En Assistance Médicale à la Procréation (AMP), la conservation par congélation des embryons est une pratique courante depuis plus de 25 ans. Cette technique offre aux couples une flexibilité accrue dans leur parcours de procréation médicalement assistée.
La Nécessité de la Congélation Embryonnaire
Après une fécondation in vitro (FIV), qu'elle soit réalisée avec ou sans micromanipulation (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), les embryons qui ne sont pas transférés immédiatement peuvent être congelés. Cette congélation permet un transfert ultérieur, offrant ainsi plusieurs avantages :
- Grossesse après échec d'un transfert frais : Si une tentative de transfert d'embryons frais échoue, les embryons congelés peuvent être décongelés et transférés lors d'un cycle ultérieur.
- Désir d'un nouvel enfant : Les couples ayant déjà eu un enfant grâce à la FIV peuvent utiliser leurs embryons congelés pour agrandir leur famille.
- Réalisation de transferts d'embryons sans nouvelle stimulation : La congélation permet de réaliser des transferts d'embryons sans avoir besoin de stimuler et de ponctionner à nouveau des ovocytes.
Évolution des Techniques de Congélation : De la Congélation Lente à la Vitrification
Historiquement, la technique de congélation lente était utilisée. Cependant, elle présentait des taux de grossesse inférieurs au transfert d'embryons frais (16 % par décongélation contre 28 % après ponction ovarienne et transfert d'embryons frais). Cette différence était en partie attribuée à la fragilité de certains embryons face au processus de congélation/décongélation, mais il est maintenant reconnu que la technique de congélation lente n'était pas optimale.
Aujourd'hui, la congélation lente a été largement remplacée par la vitrification. Pratiquée en routine à l'étranger depuis plusieurs années, la vitrification embryonnaire est autorisée en France depuis décembre 2010.
La Vitrification : Une Technique Ultra-Rapide
La vitrification est une technique de congélation/décongélation ultra-rapide, avec des vitesses de refroidissement supérieures à 2 000°C/minute et des vitesses de réchauffement dépassant 10 000°C/minute. Cette rapidité, combinée à l'utilisation de fortes concentrations de cryoprotecteurs, permet d'obtenir un état amorphe vitreux, évitant ainsi la formation de cristaux intracellulaires, qui peuvent endommager les embryons.
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Les avantages de la vitrification sont significatifs :
- Amélioration des taux de survie embryonnaire : Les taux de survie embryonnaire sont considérablement améliorés avec la vitrification (85 % contre 60 % avec la congélation lente).
- Augmentation des taux de grossesse : L'Institut Rhônalpin a démontré la supériorité de la vitrification par rapport à la congélation lente, avec une augmentation significative des taux de grossesse par décongélation d'embryons (16 % avec la congélation lente contre 32 % avec la vitrification). Le nombre d'enfants nés après décongélation d'embryons a presque doublé après l'introduction de cette nouvelle technique (95 vs.
Le Processus de Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le transfert d'embryons congelés (TEC) est une procédure courante en AMP. Il existe deux types de transfert embryonnaire: le transfert d'embryon frais et le transfert d'embryon congelé (TEC). Le transfert d'embryon congelé a lieu après congélation puis décongélation de l'embryon. Alors que le transfert d'embryon frais a lieu directement à la suite de la culture embryonnaire.
Préparation à un TEC
Pour un protocole de transfert embryon congelé (TEC) la procédure consiste à préparer l'endomètre (faire épaissir le tissu de l'utérus qui va accueillir l'embryon et dans lequel va être déposé un embryon) puis à choisir le jour adéquat de transfert du ou des embryons.
La préparation de l'endomètre est cruciale pour le succès de l'implantation embryonnaire. Elle peut être réalisée de différentes manières :
- Cycle substitué (artificiel) : Ce cycle implique l'administration d'œstrogènes (par voie orale, transdermique ou injection) pendant environ deux semaines pour préparer l'endomètre. De la progestérone vaginale (parfois sous-cutanée) est ensuite ajoutée, et le cryotransfert a lieu après l'exposition utérine à la progestérone pendant un nombre de jours correspondant au développement de l'embryon.
- Cycle stimulé
- Cycle Naturel : Ce cycle repose sur les hormones produites par le follicule ovarien en croissance. Il nécessite des cycles menstruels réguliers et un suivi échographique pour détecter l'ovulation. L'ovulation est déclenchée par une injection de HCG, et le cryotransfert a lieu une semaine après. Un traitement de soutien avec de la progestérone vaginale peut être ajouté. Pour le transfert sur un cycle spontané, le gynécologue va monitorer le cycle sans traitement et déterminer avec les prises de sang et les échographies le moment optimal pour replacer l'embryon dans l'utérus.
Pour préparer un transfert embryonnaire, l'endomètre doit être épais d'environ 7 à 8 mm.
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Le Transfert Embryonnaire : Une Procédure Indolore
Qu’il soit frais ou congelé, le transfert embryonnaire est un geste indolore. Il se passe très généralement sous contrôle échographique. Le gynécologue dépose le ou les embryons dans l'utérus à l'aide d'un cathéter. Il y a entre 2 et 5 jours d'attente entre le déclenchement de l'ovulation et le replacement du (ou des) embryons. Le transfert d’embryon congelé doit se faire dans la bonne fenêtre d'implantation (il faut que l'endomètre modifié par la progestérone soit en phase avec l'embryon). Si la progestérone est montée trop tôt le transfert peut être compromis.
Le temps d'un traitement et sa composition sont variables en fonction de la patiente. À titre d'exemple l’implantation embryonnaire se fait 5 jours après l'introduction de progestérone pour un embryon congelé au 5e jour. L’implantation embryonnaire peut être réalisée entre 2 et 5 jours après la ponction en fonction de la décision prise par l'équipe clinico biologique.
Suivi Post-Transfert
Après un transfert embryonnaire, il est important de poursuivre les médicaments prescrits par son médecin. Par ailleurs, on peut mener une vie normale car il n'existe aucune restriction particulière. La prise de sang se fait environ 10 jours après un transfert de blastocyste.
Après un transfert, on peut reprendre une vie sexuelle dans les 24 heures. Il est démontré qu'avoir une activité normale n'a pas d'impact sur les chances de réussite.
La nidation se fait entre 2 et 7 jours après le transfert d'un blastocyste J5. Après une implantation embryonnaire, on peut aller aux toilettes directement et reprendre une vie normale. Il est demontré qu'avoir une activité normale n'a pas d'impact sur les chances de réussite.
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Facteurs Influant sur le Succès du TEC
L’âge du blastocyste vitrifié (J5 ou J6) n’influence pas les taux de grossesses.
Aspects Légaux et Devenir des Embryons Congelés
Les embryons sont la propriété du couple et ils ne pourront être utilisés qu'en présence et accord des deux conjoints. A ce titre, une relance annuelle sera envoyée au couple par courrier.
Les couples qui disposent d’un ou de plusieurs embryons congelés sont consultés chaque année (et par écrit) sur leur souhait. Dès lors qu’un couple désire poursuivre le projet de grossesse, il a la possibilité de décider à tout moment de transférer le ou les embryons congelés. Dans le premier cas, le transfert d’embryons congelés peut être effectué dès le cycle qui suit l’échec du transfert de l’embryon frais. Mais le couple a aussi la possibilité de différer de transfert du ou des embryons et donc de prolonger la conservation de plusieurs mois ou années. Qu’une grossesse ait eu lieu ou non, la loi interdit d’effectuer une nouvelle ponction folliculaire dès lors que les embryons congelés n’ont pas tous fait l’objet d’un transfert utérin.
Pour diverses raisons, il se peut qu’un couple souhaite mettre fin au projet parental. Ce choix peut être causé par l’aboutissement d’une grossesse ou le simple abandon des démarches. Les deux membres du couple doivent être d'accord sur le devenir du ou des embryons. Les choix possibles sont :
- Conserver les embryons
- En faire le don anonyme à d’autres couples
- En faire le don à la recherche (dans le cadre de protocoles agréés par l’agence de la biomédecine)
- Demander leur destruction
Quelle que soit la décision prise par le couple, elle fait l’objet d’une première demande. Celle-ci devra être renouvelée par les conjoints après un délai de réflexion de trois mois. Ce dernier est imposé par la loi, il ne peut être outrepassé.
Cryoconservation et ses Principes
Pour la cryoconservation des embryons nous employons d’azote liquide parce qu’il est nécessaire de les soumettre à des températures très baises comme -196 ºC. Cette température arrête toute activité biologique en maintenant intacte leur physiologie. Pourtant, pendant la congélation, des cristaux de glace peuvent se faire et ils peuvent nuire aux cellules. Pour éviter ce dommage et préserver les échantillons indéfiniment nous employons des cryoprotecteurs, des substances qui remplissent la fonction d’un antigel. Ces embryons sont identifiés par un code et ils sont congelés et stockés dans une citerne d’azote en registrant leur emplacement et facilitant leur localisation.
Les embryons sont disposés seul ou à 2 dans des paillettes dites de « haute-sécurité ». Cela signifie qu’elles protègent les embryons du contact de l’azote et qu’elles sont optimisées pour garantir la traçabilité de l’identité du couple. Le stockage s’effectue ensuite dans l'azote liquide à -196°C. Ces embryons devront être utilisés avant toute nouvelle ponction d’ovocytes.
Vitrification embryonnaire : Une méthode de congélation ultrarapide
La vitrification embryonnaire est une technique de congélation ultrarapide qui se base sur l’emploi des grandes concentrations de cryoprotecteur et des vitesses de refroidissement excessivement élevées qui évitent la formation de cristaux. La vitrification consiste en une descente en température de 20°C à - 196°C, ultra rapide, à une vitesse de - 2 500°C/minute (système fermé, absence de contact direct de l’échantillon avec l’azote liquide).
Embryons frais vs Embryons congelés
Grâce au progrès des techniques de congélation, les différences entre les embryons frais et congelés son très peu nombreuses, bien que les résultats obtenus par le transfert d’embryons congelés soient légèrement inférieurs aux résultats avec des embryons frais.
Préparation endométriale : Cycle artificiel vs Cycle naturel
Le traitement avec des embryons congelés est simple, confortable et économique. Il ne précise pas besoin d’injections tous les jours ni des contrôles échographiques multiples. Les deux méthodes de préparation endométriale les plus utilisées sont le cycle artificiel (avec un traitement hormonal) et le cycle naturel.
Le cycle artificiel démarre avec la menstruation et se base sur l’administration d’œstrogènes par voie orale ou transdermique (sous forme de patchs ou de gel) pendant une période d’environ deux semaines avant le transfert. Le médecin peut parfois également conseiller l’administration d’une injection unique avant le début du traitement. En cas de réponse appropriée au traitement, des ovules de progestérone vaginale (parfois sous-cutanée également) seront ajoutés et le cryotransfert pourra avoir lieu après l’exposition utérine à la progestérone pendant le nombre de jours équivalant à ceux du développement de l’embryon qui sera utilisé. Une analyse sera effectuée le jour du cryotransfert ou les jours antérieurs pour vérifier les niveaux de progestérone en sang.
La préparation de l’endomètre dans le cycle naturel est possible grâce aux hormones (œstrogènes et progestérone) produites par le follicule ovarien en croissance. Par conséquent, la réalisation de ce traitement requiert fondamentalement d’avoir des cycles menstruels réguliers. Il sera nécessaire de contrôler le cycle ovarien par une ou plusieurs échographies jusqu’à la détection du follicule qui va ovuler. L’ovulation est provoquée grâce à une injection unique de HCG. Le cryotransfert a lieu une semaine après l’ovulation. Un traitement de soutien sera appliqué quelques jours avant le cryotransfert, en ajoutant des ovules de progestérone vaginale à faibles doses, qui seront maintenues au cours du premier trimestre. Ce traitement a l’avantage de comporter très peu de médicaments.
Technique de transfert embryonnaire et recommandations
La technique du transfert embryonnaire est identique à celle utilisée pour les embryons frais et ne nécessite aucune préparation différente et ne produit aucune gêne supplémentaire. Les recommandations postérieures sont également identiques.
Conclusion
La conservation des blastocystes congelés, en particulier grâce à la technique de vitrification, représente une avancée significative dans le domaine de l'AMP. Elle offre aux couples une plus grande flexibilité et de meilleures chances de succès dans leur parcours de procréation médicalement assistée.
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