans pour 50% des cas). Dans le syndrome de West, à l’âge adulte, 76 % des patients ont un retard mental modéré, profond ou sévère.
Pour l'EFM, le pronostic est défavorable puisque les patients souffrent de crises récurrentes pharmacorésistantes, de troubles neurologiques sévères, de microcéphalie acquise et ont une espérance de vie réduite, bien qu'une évolution plus lente ait été rapportée chez quelques enfants.
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