L'échocardiographie cardiaque est un examen essentiel pour évaluer la santé cardiaque des nourrissons. Cet article explore les indications de cet examen, les technologies utilisées, son importance dans le diagnostic des pathologies cardiaques congénitales et acquises, ainsi que les autres applications de l'échographie en pédiatrie.
Introduction à l'échocardiographie cardiaque
L’échographie-Doppler cardiaque est l’examen de référence pour l’exploration des structures intracardiaques. L'échocardiographie est une technique d'imagerie médicale non invasive qui utilise des ultrasons pour créer des images en temps réel du cœur. Elle est particulièrement adaptée à la population pédiatrique car elle est indolore et bien tolérée par les jeunes patients. Cette méthode d'investigation est non invasive, non traumatique et indolore. Elle peut être pratiquée à tout âge, y compris chez le nouveau-né et le prématuré de très faible poids. Elle peut être répétée et ne connaît aucune contre-indication, tout au moins pour l'échographie transthoracique.
Technologies utilisées en échocardiographie cardiaque
L’ensemble des technologies habituellement utilisées pour les adultes peut être employé pour les nourrissons. L'échographie cardiaque utilise un transducteur qui émet des ondes sonores à haute fréquence dans le corps de l’enfant, puis reçoit les échos renvoyés par les structures cardiaques. Ces échos sont transformés en images qui permettent de visualiser l'aspect du coeur en mouvement.
Les modes d'échocardiographie
Plusieurs modes d'échocardiographie sont utilisés :
Mode TM (Temps-Mouvement) : Ce mode permet de visualiser les structures cardiaques en mouvement en fonction du temps.
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Mode 2D : Ce mode offre une image bidimensionnelle du cœur et est plus "parlante" que le mode TM.
Doppler : L'écho-Doppler permet d'évaluer les flux sanguins à travers le cœur et les vaisseaux.
- Doppler pulsé : Permet d'analyser les flux sanguins à une profondeur spécifique.
- Doppler continu : Mesure les vitesses des flux sanguins sans limitation de vitesse mesurable.
- Doppler couleur : Fournit une représentation bidimensionnelle des flux sanguins en utilisant des couleurs.
- Doppler tissulaire : Évalue la déformation des parois ventriculaires.
Avancées technologiques
Les avancées technologiques ont considérablement amélioré la qualité des images échographiques pédiatriques. L'apparition de l'imagerie tridimensionnelle (3D) permet d'obtenir des images que l'on pourra multiplier à l'infini. La qualité des images est constamment excellente, notamment grâce aux scanners multidétecteurs de dernière génération.
Indications de l'échocardiographie cardiaque chez le nourrisson
L'échocardiographie cardiaque est indiquée dans diverses situations cliniques chez le nourrisson. Les circonstances cliniques conduisant habituellement à la prescription d’une échographie cardiaque chez l’enfant sans antécédent cardiaque connu sont variées, incluant les situations suivantes : souffle, malaise, syncope, douleur thoracique, palpitations, évaluation d’une maladie systémique ou encore antécédents cardiovasculaires familiaux.
Souffle cardiaque
Un souffle cardiaque est un bruit anormal entendu lors de l'auscultation du cœur. Les souffles cardiaques sont très fréquents chez l’enfant, plus que chez l’adulte. L’auscultation n’est pas toujours facile chez le petit enfant car le cœur est rapide et l’auscultation est souvent gênée par les cris, les pleurs et l’agitation. Bien que de nombreux souffles soient innocents et sans danger, certains peuvent indiquer une anomalie cardiaque sous-jacente. L'échocardiographie permet de déterminer si le souffle est anorganique (sans substrat organique) ou s'il est lié à une cardiopathie.
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Cyanose
La cyanose est une coloration bleutée de la peau et des téguments, qui peut être témoin d’une hypoxie. La cyanose discrète (SaO2 transcutanée > 80 à 85 %) peut être de diagnostic difficile, même pour un œil averti. La cyanose clinique apparaît quand la saturation en O2 est < 85 %. Elle doit être recherchée au niveau des extrémités (ongles), des lèvres, de la muqueuse buccale. La transposition des gros vaisseaux est la cause la plus classique de cyanose néonatale. Elle représente le type même de l’urgence cardiologique néonatale. L'échocardiographie est essentielle pour identifier la cause de la cyanose et évaluer la gravité de la condition.
Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque est souvent moins typique chez l’enfant que chez l’adulte. Il est important de savoir reconnaître les signes d’insuffisance cardiaque chez le nourrisson qui incluent des symptômes respiratoires (polypnée, tirage, toux) et/ou digestifs (difficultés alimentaires, vomissements postprandiaux, stagnation pondérale ou perte de poids), et pouvant égarer le diagnostic vers une pathologie bronchopulmonaire ou gastro-intestinale. Un retard staturo-pondéral plus ou moins important, lié à des difficultés alimentaires, une mauvaise prise des biberons, avec dyspnée et sueurs, est fréquent dans les larges shunts du nourrisson. L'échocardiographie aide à évaluer la fonction cardiaque et à déterminer la cause de l'insuffisance cardiaque.
Troubles du rythme
Les troubles du rythme peuvent débuter pendant les derniers mois de grossesse, récidiver ou persister après la naissance ou enfin être découvert durant la période néonatale. Les troubles du rythme persistants, diagnostiqués pendant la grossesse, peuvent faire l’objet d’un traitement par voie trans-placentaire. Chez les enfants n’ayant pas de cardiopathie la seconde période à risque est l’âge scolaire à partir de 5-6 ans. Enfin, à tous âges, les enfants avec une malformation cardiaque congénitale sont plus à risque de faire des troubles du rythme, particulièrement dans la période post-opératoire. L'échocardiographie peut être utilisée pour évaluer la structure cardiaque et exclure les causes structurelles des troubles du rythme.
Anomalies de naissance et de trajet coronaire
Le scanner est utilisé pour le diagnostic des fistules coronaires, des anomalies de naissance et/ou de trajet coronaire. L'échocardiographie peut être insuffisante pour l’étude des structures extracardiaques telles que les artères coronaires. Le scanner apporte quant à lui pour ces structures intracardiaques une réelle évolution au moyen d’une imagerie volumique de haute précision, maintenant possible grâce aux scanners multidétecteurs (ou multibarrettes) de dernière génération.
Autres indications
D’autres situations cliniques peuvent nécessiter une échocardiographie cardiaque, notamment :
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- Antécédents familiaux de cardiopathies congénitales.
- Maladies systémiques affectant le cœur.
- Évaluation préopératoire des cardiopathies congénitales complexes.
- Suivi post-opératoire des interventions cardiaques.
Cardiopathies congénitales
Les cardiopathies organiques de l’enfant sont pratiquement toujours liées à des malformations congénitales, les valvulopathies rhumatismales ayant disparu. L'échocardiographie joue un rôle crucial dans le diagnostic des cardiopathies congénitales. Elle permet de visualiser les anomalies structurelles du cœur, telles que :
- Communication interventriculaire (CIV) : La communication interventriculaire (CIV) large (cf. fig. Il existe un risque d’HTAP irréversible si le shunt est opéré trop tard. Il est donc impératif d’opérer tôt les nourrissons porteurs de larges shunts, surtout de CIV, en général dans la 1re année de vie.
- Tétralogie de Fallot : La tétralogie de Fallot est la cardiopathie cyanogène la plus fréquente. La cyanose est en général retardée dans sa forme régulière, n’apparaissant qu’après quelques semaines ou mois.
- Transposition des gros vaisseaux (TGV) : La transposition des gros vaisseaux est la cause la plus classique de cyanose néonatale. Elle représente le type même de l’urgence cardiologique néonatale.
- Coarctation aortique : La coarctation préductale (c’est-à-dire située en amont de l’émergence du canal artériel, ou ductus arteriosus) ou sténose de l’isthme de l’aorte est la forme grave de la coarctation aortique, symptomatique dès les premiers jours de vie, mais les symptômes n’apparaissent qu’au moment de la fermeture du canal artériel. Les pouls fémoraux sont abolis.
- Communication interauriculaire (CIA) : Il s’agit en général de cardiopathies bien tolérées, telles que communication interatriale. Les CIA de l’adulte, mêmes larges comme celle-ci qui mesure 23 mm de diamètre, sont souvent mal visibles en ETT et nécessitent souvent pour leur visualisation le recours à l’échographie transthoracique (ETO). De surcroît, l’ETO est indispensable pour préciser la topographie et le diamètre exacts de la CIA, afin de déterminer si une fermeture par ombrelle percutanée est possible, ou s’il faut recourir à la chirurgie.
L'échocardiographie permet de préciser la nature et la gravité de la cardiopathie, et de planifier le traitement approprié.
Autres applications de l'échographie en pédiatrie
Outre l'échocardiographie cardiaque, l'échographie est utilisée dans de nombreux autres domaines de la pédiatrie :
- Échographie abdominale : Pour examiner les organes internes de la cavité abdominale, notamment le foie, les reins, la rate et les intestins.
- Échographie médullaire : Pour explorer les anomalies cutanées au niveau lombosacré, qui représentent des signes évocateurs d’anomalie de fermeture du tube neural.
- Échographie des hanches : Chez les nouveau-nés, pour évaluer la dysplasie de la hanche.
- Échographie thyroïdienne : Pour détecter des anomalies thyroïdiennes telles que les nodules, les goitres et les kystes.
- Échographie transfontanellaire (ETF) : Pour le dépistage des hémorragies péri- et intraventriculaires ainsi que des anomalies de la substance blanche comme la leucomalacie périventriculaire chez le nouveau-né prématuré.
Sécurité et préparation de l'enfant
La sécurité des enfants est une préoccupation majeure lors de l’échographie pédiatrique. Les professionnels de la santé sont formés pour minimiser les risques, notamment en utilisant des techniques adaptées à l’âge de l’enfant. La préparation de l’enfant avant une échographie est cruciale pour garantir le succès de l’examen. Les parents et les professionnels de la santé doivent expliquer le processus de manière simple et rassurante à l’enfant. Certains examens peuvent s’avérer particulièrement difficiles à effectuer en fonction du comportement de votre nourrisson. La prise en compte de la douleur est un impératif facilitant l’obtention de l’immobilité. Celle-ci est importante pour obtenir des clichés de bonne qualité et respecter les règles en matière de radioprotection en évitant de répéter les clichés de qualité insuffisante parce que l’enfant a bougé.
Interprétation des résultats
L’interprétation d’un examen est nuancée par l’âge et par le contexte clinique, dont l’intérêt est primordial en imagerie pédiatrique. L'interprétation de l'ECG pédiatrique et néonatal suit les mêmes principes électrophysiologiques fondamentaux que l’interprétation de l’ECG chez l’adulte, mais il existe des différences cliniques majeures. Ces distinctions s’expliquent en grande partie par les changements physiologiques et anatomiques profonds qui se produisent pendant la période néonatale, la petite enfance et l’adolescence. Les modifications les plus marquées surviennent au cours de la première année de vie, reflétant l’adaptation cardio-circulatoire à la vie extra-utérine. L’électrocardiogramme (ECG) évolue donc parallèlement aux changements anatomiques, hémodynamiques et physiologiques du cœur. Les amplitudes, les axes, les intervalles et la morphologie des ondes de l’ECG sont substantiellement différents chez les enfants par rapport aux adultes, avec des variations continues en fonction de l’âge (nomogrammes). La réalisation technique de l’ECG chez le nourrisson et le petit enfant requiert une attention particulière. La surface corporelle réduite impose un placement précis des électrodes pour éviter le chevauchement des signaux. Il est souvent nécessaire d’enregistrer des dérivations supplémentaires. Étant donné la prédominance du ventricule droit chez le nouveau-né et le nourrisson, l’utilisation des dérivations droites (V3R et V4R) est fréquemment indiquée pour mieux explorer le myocarde ventriculaire droit.
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