La péridurale est une technique d'analgésie largement répandue, particulièrement pendant l'accouchement. Bien que généralement sûre, il est crucial de comprendre ses effets et les complications potentielles, surtout dans le contexte post-opératoire. Cet article explore en détail les aspects de la péridurale, ses bénéfices, son déroulement, et les complications possibles, afin d'informer au mieux les patientes et leurs familles.
Introduction à la Péridurale
La péridurale est aujourd'hui la plus répandue des techniques de réduction de la douleur pendant l'accouchement. L’analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait au moyen d’un tube de très petit diamètre, un cathéter, implanté entre deux vertèbres. Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratique une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.
La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. Aujourd’hui, entre 70 et 80 % des accouchements qui se déroulent en France bénéficient de la péridurale. La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter.
Déroulement de la Pose de la Péridurale
Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale.
La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement. Le cathéter est retiré après l’accouchement et le produit cesse de faire effet au bout d’une heure, ce qui permet de marcher jusqu’à la chambre. L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
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Consultation Préalable et Procédure
L’anesthésie péridurale ne s’effectue pas sans précaution. Un anesthésiste vient au préalable vous ausculter afin de déterminer si, lors de l’accouchement, vous ne présentez aucune contre-indication. À priori donc, on ne ressent pas de douleur lors de la pose de la péridurale. Tout au plus peut-on sentir l’aiguille et avoir quelques fourmillements dans les jambes. Toutefois, la patiente doit avoir le dos bien arrondi et rester immobile durant la pose du cathéter dans l'espace intervertébral. Ce qui peut s'avérer difficile au fur et à mesure que les contractions s'intensifient et se rapprochent. Après la pose, la péridurale agit en l'espace de quinze minutes. Bien dosée, la péridurale ne diminue que la douleur des contractions.
À la fin de la grossesse, une consultation avec un médecin anesthésiste-réanimateur est réalisée, même si vous ne souhaitez pas avoir recours à une péridurale. Durant ce rendez-vous, le professionnel de santé réalise un interrogatoire complet et un examen médical. Assez rares, il existe tout de même des contre-indications à la mise en place de l’analgésie péridurale. Enfin, si c’est le côté financier de cet acte médical qui vous inquiète, sachez qu’en France, la caisse d’assurance maladie prend en charge l’anesthésie péridurale à 100 %, sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Attention tout de même aux mauvaises surprises : pour être remboursé à 100 %, il faut que l’anesthésiste qui effectue cet acte soit conventionné en secteur 1.
L’anesthésie péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale consistant à bloquer les nerfs rachidiens (nerfs sortant de la moelle épinière, responsables de la sensibilité et de la motricité). Le geste consiste à mettre en place un fin tuyau (cathéter) dans l’espace péridural afin d’y injecter, par l’intermédiaire d’une pompe, des anesthésiques locaux qui vont bloquer temporairement les nerfs rachidiens et du coup supprimer la douleur. Pour ce faire, vous serez installée en position assise au bord du lit et il vous sera demandé de faire un dos « rond vers l’arrière ».
Vous êtes la plus à même d’estimer votre douleur et de définir ce qui est supportable pour vous et ce qui ne l’est pas. Vous gérerez donc vous-même le nombre et la fréquence des injections d’anesthésiques locaux que vous recevrez dans la péridurale. En appuyant sur un bouton si la douleur est trop importante, vous déclencherez une injection d’anesthésiques locaux. Le but est de vous administrer la « juste » dose, c’est-à-dire ce qui est nécessaire et suffisant pour vous soulager, cette dose variant forcément d’une patiente à une autre. Cette analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations (toucher, contractions, descente du fœtus). Sachez cependant que de par son mécanisme d’action, la péridurale affecte tout de même partiellement la motricité des jambes. Il n’y a pas de dilatation minimale du col utérin requise pour poser une péridurale. Vous pourrez donc en bénéficier à n’importe quel moment du travail selon l’intensité de la douleur ressentie. Nous ferons notre possible pour réaliser le geste le plus rapidement possible. Bien que ces produits suppriment la douleur, ils ne suppriment pas la sensation de toucher.
Effets Secondaires et Complications Courantes
L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable. Les autres effets indésirables sont mineurs et temporaires : sensation de chaleur dans la partie basse du corps, difficultés à bouger les jambes, tremblements, difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire, baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige, maux de tête après l’accouchement, etc.
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Les principaux effets indésirables de la péridurale sont les suivants : migraines, maux de tête, douleurs lombaires… Ces symptômes disparaissent généralement d’eux-mêmes au bout de quelques heures à un jour. L’anesthésie péridurale, comme son nom l’indique, est effectuée dans l’espace péridural, situé le long de la moelle épinière. Plus précisément, l’espace péridural est celui qui entoure la dure-mère, l’enveloppe qui protège la moelle épinière. En aucun cas, la moelle épinière n’est touchée lors d’une anesthésie péridurale. Si l’on peut avoir une sensation d’engourdissement des jambes, celles-ci ne sont pas pour autant paralysées, et on retrouvera leur usage dès que l’anesthésie péridurale ne fera plus effet. Il arrive cependant qu’un risque de paralysie apparaisse si un hématome se crée et comprime la moelle épinière.
Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale. Une absence ou plus souvent une insuffisance d’efficacité. Dans ce cas, faites-le savoir à votre anesthésiste ou votre sage-femme pour agir en conséquence. Un effet trop important qui peut rendre impossible la mobilité des jambes après plusieurs injections notamment. Des maux de tête peuvent survenir dans les heures ou jours qui suivent l’accouchement. Parfois, ils sont en lien avec une brèche des méninges lors de la pose du cathéter péridural ; cet événement survient dans notre maternité dans environ 0,5% des cas. En cas de maux de tête, il faut le signaler et l’anesthésiste évaluera si ces symptômes sont en lien avec une brèche méningée. Des douleurs au niveau du dos peuvent apparaître après votre accouchement. Sachez qu’il n’y en a pas plus après un accouchement avec ou sans péridurale.
Vous pouvez ressentir des fourmillements lors de l’injection et du retrait de l’anesthésie, qui disparaîtront ensuite. Il vous faudra mobiliser vos jambes car la perte de sensibilité, due à la péridurale, peut entraîner des compressions nerveuses non ressenties. Un effet indésirable de l’anesthésie péridurale est l’apparition de maux de tête plusieurs heures à jours après l’accouchement. Parlez-en à votre médecin, qui vous proposera un traitement efficace.
Il est fréquent de penser que tout problème de lombalgie ou de sciatalgie après un accouchement est dû à la péridurale. Or, dans la plupart des cas cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail. Il peut arriver qu’apparaisse une difficulté à bouger les jambes.
Mythes et Réalités
- ‘‘ La péridurale pour l’accouchement et c’est le mal de dos assuré pendant des années ? Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse.
- ‘‘ Je suis migraineuse de nature alors la migraine après la péridurale c’est pour moi ? Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
- ‘‘ J’ai un tatouage en bas du dos alors j’oublie la péridurale ? Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
- ‘‘ Je suis épileptique, je risque des convulsions si j’ai une péridurale ? Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.
Complications Graves et Rares
Devant l'habituelle innocuité de l'analgésie péridurale, la survenue d’une complication exceptionnelle mais gravissime est logiquement vécue comme inacceptable car pouvant être délétère pour la mère et/ou l’enfant.
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La littérature indique que ces complications relèvent le plus souvent d'injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, par l'aiguille ou le cathéter qui peut migrer à tout moment.
Rachianesthésie Totale
La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques secondes ou minutes après l'injection. Sa prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration de vasopresseurs (éphédrine/néosynéphrine) selon les résultats et souvent, la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
Bloc Sous-Dural
Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures). Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d’éventuelles réinjections potentiellement à haut risque. Devant un tableau évocateur d’injection sous-durale, il peut être intéressant de faire la preuve radiologique du diagnostic avant l'ablation du cathéter (image de colonne "bambou" après opacification).
Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais notamment les muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque. Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle.
Prévention et Traitement des Complications
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs). Malgré ses limites, la dose-test reste intéressante dans la grande majorité des cas, et elle est encore pratiquée par l’immense majorité des anesthésistes en obstétrique.
Le traitement d'un bloc rachidien trop étendu est parfaitement codifié et associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente.
Analyse d'un Cas Médicolégal
Un cas médicolégal illustre les complications possibles : une patiente primigeste de 30 ans, classée ASA 1, a subi une analgésie péridurale qui a conduit à un malaise maternel associé à des ralentissements du rythme cardiaque fœtal. L'évolution a conduit à un arrêt cardio-respiratoire maternel et une césarienne en urgence. L'analyse a révélé une brèche de la dure-mère avec migration du cathéter dans l’espace intra-thécal, entraînant une encéphalopathie post-anoxique chez la mère.
Questions Médico-Légales
Dans ce cas, plusieurs questions médico-légales se posent :
- L'information préanesthésique était-elle suffisante ?
- La dose test de lidocaïne à 1 % était-elle pertinente ?
- L'administration d’un bolus unique et non fractionné de 12 ml de ropivacaïne à 0,2% était-elle conforme aux recommandations ?
- La surveillance post-induction de l'analgésie péridurale était-elle adéquate ?
- La prise en charge de l'ACR maternel a-t-elle été optimale ?
Indications et Contre-Indications
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural.
Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité.
Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Surveillance et Gestion Post-Péridurale
La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparaît, et la vessie se remplit sans perception du besoin. On réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. Vous gardez quelques sensations non douloureuses.
Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Complications Rares mais Graves
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs.
De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible. Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
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