Une grossesse gémellaire, c'est-à-dire le fait d'attendre des jumeaux, est un événement unique qui nécessite une surveillance médicale spécifique. Lorsque les jumeaux partagent le même placenta, on parle de grossesse monochoriale. Cette situation, bien que moins fréquente que la grossesse bichoriale (avec deux placentas), est associée à des risques accrus, notamment le syndrome transfuseur-transfusé (STT). Cet article explore les différents aspects de la grossesse gémellaire avec un seul placenta, en mettant l'accent sur les risques potentiels et les options de prise en charge.
Grossesse Gémellaire : Généralités et Types
Une grossesse gémellaire se produit lorsqu'une femme porte simultanément deux fœtus dans son utérus. Il existe deux principaux types de jumeaux :
Jumeaux monozygotes (vrais jumeaux) : Issus d'un seul ovule fécondé par un spermatozoïde, qui se divise ensuite en deux embryons. Ils partagent le même patrimoine génétique et sont donc de même sexe. Généralement, ils partagent également le même placenta, bien qu'ils puissent être dans la même poche de liquide amniotique ou chacun dans leur propre poche. La naissance de jumeaux identiques survient environ une fois sur 250 naissances.
Jumeaux dizygotes (faux jumeaux) : Résultent de la fécondation de deux ovules distincts par deux spermatozoïdes différents. Chaque embryon possède son propre ensemble de gènes, comme des frères et sœurs. Ils peuvent être de sexe différent et ne partagent pas nécessairement de similitudes physiques ou de caractéristiques génétiques particulières.
Chaque année, on dénombre 13 000 naissances multiples, des jumeaux pour l'immense majorité des cas, soit environ 1 naissance sur 80. En 35 ans, les grossesses gémellaires, autrement dit de jumeaux, ont augmenté de 80%. Des grossesses considérées comme à risque et qui nécessitent une surveillance particulière en raison de complications plus fréquentes. En effet, 43,7% des jumeaux naissent autour de 37 semaines (4,5% pour les grossesses uniques) et 8% avant 33 semaines ( 39 semaines pour une grossesse à terme).
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Les grossesses gémellaires ne sont pas toujours le fruit du hasard. Certaines situations exposent à ce "risque" particulier: une mère âgée de 35 à 39 ans, l'origine africaine, des antécédents de jumeaux dans la famille, un taux hormonal élevé portant sur certaines des hormones de l'ovulation (hormone lutéinisante, oestrogènes, progestérone…), les traitements contre l'infertilité et la procréation médicalement assistée (PMA).
Grossesse Monochoriale vs. Bichoriale : Une Question de Placenta
La distinction entre grossesse monochoriale et bichoriale repose sur le nombre de placentas présents.
Grossesse Monochoriale : Les jumeaux partagent un seul placenta. Ce type de grossesse concerne exclusivement des jumeaux vrais, issus du même œuf fécondé. Dans la grande majorité des cas, cette grossesse est également biamniotique, c’est-à-dire que chaque fœtus est entouré de sa propre poche de liquide amniotique. Il existe quatre principales complications spécifiques des grossesses monochoriales. Elles sont liées au fait que les fœtus partagent un même placenta, entrainant des échanges entre les fœtus durant la grossesse. Ces complications résultent d’anomalies survenues lors de la formation du placenta.
Grossesse Bichoriale : Chaque jumeau possède son propre placenta. En cas de grossesse gémellaire avec deux placentas, il s’agit plus probablement de faux jumeaux (dizygote) mais on ne peut l’affirmer, sauf s’ils sont de sexes différents.
Les grossesses monochoriales présentent plus de risques que les grossesses bichoriales et nécessitent une surveillance plus rapprochée. Votre sage-femme vous expliquera en détail les risques liés à ce type de grossesse.
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Risques Associés à la Grossesse Monochoriale
Les grossesses monochoriales sont associées à plusieurs complications potentielles, principalement en raison du partage du placenta. Parmi ces complications, on retrouve :
Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT) : C’est le risque principal quand vous attendez des jumeaux. Grave sans traitement, cette pathologie peut fort heureusement être prise en charge une fois détectée. Le STT touche 10 à 15 % de ces grossesses gémellaires monochoriales. Dans le cas d’une grossesse monochoriale, où les jumeaux se partagent un même placenta, il arrive qu’une anomalie appelée syndrome transfuseur-transfusé ait lieu. Dans 5 % à 15 % des cas, ces connexions (appelées anastomoses) vont entraîner un déséquilibre au niveau des échanges sanguins. Un des jumeaux va devenir le transfuseur, alors que l’autre sera le transfusé. Le sang du jumeau donneur passe dans le sang du jumeau receveur. Le jumeau transfusé, qui présente une surcharge de volume sanguin, va tenter de la compenser en augmentant sa production d’urine, ce qui crée un excès de liquide amniotique (hydramnios). Le jumeau transfuseur, à l’inverse, présente une diminution de sa pression sanguine, une vessie de petite taille et parfois une anémie, du fait du manque de sang. Ce jumeau donneur produit peu d’urine et donc peu de liquide amniotique (oligoamnios). Le pronostic vital des jumeaux est engagé, menant, dans les cas les plus sérieux, à la perte d’un ou deux bébés. Il s’agit donc d’une urgence obstétricale.
Retard de Croissance Intra-Utérin Sélectif (RCIU) : Un des jumeaux ne grandit pas aussi vite que l'autre.
Syndrome d'Anémie Polycythémie (TAPS) : Résulte d'une transfusion de sang d'un fœtus à l'autre.
Enchevêtrement des Cordons Ombilicaux : Dans les cas encore plus rares de grossesses monochoriales monoamniotiques, c’est-à-dire où les jumeaux partagent également un seul sac amniotique, une attention particulière est nécessaire pour prévenir l'enchevêtrement des cordons ombilicaux. Ce phénomène représente un danger significatif de mortalité fœtale. Les grossesses gémellaires mono-amniotiques sont un événement rare, représentant environ 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes, soit 5 % des grossesses monochorioniques. Les jumeaux mono-amniotiques présentent un risque élevé de complications périnatales et de pertes fœtales (taux compris entre 10 et 40 %). Ce taux élevé de mortalité périnatale est dû en particulier à une incidence plus élevée d’anomalies congénitales, de jumeaux acardiaques et conjoints. Le partage d’un seul placenta et d’une seule cavité amniotique par les deux fœtus explique au moins en partie ce taux élevé de perte fœtale.
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Diagnostic et Suivi d'une Grossesse Monochoriale
La détermination du type de grossesse gémellaire peut devenir difficile au 2e trimestre (et encore plus au 3e trimestre). Deux placentas, côte à côte, peuvent ressembler à un seul placenta. Il est important pour la surveillance de la grossesse de déterminer s'il s'agit de vrais ou de faux jumeaux ainsi que le nombre de placentas et de sacs amniotiques (poche de liquide dans lequel baigne l'enfant). Des cas de figure dépistables dès le 1er trimestre de grossesse par l'echographie.
Les grossesses gémellaires doivent être encore plus suivies que les autres. Un suivi rapproché bien codifié par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français, qui a défini des recommandations en 2009. Outre les consultations médicales fréquentes, des échographies chaque mois puis au dernier trimestre permettent de s'assurer de la bonne croissance des enfants.
Le diagnostic d’un STT s’effectue généralement lors d’une échographie au cours du deuxième trimestre de grossesse. Lorsque le praticien constate une différence de liquide amniotique entre les deux fœtus (ou une très grande quantité de liquide amniotique global si la grossesse est monochoriale monoamniotique), avec un fœtus évoluant dans beaucoup de liquide amniotique et l’autre non, ainsi qu’une vessie importante chez le premier et quasi inexistante chez le second, il pourra valider la présence d’un syndrome transfuseur-transfusé. Lorsque le jumeau transfuseur évolue dans un liquide amniotique particulièrement faible, il est plaqué contre la paroi utérine. Une différence de poids entre les jumeaux renforce le diagnostic, bien que cette discordance ne soit pas présente systématiquement.
En cas de grossesse gémellaire monochoriale, les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les 2 semaines (au lieu des visites trimestrielles ou mensuelles habituelles).
Il est souvent difficile de déterminer avec certitude que vous attendez des jumeaux avant la première échographie. Cependant, certains symptômes de la grossesse dits "sympathiques" peuvent être plus intenses que lors d'une grossesse unique en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes. Cela peut se manifester par une augmentation des nausées, des vomissements, de la fatigue ou une sensibilité accrue des seins. Un taux élevé d'hormones bêta-hCG Un autre indicateur potentiel est le résultat de la prise de sang utilisée pour confirmer la grossesse. Si vos symptômes vous laissent soupçonner une grossesse gémellaire, une simple échographie de datation, généralement effectuée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, peut souvent confirmer vos suspicions. Cette échographie permet généralement de détecter la présence de deux sacs gestationnels ou d'un seul sac contenant deux embryons. Cependant, dans environ 20 % des cas, il peut être nécessaire d'attendre l'échographie du premier trimestre pour confirmer définitivement la présence de jumeaux, en raison de certains facteurs tels que le moment où l'échographie de datation est réalisée.
Symptômes à Surveiller
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes peuvent être plus préoccupants et nécessitent une attention particulière. Voici quelques signes qui peuvent indiquer des complications potentielles :
- Saignements vaginaux
- Contractions prématurées
- Diminution ou absence de mouvements fœtaux
- Hypertension artérielle
- Gonflement excessif
- Maux de tête sévères ou persistants
- Douleurs abdominales
Calendrier de Suivi
Le parcours de suivi pour une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers et une attention particulière par rapport à une grossesse singleton. Voici les grandes lignes de ce à quoi vous pouvez vous attendre durant cette période spéciale :
- Premiers mois (1 et 2) : l'annonce d'une grossesse gémellaire est suivie rapidement par une confirmation médicale via des tests sanguins et une première échographie pour déterminer le nombre de fœtus. Vous débutez une prise de vitamines prénatales pour soutenir le développement optimal de vos bébés.
- Troisième mois : un examen échographique du premier trimestre est réalisé pour évaluer la croissance et surveiller d'éventuelles complications précoces.
- Quatrième mois : les visites chez l'obstétricien ou le spécialiste des grossesses gémellaires deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre détaillée pour examiner l'anatomie et la croissance des fœtus.
- Cinquième mois : suite du suivi mensuel et test de diabète gestationnel (ou glycosurie de grossesse), effectué en raison du risque accru dans les grossesses multiples.
- Sixième mois : maintien des visites mensuelles et échographie du troisième trimestre pour contrôler la croissance fœtale et la quantité de liquide amniotique.
- Septième et huitième mois : le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire pour une surveillance accrue, surveillance de la pression artérielle pour prévenir les risques de prééclampsie, puis discussion sur le plan d'accouchement et anticipation d'un possible accouchement prématuré.
- Neuvième mois : visites hebdomadaires pour surveiller de près les signes de travail prématuré, plus courants dans les grossesses gémellaires.
Il est essentiel de souligner que ce suivi peut s'adapter selon l'état de santé de la mère et des bébés ainsi que les recommandations du professionnel de santé. Les grossesses gémellaires étant considérées à haut risque, une surveillance étroite est primordiale pour la santé de tous.
Prise en Charge du Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT)
Il n’y a malheureusement aucun moyen d’éviter ce syndrome. Dès que le syndrome transfuseur-transfusé est diagnostiqué, il faut agir vite. Vous êtes transférée vers un centre spécialisé qui pourra effectuer le nécessaire dans le but de réduire les risques de mort fœtale. Vous serez ainsi prise en charge sous 24 à 48 h. À ce jour, le seul et unique traitement d’un syndrome transfuseur-transfusé est chirurgical. La chirurgie consiste à introduire un petit télescope dans l’utérus, sous anesthésie locale ou péridurale, afin d’accéder au sac amniotique du jumeau transfusé. Le chirurgien gynécologue repérera alors les vaisseaux communs aux deux fœtus et les coagulera à l’aide d’une fibre laser. L’excès de liquide amniotique sera par ailleurs drainé, et un extrait pourra être analysé, si vous avez donné votre accord pour la réalisation d’un caryotype (analyse des chromosomes et détection d’anomalies). Ce traitement permet 8 fois sur 10 d’avoir au moins l’un des deux bébés vivant et sans séquelles. Suite à l’intervention, le médecin effectuera une échographie de contrôle pour s’assurer de la vitalité des fœtus, de l’absence de sang dans le liquide amniotique, et pour mesurer la quantité de liquide amniotique restante. L’incision sur le ventre est suturée d’un point, et des médicaments sont prescrits en cas de douleurs abdominales. En fonction du terme et de la gravité d’atteinte des fœtus, il est possible d’effectuer :
- un drainage du liquide amniotique excédentaire ;
- une opération par endoscopie afin de venir coaguler les vaisseaux en cause dans ce syndrome.
Un suivi rapproché est ensuite effectué. Il existe 20 % de risque de décès d’un des deux jumeaux suite à cette intervention chirurgicale.
Accouchement et Terme Optimal
Si vous attendez des jumeaux, la question de l'accouchement anticipé peut se poser. Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est couramment conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours, avec une surveillance accrue. Dans le cas plus spécifique d'une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA. Cette surveillance peut se dérouler au sein d'une maternité de niveau III, équipée d'un service de réanimation néonatale, ou en externe, mais toujours en coordination avec une telle structure. Les spécialistes recommandent généralement un accouchement entre 32 SA et avant 36 SA. Pour toutes les grossesses gémellaires, un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé pour limiter les risques d'un accouchement très prématuré (avant 33 SA), qui pourrait compromettre la santé des nourrissons. Concernant le congé pathologique de grossesse, la durée minimale recommandée est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après, pour une grossesse gémellaire.
L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne, bien que cette option soit souvent privilégiée par l'équipe médicale pour des raisons de sécurité. La décision d'opter pour une césarienne ou un accouchement par voie basse revient à la patiente, après qu'elle a été informée des risques associés à chaque option par l'équipe médicale. L'issue de l'accouchement dépend principalement de la position des bébés le jour J. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Dans ce cas, des manœuvres intra-utérines seront effectuées par l'obstétricien pour placer le deuxième bébé dans une position favorable. En revanche, si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée pour la grossesse gémellaire. La péridurale est recommandée, en raison du risque plus élevé de césarienne et de « manœuvres » obstétricales. Naissance par les voies naturelles ou césarienne ? Le second bébé se présente souvent la tête en bas. La naissance du second jumeau suit très vite celle du premier ; ils sont tous deux accueillis par une équipe étoffée - obstétricien, sages-femmes et pédiatres.
En général, dans le cas d'une grossesse gémellaire, l'accouchement est donc déclenché afin de prévenir tout dysfonctionnement placentaire potentiel. En effet, le placenta a tendance à vieillir plus rapidement dans les grossesses multiples. Le choix de la maternité revêt une importance capitale, car elle doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie pour les prématurés, ainsi que d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence.
Il convient de noter que compte tenu du risque accru de complications, l'accouchement de jumeaux nécessite généralement une surveillance médicale plus étroite qu'un accouchement simple.
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