L'aménorrhée, définie comme l'absence de règles chez une femme en âge de procréer, peut être une source d'inquiétude. Cet article vise à explorer les causes de l'aménorrhée et le rôle de l'échographie pelvienne dans son diagnostic.
Qu'est-ce que l'aménorrhée ?
L'aménorrhée est définie comme l'absence de règles chez la femme qui a subi la puberté et n'est pas ménopausée. Elle est à différencier des dysménorrhées qui, elles, font référence aux règles douloureuses. On distingue deux types principaux d'aménorrhée :
Aménorrhée primaire : Absence des premières règles (ménarche) chez une jeune femme de 16 ans ou plus. L'aménorrhée primaire est définie comme l’absence d’apparition des premières règles (ménarche) à 15 ans en présence de caractères sexuels secondaires, ou dans les 5 ans suivant l’apparition du développement des seins quand ceux-ci se sont développés avant l’âge de 10 ans.
Aménorrhée secondaire : Interruption des règles (trois cycles ou plus d'affilée) chez une femme ayant déjà été réglée. L'aménorrhée secondaire désigne l’absence de règles pendant plus de 3 mois si les cycles étaient réguliers, ou 6 mois si les cycles étaient irréguliers. L'aménorrhée secondaire correspond à l'absence de règles pendant plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée.
Causes physiologiques de l'aménorrhée
Certaines causes d'aménorrhée sont physiologiques, c'est-à-dire normales et liées à des étapes de la vie d'une femme :
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- Grossesse : Une fois que vous êtes enceinte, vos règles s'arrêtent. L'absence de règles est un des premiers signes de grossesse.
- Allaitement : Si vous allaitez, vous n'aurez pas nécessairement vos règles.
- Ménopause : Une fois que vous êtes ménopausée, vos règles s'arrêtent complètement. Après 40 ans, la ménopause est la première cause d’absence de règles chez une femme.
Causes non physiologiques de l'aménorrhée
L'aménorrhée peut également être causée par divers facteurs non physiologiques :
Contraception hormonale et arrêt de la contraception
La contraception peut provoquer l’absence de règles. Celle-ci peut survenir si vous prenez un certain type de pilule contraceptive (contraceptifs oraux). Plusieurs femmes n'auront pas leurs règles pendant un certain temps après avoir pris et arrêté une contraception orale. Les contraceptifs injectés ou implantés peuvent également provoquer une aménorrhée, tout comme certains types de dispositifs intra-utérins.
Retard pubertaire
Le retard pubertaire est l’absence de développement de caractères sexuels à l’âge de 13 ans ou l’absence de règles à l’âge de 16 ans. Cela peut arriver chez les filles qui ont une morphologie très maigre, ou simplement chez celles dont les femmes de la famille ont aussi eu des règles tardives. Si ce n’est pas le cas, il faut consulter un médecin pour dépister des causes neuro-hypophysaires (tumeurs du crâne, hydrocéphalie, séquelle d'encéphalite, ovaires dystrophiques primitifs, syndrome de De Morsier-Kallmann…) ou des syndromes génétiques (syndrome de Turner, syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl) ainsi qu'à éliminer le syndrome de Rokitanski-Kuster qui correspond à l’absence congénitale totale ou partielle de vagin et d'utérus.
Facteurs liés au mode de vie
- Activité physique intense : Les femmes qui participent à des activités sportives nécessitant un entraînement rigoureux, comme le ballet ou la gymnastique, peuvent voir leurs cycles menstruels interrompus. Plusieurs facteurs tels qu’un faible taux de graisse corporelle, le stress et une forte dépense énergétique contribuent à la perte de règles chez les athlètes.
- Stress : Le stress peut modifier temporairement le fonctionnement de l'hypothalamus, une zone du cerveau qui contrôle les hormones régulant le cycle menstruel. L'ovulation et les menstruations peuvent s'arrêter en conséquence. Les menstruations régulières reprennent généralement après la diminution du stress. Oui, un changement majeur dans votre environnement ou dans vos habitudes de vie peut affecter votre cycle menstruel. Le stress émotionnel lié à un déménagement, l’adaptation à un nouvel emploi du temps ou encore une modification de l’alimentation peuvent perturber l’équilibre hormonal et provoquer l’absence de règles. Les facteurs externes peuvent avoir un impact important sur le cycle menstruel car ils influencent directement l’hypothalamus, la zone du cerveau régulant les hormones sexuelles.
- Poids : Les femmes qui souffrent de troubles de l'alimentation, comme l'anorexie ou la boulimie, cessent souvent d'avoir leurs règles car un poids corporel excessivement bas interrompt de nombreuses fonctions hormonales dans le corps. Certaines carences alimentaires ou l’obésité peuvent aussi entraîner une interruption de règles. Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d’aménorrhée secondaire.
Médicaments
Certains médicaments peuvent provoquer l’arrêt des règles. C'est notamment le cas des : antipsychotiques, antidépresseurs, médicaments pour la tension artérielle, médicaments contre les allergies et certaines chimiothérapies.
Troubles hormonaux et médicaux
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Un syndrome des ovaires polykystiques ou syndrome de Stein-Leventhal, lié à une augmentation de volume des ovaires liés à la présence de plusieurs petits kystes, est provoqué par un déséquilibre hormonal. Il entraîne des cycles menstruels irréguliers pouvant aboutir à une aménorrhée mais également une obésité abdominale, une infertilité, une acné. Le Docteur Marc Even, gynécologue-obstétricien indique que "ce syndrome est une cause fréquente d'hyperandrogénie chez la femme", et donc une pilosité importante sur la poitrine, le ventre et le visage. Le diagnostic est difficile car ces symptômes ne sont pas toujours observés.
- Causes hypophysaires : Des taux abaissés de FSH, LH, et d'oestradiol accompagnés d'un test aux progestatifs négatif témoignent d'une atteinte hypophysaire. La prise de médicament comme des neuroleptiques peut être en cause. Une IRM doit être pratiquée afin d'éliminer une tumeur. Un adénome à prolactine est suspecté lorsque l'aménorrhée est associée à une galactorrhée et une augmentation du taux sanguin de prolactine.
- Insuffisance ovarienne précoce : Au niveau ovarien: insuffisance ovarienne précoce ou ménopause précoce (ménopause survenant avant 40 ans); la patiente présente des signes de carence en oestrogène comme des bouffées de chaleur. Les taux de FSH et LH seront élevés alors que l'oestradiolémie sera basse. L'échographie pelvienne retrouvera une atrophie de l'endomètre et très peu de follicules ovariens.
Rôle de l'échographie pelvienne dans le diagnostic de l'aménorrhée
L'échographie pelvienne est un examen d'imagerie médicale qui utilise des ondes sonores pour créer des images des organes reproducteurs féminins, notamment l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope. Elle est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté.
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Indications de l'échographie pelvienne en cas d'aménorrhée
L'échographie pelvienne est un examen de première intention dans l'exploration d'une aménorrhée, notamment dans les cas suivants :
- Aménorrhée primaire : Pour évaluer la présence et le développement des organes reproducteurs.
- Aménorrhée secondaire : Pour rechercher des anomalies utérines ou ovariennes pouvant expliquer l'absence de règles.
- Suspicion de SOPK : L'échographie permet de visualiser les ovaires et de rechercher la présence de multiples follicules, caractéristique du SOPK. L'échographie retrouve de gros ovaires avec de multiples kystes.
- Suspicion d'anomalie utérine : En cas de suspicion d'anomalie utérine, appelée hématocolpos.
- Insuffisance ovarienne précoce : L'échographie pelvienne retrouvera une atrophie de l'endomètre et très peu de follicules ovariens.
- Avant un test aux progestatifs : Après vérification de l'intégrité anatomique de l'utérus et du vagin.
Informations fournies par l'échographie pelvienne
L'échographie pelvienne peut fournir des informations précieuses pour le diagnostic de l'aménorrhée :
- Présence et taille de l'utérus : L'absence d'utérus peut indiquer une anomalie congénitale. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté.
- Aspect de l'endomètre : L'épaisseur de l'endomètre peut indiquer une imprégnation estrogénique normale ou anormale.
- Présence et aspect des ovaires : L'échographie permet de visualiser la taille des ovaires et de rechercher la présence de follicules ou de kystes.
- Présence d'anomalies : L'échographie peut détecter des anomalies telles que des fibromes, des polypes ou des malformations utérines.
Limites de l'échographie pelvienne
Bien que l'échographie pelvienne soit un examen utile, elle présente certaines limites :
- Ne permet pas d'évaluer la fonction hormonale : Des analyses sanguines sont nécessaires pour évaluer les niveaux d'hormones.
- Peut être limitée par l'obésité : Chez les femmes obèses, la qualité des images peut être réduite.
- Nécessite parfois un complément d'examen : En cas de doute, une IRM pelvienne peut être nécessaire.
Démarche diagnostique face à une aménorrhée
Face à une aménorrhée, la démarche diagnostique comprend généralement :
- Interrogatoire : Recherche des antécédents médicaux et familiaux, des traitements en cours, des habitudes de vie (alimentation, activité physique, stress). Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer. L’interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l’adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Le nombre d’heures d’activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d’une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids. Une balance énergétique négative est en effet une cause fréquente d’aménorrhée secondaire.
- Examen clinique : Évaluation du développement pubertaire, recherche de signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme), de galactorrhée (écoulement de lait par les mamelons). L’examen clinique permet d’évaluer le développement mammaire (absent ou quasi « normal ») selon la classification de Tanner. En cas d’aménorrhée primaire, la notion d’anosmie ou d’hyposmie est à évaluer car elle est en faveur d’un hypogonadisme hypogonadotrope congénital. De plus, il est important de rechercher la présence de douleurs pelviennes ou d’une masse pelvienne, en faveur d’une anomalie utérine, appelée hématocolpos. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l’IMC et d’apprécier l’évolution du poids au cours des derniers mois. Les signes de carence nutritionnelle sont la cyanose des extrémités ou un lanugo. Les signes en faveur d’une hyperandrogénie sont l’acné et la pilosité au niveau du visage, du menton, de la ligne intermamelonnaire, des cuisses et des jambes.
- Test de grossesse : Pour éliminer une grossesse. L’absence de règles est clinique et n’a pas besoin d’examens complémentaires. Si vous souffrez d'aménorrhée, l'un des premiers tests qui vous sera proposé est un test de grossesse urinaire, afin d'éliminer toute possibilité de grossesse.
- Bilan hormonal : Dosage des hormones FSH, LH, estradiol, prolactine, TSH (hormone stimulant la thyroïde), testostérone (si signes d'hyperandrogénie). Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie, à type d’acné ou d’hirsutisme. Le bilan peut être réalisé à tout moment chez une patiente en aménorrhée ou après dix jours de progestérone (test au progestatif). Un saignement dans les deux semaines suivant l’arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d’un utérus et d’une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine. Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée.
- Échographie pelvienne : Pour évaluer la morphologie des organes reproducteurs. L'échographie pelvienne tient une place importante aux côtés des dosages hormonaux pour le diagnostic du très fréquent syndrome des ovaires polykystiques.
- Examens complémentaires : En fonction des résultats des examens précédents, d'autres examens peuvent être nécessaires, tels qu'une IRM hypophysaire, un caryotype (analyse des chromosomes) ou une hystéroscopie (examen de la cavité utérine).
Traitement de l'aménorrhée
Le traitement de l'aménorrhée dépend de sa cause :
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- Causes physiologiques : Aucun traitement n'est nécessaire.
- Causes liées au mode de vie : Modification du régime alimentaire, réduction du stress, diminution de l'activité physique intense. Certaines mesures peuvent être prises avant de consulter le médecin : pratiquer une activité physique modérée, revoir le régime alimentaire pour qu’il soit équilibré et en quantité suffisante, éviter le surpoids, gérer le stress. La grande majorité des fois, le simple fait de pratiquer une alimentation équilibrée, avoir moins de stress et faire du sport de façon modérée sont suffisants pour que vos règles reprennent un cycle régulier.
- Causes hormonales : Traitement hormonal substitutif (THS), agonistes dopaminergiques (en cas d'hyperprolactinémie). Il est important d’éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d’un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope. Il est à noter que le THS n’augmente pas le risque de cancer du sein.
- Causes anatomiques : Chirurgie pour corriger les anomalies utérines.
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