L'embolie pulmonaire (EP) et la thrombose veineuse profonde (TVP) constituent des complications graves mais relativement rares après une césarienne. Cet article explore les risques associés à l'embolie suite à une césarienne, les méthodes de diagnostic et les stratégies de prévention. La césarienne, bien que salvatrice dans de nombreuses situations, est associée à un risque accru de maladie thromboembolique veineuse (MTEV).
Incidence et Facteurs de Risque
La grossesse elle-même représente un facteur de risque significatif de MTEV, multipliant ce risque par cinq par rapport à la population générale. La césarienne, particulièrement lorsqu'elle est réalisée en urgence, augmente ce risque de 2 à 5 fois. En France, on recense 5 à 10 décès maternels par an liés à une embolie pulmonaire (6 à 12/1 000 000 naissances), et dans un tiers des cas, les soins ne sont pas optimaux.
Plusieurs facteurs de risque, antérieurs à la grossesse ou liés à celle-ci, peuvent augmenter le risque de MTEV.
Facteurs Individuels Antérieurs à la Grossesse
- Antécédents personnels de MTEV: Augmentent le risque de récidive, avec une incidence d'événements cliniques estimée entre 0 et 20 %.
- Antécédents familiaux de MTEV: Augmenteraient le risque dans une proportion similaire.
- Thrombophilie constitutionnelle ou acquise: Des anomalies biologiques telles que le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) ou un déficit en antithrombine peuvent augmenter le risque. Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux. La mutation homozygote MTHFR n’est pas associée à un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, notamment en cas de supplémentation en acide folique.
Facteurs Liés à la Grossesse
- Âge maternel avancé: Un âge supérieur à 35 ans est associé à un risque accru.
- Obésité: Le surpoids augmente le risque de complications thromboemboliques.
- Grossesses multiples: Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque.
- Pré-éclampsie: Cette complication de la grossesse est associée à un risque plus élevé.
- Césarienne en urgence: Augmente le risque par rapport à une césarienne programmée.
- Immobilisation stricte: Une immobilisation prolongée, bien que rare, peut favoriser la stase veineuse.
Diagnostic de la Thrombose Veineuse
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP) repose sur un ensemble d'éléments cliniques et paracliniques.
Suspicion Clinique
Une TVP sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs.
Lire aussi: Causes et facteurs de risque de l'embolie pulmonaire chez la femme enceinte
Examens Paracliniques
- Échographie-Doppler: L'examen paraclinique de première intention pour la TVP est l'échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique.
- Scintigraphie ventilation-perfusion: La scintigraphie ventilation-perfusion est possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’allaitement car le marqueur se bloque dans la circulation pulmonaire ; 2% seulement passent dans la circulation générale et ne sont pas excrétés dans le lait.
- Scanner abdominal ou IRM: Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure.
L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte. L’effet des marqueurs iodés est plus discuté : il a été démontré un passage transplacentaire avec diffusion à l’ensemble des tissus fœtaux dont la thyroïde et donc un risque d’hypothyroïdie transitoire et d’augmentation de la TSH. Mais ces incidents concernent surtout les angiographies où la charge iodée est importante.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique.
Prévention de la MTEV Post-Césarienne
La prévention de la MTEV après une césarienne est essentielle, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque. La stratégie prophylactique est adaptée en fonction des catégories de risque.
Moyens Mécaniques
- Bas de contention: Ils peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé.
Traitement Anticoagulant
- Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM): L'HBPM est le traitement anticoagulant de choix pour la prévention et le traitement de la MTEV pendant la grossesse. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines. La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa. Les HBPM qui ont été étudiées (daltéparine et énoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie néonatale.
Autres Considérations
- Mobilisation précoce: Encourager la patiente à se lever et à marcher dès que possible après la césarienne.
- Hydratation: Assurer une hydratation adéquate pour maintenir un bon volume sanguin.
- Surveillance clinique: Surveiller attentivement les signes et symptômes de TVP ou d'EP.
- Évaluation du risque: Évaluer individuellement le risque thromboembolique de chaque patiente pour adapter la stratégie de prévention.
Quand et combien de temps ces stratégies prophylactiques doivent-elles être prescrites?
Les indications et les durées de traitement sont décrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque. Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve.
Pendant la grossesse: Pas de traitement anticoagulant pendant la grossesse.
Lire aussi: causes, symptômes et traitement de l'embolie post-accouchement
Post-partum et après césarienne:
Risque faible:
- Pas de traitement anticoagulant systématique en post-partum.
- BAT
Risque modéré:
- Traitement préventif par HBPM à dose forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines.
Traitement de l'Embolie Pulmonaire
Le traitement de l'embolie pulmonaire post-césarienne vise à dissoudre le caillot et à prévenir la formation de nouveaux caillots.
- Anticoagulants: Les HBPM sont généralement utilisées en première intention.
- Thrombolyse: Dans les cas graves d'EP avec instabilité hémodynamique, la thrombolyse peut être envisagée. Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités. SFAR.
- Filtre cave: Dans certaines situations, un filtre cave temporaire peut être inséré pour prévenir la migration de caillots vers les poumons. Ils ont été proposés en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum.
Impact Psychologique et Prise en Charge Globale
L'expérience d'une césarienne, en particulier si elle est réalisée en urgence ou associée à des complications, peut avoir un impact psychologique important sur la mère. La prise en charge psychologique est essentielle pour aider les femmes à faire face à leurs émotions et à s'adapter à leur nouvelle situation.
Lire aussi: Diagnostic et gestion de l'embolie amniotique
Dans le cas d'une patiente ré-hospitalisée, 24h après sa sortie de la maternité pour dyspnée à J14 de l’accouchement, l’évaluation de l’état de santé d’une femme peut être difficile lorsque le pronostic de l’enfant est engagé. L’ensemble des acteurs de la prise en soin se focalise sur l’accompagnement de la mère et du couple. Ceci étant, la prise en soin doit rester globale dans le but de dépister les complications éventuelles.
tags: #embolie #suite #à #césarienne #risques #et