La césarienne est une intervention chirurgicale courante permettant la naissance d’un bébé lorsque l’accouchement par les voies naturelles n’est pas possible. En France, environ 20% des naissances se font par césarienne, soit 1 accouchement sur 5. Bien que la technique soit aujourd’hui bien maîtrisée, elle comporte plus de risques pour la santé de la mère par rapport à un accouchement par les voies naturelles.
Déroulement d'une césarienne
Le déroulement peut varier selon que la césarienne soit réalisée en urgence ou programmée. Dans les deux cas, la femme enceinte est installée dans une salle d’opération. Certaines maternités acceptent, lorsque les conditions s'y prêtent, que le co-parent soit présent à ses côtés.
Voici les étapes générales d'une césarienne :
- Préparation :
- Information complète des futurs parents sur le déroulement de l’intervention, les éventuels risques, ainsi que les soins à prévoir après.
- Examens préliminaires : analyses de sang, monitoring (CTG), échographie.
- Anesthésie : le plus souvent loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), permettant à la mère de rester consciente au moment de la naissance. En cas d’urgence, une anesthésie générale peut être nécessaire. Toutes les femmes enceintes ont une consultation obligatoire avec l’anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l’accouchement n’est pas prévu avec péridurale ou par césarienne.
- Préparation de la peau : le bas du ventre est rasé et désinfecté.
- Pose d’une perfusion au niveau de la main ou du bras, d’un tensiomètre (pour surveiller la tension artérielle) et d’électrodes (pour surveiller le cœur).
- Pose d’une sonde urinaire afin de vider la vessie en continu.
- Intervention :
- L’obstétricien pratique une incision, le plus souvent horizontale, juste au-dessus du pubis (incision de Pfannenstiel). Dans de très rares cas, une incision verticale peut être nécessaire. La largeur classique conseillée est de 12 à 14 cm. L’incision est réalisée à 2-3 cm au dessus du pubis.
- Les différentes couches de la paroi abdominale, puis de l’utérus, sont ouvertes avec soin.
- Une pression exercée sur le haut du ventre permet la sortie de l’enfant.
- L’obstétricien coupe le cordon ombilical et le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère. Si tout va bien, on vous le montre tout de suite, et il est souvent posé directement sur votre poitrine pour un premier contact en peau à peau.
- Le placenta est retiré (délivrance).
- Les différentes épaisseurs sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes). Le chirurgien peut décider d’extérioriser l’utérus pour le suturer plus facilement ou bien le laisser dans la cavité abdominale. En règle générale, le péritoine viscéral qui recouvre l’utérus et la vessie n'est pas refermé. L’aponévrose est refermée. La peau de votre ventre est, quant à elle, suturée selon les praticiens, au fil résorbable ou non, ou avec des agrafes.
- Soins post-opératoires :
- Surveillance en salle de réveil ou en salle d’accouchement pendant au moins 2 heures. Durant ces 2 heures, il sera parfois possible, selon la structure et l’équipe médicale, de faire du « peau à peau » avec votre bébé et de réaliser une première mise au sein.
- Traitement pour soulager la douleur. Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées.
- Premier lever proposé le jour même ou le lendemain. Le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux.
- Soins au bébé.
- Un retour à domicile vous sera proposé 4 à 7 jours après la césarienne.
À titre indicatif, la phase allant de l’anesthésie jusqu’au début de l’intervention dure environ 20 minutes. L’extraction du bébé prend elle aussi environ 20 minutes, puis le chirurgien a besoin d’au moins 15 minutes supplémentaires pour recoudre l’utérus et la paroi abdominale.
Techniques opératoires
Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Autrefois, on réalisait une incision médiane sous ombilicale verticale sur la peau et sur l’utérus. Celle-ci provoquait beaucoup de saignements et la cicatrice utérine, était plus fragile, lors de la grossesse suivante. Aujourd’hui, la peau et l’utérus sont en général incisés de façon transversale. C’est l’incision dite de Pfannenstiel. Cette technique assure plus de solidité.
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Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale, rarement pratiquée, du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. En cas d'obésité, l'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous.
Lors d'une césarienne en urgence absolue, l'incision de l'utérus est verticale, car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes.
Suites de couches après une césarienne
Les suites d’une césarienne nécessitent une hospitalisation de cinq à sept jours. Cette période post-opératoire est marquée par une grande fatigue et une difficulté à bouger, du fait de la douleur des cicatrices. Une perfusion intraveineuse est maintenue pour pouvoir administrer un traitement contre la douleur, voire des antibiotiques. Dans certains cas, la péridurale est laissée en place un jour ou deux pour maintenir une anesthésie légère du bassin.
Pendant quatre à cinq jours, des pertes de sang, de caillots et de muqueuse utérine (les « lochies ») sont déclenchées par des contractions de l’utérus (les « tranchées ») qui sont plus douloureuses après césarienne qu’après un accouchement par les voies naturelles. Des massages utérins (à travers la paroi du ventre) peuvent être pratiqués pour faciliter l’élimination des lochies.
Retour à la maison
Généralement, les mamans qui ont accouché sous césarienne quittent la maternité après quatre à sept jours. Demandez à votre famille et à vos amis de vous aider au moins pendant les deux premières semaines suivant votre accouchement.
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Conseils pratiques :
- Préparez et congelez quelques repas avant d'aller à l'hôpital. Les soupes sont un excellent choix car elles contiennent généralement une bonne quantité de légumes.
- Faites des provisions dans votre réfrigérateur et vos placards avant votre retour de l'hôpital. Demandez à votre famille ou à vos amis de vous aider, ou passez une commande de courses en ligne pour votre retour à la maison. Cependant, vous aurez besoin de quelqu'un pour tout ranger.
- Placez vos affaires de tous les jours et celles de votre bébé (nourriture, vêtements, articles de toilette, vaisselle) à portée de main pour ne pas avoir à vous étirer ou à vous baisser.
- Mangez beaucoup de fruits et de légumes, et buvez beaucoup d'eau pour réduire la constipation.
- Envisagez un coussin en forme de V ou un coussin d'allaitement pour rendre l'alimentation de votre bébé plus confortable.
Soins de la cicatrice
Vous devrez délicatement nettoyer la cicatrice de votre césarienne mais votre sage-femme vous conseillera à ce sujet. Demandez à votre médecin s'il est préférable de couvrir la cicatrice de la césarienne ou de la laisser à l'air libre.
Si votre cicatrice est douloureuse, parlez-en à votre sage-femme ou à votre médecin. Ils vérifieront la cicatrice et pourront recommander un antalgique si nécessaire. Masser régulièrement votre cicatrice, selon les indications que vous aura fournies la sage-femme ou le médecin. Ces massages permettent à la peau de la cicatrice de rester souple.
Vous pourrez observer un changement de sensibilité autour de la cicatrice. Une perte ou un changement de sensibilité autour de la cicatrice peut perdurer quelques mois. Toutefois, il est possible de masser la cicatrice pour la rendre plus souple. N’hésitez pas à en parler à votre sage-femme ou gynécologue.
Ce qui est interdit après une césarienne
Pour bien vous remettre d’une césarienne, il faudra vous adapter pendant quelques temps, en évitant ou réduisant certaines activités.
- Trop se fatiguer: Essayez d'éviter les activités trop fatigantes avant votre examen post-natal qui aura lieu six semaines après la césarienne. Vous pouvez tout de même rester active, car cela permet d'éviter la constipation et d'accélérer le temps de récupération de la césarienne.
- Porter des poids trop lourds: Évitez de porter quelque chose de plus lourd que votre bébé. Si vous avez d'autres enfant, vous pouvez essayer certaines activités manuelles qui n'impliqueront pas de les porter.
- Porter des vêtements serrés: Privilégiez des vêtements amples et confortables qui n'irriteront pas la cicatrice et des sous-vêtements la recouvrant entièrement.
- Conduire une voiture: Il est déconseillé de conduire pendant six semaines, afin d'éviter les mouvements brusques et les douleurs pouvant être occasionnés par la ceinture de sécurité. Alors si vous avez besoin de vous déplacer, demandez à vos amis et à votre famille de vous emmener.
- Dormir sur le ventre: La nuit, certaines positions vous paraîtront inconfortables ou vous feront plus mal que d’autres : évitez de dormir sur le ventre avant que vous ne soyez totalement remise, car la cicatrice vous fera mal. Vous pouvez essayer de dormir sur le dos pendant les premières semaines après l’accouchement sous césarienne. Petit à petit, vous pourrez essayer de dormir sur le côté puis sur le ventre.
Rééducation du périnée
Que votre accouchement soit par voie basse ou césarienne, une rééducation périnéale sera nécessaire, dans la mesure où votre périnée aura été sollicité tout au long de votre grossesse. Ce que vous pouvez faire dès cette première phase, ce sont de légers exercices du plancher pelvien. Ils favorisent aussi la récupération, sans exercer de pression sur la cicatrice abdominale. Le mieux est d’en discuter avec votre sage-femme.
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Allaitement après une césarienne
De nombreuses mamans craignent de ne pas pouvoir allaiter leur nourrisson après une césarienne. Rassurez-vous : il est tout à fait possible d’allaiter bébé après une césarienne. La montée de lait peut être retardée mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser. Pour les femmes qui souhaitent allaiter, l’allaitement doit débuter le plus tôt possible après la césarienne, en particulier si la naissance n’a été accompagnée d’aucune contraction de l’utérus. En l’absence de contractions lors de la naissance (par exemple lors de césarienne programmée), c’est la tétée du bébé qui va déclencher la production de lait. Il arrive fréquemment que les césariennes programmées le soient vers la 38e ou la 39e semaine d’aménorrhée, à un âge où le réflexe de succion du bébé n’est pas encore complètement développé.
Reprise des rapports sexuels et contraception
Après un accouchement (que ce soit par voie basse ou par césarienne), le délai avant la reprise des rapports sexuels est une question très personnelle. Si vous ressentez rapidement l’envie de reprendre une activité sexuelle après une césarienne, il est essentiel de prévoir une contraception adaptée. Idéalement, il est recommandé d’attendre 12 mois avant une nouvelle grossesse : le temps que la cicatrice soit complètement guérie.
Risques et complications possibles
Si la technique est aujourd’hui bien maitrisée, la césarienne comporte plus de risques pour la santé de la mère par rapport à un accouchement par les voies naturelles.
- Hémorragie : C’est la complication la plus redoutée lors d’un accouchement. C’est pourquoi les pertes de sang sont surveillées et quantifiées pendant et après l’intervention. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie provenant de l’utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Exceptionnellement : hémorragie grave au moment du décollement du placenta : vous pourrez bénéficier de traitements chirurgicaux ou d’une transfusion sanguine.
- Infections : Parmi les rares complications des césariennes, les infections sont les plus fréquentes, en particulier chez les femmes qui souffrent de diabète ou de surpoids. Ces infections peuvent affecter les cicatrices (de l’utérus, des muscles abdominaux ou de la peau), mais on observe également des infections urinaires, suite à la pose de la sonde, ou de la cicatrice qui pourrait entraîner un abcès de celle-ci.
- Thrombose veineuse (phlébite) et embolie pulmonaire : Comme après toute intervention chirurgicale, un faible risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire peut exister dans les jours suivants. Pour les prévenir, un traitement anticoagulant injectable est habituellement administré pendant l’hospitalisation, voire pendant les jours qui suivent le retour à domicile. De plus, des troubles de la coagulation sanguine de type phlébite ou embolie (formation d’un caillot dans une veine ou un organe) peuvent survenir.
- Complications lors de grossesses ultérieures : Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
- Autres complications possibles :
- Une détresse respiratoire légère (et souvent passagère).
- Une température corporelle basse, les salles d’opération étant fraîches.
- Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
- Des nausées et/ou vomissements, qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération.
- Des douleurs au niveau de la cicatrice.
- Des contractions utérines.
- Des démangeaisons de la peau liées à certains médicaments utilisés pour prévenir la douleur, voire des hémorragies tardives au niveau de l’utérus qui sont des urgences médicales.
Césarienne : Un accouchement à part entière
L’accouchement par césarienne est une naissance à part entière, ce n’est ni un échec ni une solution par défaut. Certaines femmes peuvent avoir un mauvais vécu de leur césarienne, notamment si elle n’était pas programmée. De retour à la maison, le soutien de votre partenaire et de votre entourage (famille, amis…etc.) est primordial.
Il n’existe pas de nombre précis maximum de césarienne, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup. Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale.
Aujourd’hui, la césarienne programmée séduit de plus en plus de personnes, même sans raison médicale. Demander une césarienne ne constitue pas en soi une indication : le médecin est en droit de la refuser, s’il n’y a pas de raisons médicales associées. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?).
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