L'arrivée d'un enfant est une période de joie, mais elle soulève également de nombreuses questions concernant la contraception. Alors que l'allaitement est encouragé, la contraception post-partum nécessite une attention particulière. Ce guide exhaustif aborde les différentes options contraceptives disponibles après l'accouchement, en tenant compte de l'allaitement et du retour de couches, afin d'aider les femmes à prendre des décisions éclairées.
Introduction
La contraception après l'accouchement est un sujet crucial, souvent abordé dès la fin de la grossesse avec un professionnel de santé. Il est essentiel de comprendre les options disponibles, leur compatibilité avec l'allaitement et le moment opportun pour les initier, afin d'éviter une grossesse non désirée.
Le Retour de Couches et la Nécessité d'une Contraception Précoce
Le « retour de couches » désigne la réapparition des règles après l'accouchement, survenant généralement six à huit semaines après la naissance. Cependant, l'ovulation, qui permet une nouvelle grossesse, peut se produire dès le 21e jour après l'accouchement, rendant ainsi une contraception fiable nécessaire avant même le retour de couches, et ce, dès la reprise des rapports sexuels.
L'Allaitement Maternel : Une Contraception Naturelle ?
L'allaitement exclusif peut être considéré comme une méthode contraceptive naturelle à condition de respecter des critères stricts :
- Allaitement exclusif : Le nourrisson ne doit consommer que du lait maternel, sans aucun autre aliment ou boisson, y compris l'eau.
- Allaitement à la demande : Les tétées doivent se faire au sein, jour et nuit, sans intervalle de plus de 4 heures le jour et de plus de 6 heures la nuit.
- Âge du nourrisson : Le bébé doit avoir moins de 6 mois.
- Absence de retour de couches : Les règles ne doivent pas avoir repris.
Si ces conditions ne sont pas strictement respectées, il est impératif d'envisager une autre méthode contraceptive.
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Les Différentes Méthodes Contraceptives Post-Partum
Un professionnel de santé peut vous aider à choisir la méthode contraceptive la plus adaptée à votre situation après l'accouchement. Voici un aperçu des options disponibles :
Méthodes Non Hormonales
- Préservatifs (internes et externes) : Ils constituent une barrière physique efficace contre la grossesse et les infections sexuellement transmissibles (IST).
- Dispositif Intra-Utérin (DIU) au cuivre : Il peut être posé quatre semaines après un accouchement (sauf en cas de césarienne, où le délai est plus long). Il est efficace pendant 4 à 10 ans.
Méthodes Hormonales Compatibles avec l'Allaitement
- Pilule Microprogestative : Elle peut être initiée trois semaines après l'accouchement, après consultation médicale.
- Implant : Il peut être posé dès trois semaines après l'accouchement, après avis médical. Son avantage est sa longue durée d'action (3 ans) et son efficacité, quel que soit le moment du sevrage.
- DIU Hormonal (au lévonorgestrel) : Il peut être posé quatre semaines après l'accouchement (sauf en cas de césarienne, où le délai est plus long). Il est efficace pendant 5 ans et peut être privilégié en cas de règles abondantes.
Méthodes Hormonales Déconseillées Pendant l'Allaitement
- Pilule Oestroprogestative : Elle est généralement déconseillée pendant l'allaitement car elle peut augmenter le risque de thrombose et potentiellement affecter la production de lait.
Contraception d'Urgence
En cas de rapport sexuel non protégé, la contraception d'urgence est possible pendant l'allaitement :
- DIU au cuivre : Il peut être posé jusqu'à 5 jours après le rapport à risque.
- Pilule Norlevo® (lévonorgestrel) : Il est conseillé d'allaiter avant de prendre le comprimé, puis d'éviter d'allaiter pendant au moins 8 heures après la prise.
- Pilule Ellaone® (ulipristal) : L'allaitement n'est pas recommandé pendant une semaine après la prise.
Contraception Hormonale et Allaitement : Ce Qu'il Faut Savoir
La contraception hormonale pendant l'allaitement est un sujet délicat. La pilule œstroprogestative est généralement déconseillée en raison du risque de thrombose et de l'incertitude quant à son impact sur la production de lait. Les progestatifs, quant à eux, sont généralement considérés comme compatibles avec l'allaitement, mais leur introduction précoce (avant la 6e semaine post-partum) est débattue en raison de possibles interférences avec la lactation.
Les Progestatifs : Une Option Courante
Les progestatifs sont utilisables chez la femme en post-partum ne présentant pas de contre-indications (notamment accidents thromboemboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, cancer du sein ou de l’utérus, pathologie hépatique sévère actuelle ou ancienne…).
La chute du taux de progestérone étant un élément nécessaire à l’initiation de la lactogénèse, il ne faut pas utiliser les microprogestatifs avant le 3e jour du post-partum pour respecter la « montée laiteuse ». Si l’habitude française est de prescrire les microprogestatifs très tôt, entre la sortie de maternité et le 21e jour du post-partum, cette pratique ne peut pas être recommandée. Il n’existe aucune étude documentée sur leurs effets éventuels dans les premières semaines de l’allaitement, et de multiples cas cliniques décrivent des interférences fâcheuses dès l’introduction des microprogestatifs (nourrisson irritable, réduction de la production lactée). Dans toutes les études publiées, la contraception microprogestative débute 6 semaines après l’accouchement ; les microprogestatifs ne modifient pas, alors, les caractéristiques de l’allaitement : qualité et quantité du lait, durée de l’allaitement, croissance de l’enfant.
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Plusieurs voies d’administration sont disponibles :
- Pilule microprogestative : pilule au lévonorgestrel ou au désogestrel ;
- Implant à l’étonogestrel : méthode de longue durée d’action : est laissé en place et efficace pendant 3 ans (diminution possible de l’efficacité en cas de surpoids/d’obésité). Prendre en compte le risque de troubles menstruels (aménorrhée, spotting) pouvant être à l’origine d’un retrait prématuré du dispositif, ainsi que le risque rare de migration de l’implant à l’étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et dans la paroi thoracique.
- Les injections d’acétate de médroxyprogestérone (tous les 3 mois) : leur indication est limitée au cas où il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives. Compte tenu des risques potentiels (notamment thrombose veineuse, diminution de la densité minérale osseuse, prise de poids), leur utilisation doit être limitée dans le temps.
Les Oestroprogestatifs : Une Utilisation Déconseillée
La prescription de pilules estroprogestatives est plus discutée. C’est pourquoi, la Haute Autorité de Santé ne recommande pas, pour le moment, la prise de pilules oestroprogestatives.
Dispositifs Intra-Utérins (DIU) : Cuivre et Lévonorgestrel (LNG)
Les DIU sont utilisables chez la femme en post-partum allaitante : à partir de 4 semaines après l’accouchement; après avoir évalué et écarté un risque infectieux (rechercher une infection à Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae avant la pose notamment en cas d’IST, infection génitale haute en cours ou récente, âge < 25 ans, partenaires multiples).
Les contre-indications du DIU au LNG sont les mêmes que celles des progestatifs. La pose d’un DIU au cuivre dans les 48 heures après un accouchement est possible mais n’est pas d’usage courant en France.
Méthodes Naturelles de Contraception
Il existe 4 méthodes de « prise de conscience de la fertilité »: la méthode Billings qui suit l’ovulation, la méthode de Creighton, la méthode sympto-thermique, et la méthode Marquette. Ces méthodes sont fondées sur l’observation de combinaisons variables de facteurs tels que la glaire cervicale, la température, etc. Ces méthodes proposent une abstinence périodique pendant les périodes fertiles ou le recours à une méthode barrière et ont des protocoles spécifiques pour le post-partum. Elles peuvent convenir à des femmes connaissant bien leur cycle, ayant des règles régulières, maîtrisant bien l’utilisation de la méthode. Les glaires et la température peuvent changer en fonction de certains facteurs (virus, désir sexuel, infection vaginale…) et il est important de bien se renseigner sur les spécificités liées à l’observation en post-partum.
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Ces méthodes requièrent information et même formation de la femme et/ou couple afin de pratiquer cette contraception. L’efficacité de ces méthodes est moins bonne que celle des méthodes hormonales, mécaniques ou barrières.
Méthodes Barrières : Une Option Sûre
Préservatifs masculins et féminins, diaphragme et cape cervicale, spermicides :
Ces méthodes ont une efficacité contraceptive moindre que celle de la contraception hormonale ou du DIU. Elles nécessitent que les deux partenaires soient motivés, aient bien compris leur utilisation après un apprentissage spécifique ; elles doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quelle que soit la date du cycle.
Pour ce qui est du diaphragme, cape cervicale et spermicides, ils sont inutilisables avant 42 jours (6 semaines) après l’accouchement. L’efficacité contraceptive du diaphragme/de la cape est améliorée par l’association à un spermicide. La détermination de la taille du diaphragme/de la cape, au préalable, par le praticien (médecin ou sage-femme) et l’apprentissage se font en consultation. En cas d’utilisation d’un diaphragme avant la grossesse, la taille de celui-ci doit être réévaluée après un accouchement. Les spermicides s’achètent en pharmacie sans prescription.
Toutes les méthodes barrières sont compatibles avec l’allaitement.
Stérilisation : Une Décision Permanente
La stérilisation volontaire est possible en France dès l’âge de 18 ans. Plusieurs méthodes sont disponibles :
- ligature des trompes : salpingectomie totale ou partielle
- électrocoagulation
- pose d’anneaux ou de clips
Un délai légal de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale et la réalisation de la stérilisation. Certains proposent également de s’assurer de la bonne santé du nouveau-né avant de procéder à l’intervention. Il ne semble pas qu’elle modifie l’allaitement car les hormones de l’allaitement sont sécrétées par l’hypophyse et non les ovaires. Elle peut être réalisée soit dans les 7 jours après l’accouchement, soit à partir de 42 jours (6e semaine) après l’accouchement ou la césarienne (délai d’involution utérine).
La Contraception Masculine : Une Option à Considérer
Et si la contraception de votre partenaire, notamment, en cas d’allaitement était finalement une solution à envisager plus souvent ? Plusieurs possibilités s’offrent aux hommes et l’anneau contraceptif est une des dernières solutions à disposition. L’anneau va maintenir les testicules en position haute, au chaud, de manière à affaiblir la production de spermatozoïdes jusqu’à ce que l’homme ne soit plus fertile.
La Pilule du Lendemain : Une Solution d'Urgence
Parce que l'on a oublié sa pilule, ou parce qu'aucun moyen de contraception n'était en place alors que l'on a eu des rapports sexuels… la crainte d'une grossesse non-désirée peut surgir. La pilule du lendemain représente un moyen important de prévention des grossesses non-désirées.
Il est important de prendre la pilule du lendemain le plus rapidement possible après le rapport sexuel non-protégé, dès les premières heures si possible. Dans l'idéal, il faut prendre la pilule du lendemain dans les douze heures qui suivent le rapport sexuel non-protégé.
La pilule du lendemain peut perturber le cycle menstruel et notamment modifier la date de survenue des règles. Dans tous les cas, il est recommandé d'effectuer un test de grossesse, si les règles n'apparaissent pas cinq jours après la date présumée des règles.
Retour de Couches et Reprise de l'Activité Sexuelle
Le retour de couche correspond au retour des règles après l'accouchement. Ces dernières peuvent être irrégulières et plus abondantes le temps que le cycle naturel se rétablisse. Même avant la survenue des premières règles il est possible de tomber enceinte. Si le projet d’un deuxième enfant n’est pas d’actualité, il est important de prévoir une contraception adaptée. Certaines sont notamment compatibles avec l’allaitement.
Les rapports reprennent souvent au bout de six à huit semaines. Mais en pratique la reprise des rapports seront surtout quand la femme se sentira prête physiquement et émotionnellement. La première semaine étant rythmée par l’arrivée du nouveau-né. Cette période s’explique aussi par un temps de cicatrisation nécessaire en cas de déchirure du périnée, épisiotomie ou césarienne. Et par un temps de rééducation du périnée. Ce travail va permettre à la femme de se réapproprier son corps qui n’est plus le même et de mieux le connaître.
Ménorragie
Ménorragie ou hyperpolyménorrhée : Menstruations abondantes et prolongées. Il s'agit du trouble menstruel le plus fréquemment rapporté par les femmes. La quantité de sang normalement perdu durant les menstruations est en moyenne de 2 oz (4 c. à table) et la durée habituelle de celles-ci varie entre 3 et 7 jours. Une femme atteinte de ménorragie peut en perdre jusqu'à 3 oz (6 c. à table) ou davantage, et parfois sur une durée de plus de 7 jours. La ménorragie est parfois accompagnée de douleurs abdominales qui altèrent la qualité de vie des femmes qui en souffrent. L'indication principale est le souhait de la femme à condition qu'il n'y ait pas de CI.
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