La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation assistée qui offre un espoir aux couples infertiles. Cependant, les chances de succès de la FIV ne sont que de 20 à 25 % par tentative. L'échec de la fécondation in vitro peut être une expérience dévastatrice pour les couples qui aspirent à avoir un enfant. Comprendre les causes potentielles de cet échec est essentiel pour améliorer les chances de succès des tentatives futures.
Causes liées aux ovocytes
Anomalies chromosomiques
Un pourcentage significatif d'ovocytes, environ 25 à 30 %, sont porteurs d'anomalies chromosomiques. Ces anomalies peuvent empêcher la fécondation ou entraîner le développement d'embryons non viables.
Maturité des ovocytes
La maturité des ovocytes est un facteur crucial pour la fécondation. Une ponction ovarienne contient un lot hétérogène d'ovocytes, certains étant parfaitement matures, d'autres incomplètement matures et d'autres totalement immatures. La proportion de ces différentes catégories varie considérablement d'une ponction à l'autre.
La vitesse de croissance du taux d'estradiol et la taille folliculaire sont plus significatives que les chiffres du jour du déclenchement. Si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera faible.
Au laboratoire, seuls les ovocytes totalement immatures (sans maturité nucléaire et donc sans globule polaire) peuvent être repérés. Plus le nombre d'ovocytes avec maturité nucléaire est élevé, plus il y a de chances que les autres ovocytes avec maturité nucléaire soient parfaitement matures au plan cytoplasmique. De plus, plus le nombre d'ovocytes recueillis est proche du nombre de follicules de grande taille, plus il y a de chances que les ovocytes les plus matures aient été prélevés.
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Immaturité ovocytaire
Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l'ovocyte pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis. L'immaturité ovocytaire peut aussi être cause d'anomalies chromosomiques.
Causes liées aux spermatozoïdes
Anomalies chromosomiques
Environ 10 % des spermatozoïdes sont porteurs d'anomalies chromosomiques. Il n'est pas certain que ces spermatozoïdes porteurs d'anomalies soient moins fécondants.
Pouvoir fécondant du sperme
Le pouvoir fécondant du sperme exprime le pourcentage de spermatozoïdes fécondants. Cette propriété permet à un spermatozoïde de rencontrer un ovocyte et de fusionner avec lui. Cependant, il n'est pas possible de reconnaître à coup sûr les spermatozoïdes fécondants. La diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes sont les signes d'une baisse de fécondance. Dans les spermes de mauvaise qualité, il peut n'y avoir aucun spermatozoïde fécondant, bien qu'il y en ait encore d'apparemment normaux et mobiles.
Certains traitements (comme dans le cas d'une infection du sperme), l'utilisation de vitamines à visée antioxydante et l'arrêt de facteurs toxiques comme le tabac et l'alcool permettent souvent une amélioration des paramètres du sperme.
Causes liées à la fécondation
Taux de fécondation
En moyenne, 60 % seulement des ovocytes sont fécondés. Ce pourcentage définit le taux de fécondation, qui peut varier de 0 à 100 %. Un ovocyte tout à fait mature est fécondable, tandis qu'un ovocyte incomplètement mature a moins de chances de débuter une fécondation et, s'il la débute, a moins de chances de la terminer. Un ovocyte totalement immature a très peu de chances de débuter une fécondation et ne la terminera pas. Les ovocytes "surmatures" ou vieillis in vivo ou in vitro sont aussi moins fécondables, mais ce cas de figure est moins fréquent.
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En FIV classique, le taux de fécondation diminue avec la qualité du sperme. En ICSI, la qualité du sperme ne joue en principe pas, la fécondance étant court-circuitée par la technique elle-même. En FIV classique, il peut exister des échecs de fécondation inexpliqués, alors que tout paraissait normal.
Polyspermie et parthénogénèse
En FIV classique, un peu moins de 10 % des œufs sont polyspermiques, conséquence de la fusion de plusieurs spermatozoïdes avec un ovocyte. Ceci est le plus souvent dû à un défaut de maturité ovocytaire, car il existe dans l'ovocyte mature des mécanismes de régulation empêchant la fusion d'un deuxième spermatozoïde. Plus rarement, le nombre de spermatozoïdes mis en présence d'un ovocyte est trop élevé, débordant les mécanismes de régulation.
En ICSI, il y a quelques fausses fécondations : formation d'un œuf sans intervention d'un spermatozoïde (parthénogénèse) due à la piqûre elle-même. On en trouve cependant aussi, en moindre quantité, en FIV classique. Ces fécondations anormales peuvent éventuellement être dépistées par le comptage des pronucléi (différent de 2). Dans ce cas, l'embryon est écarté. Cet examen n'est cependant pas toujours aisé. Ces fécondations anormales peuvent donner des embryons d'apparence typique ou non, qui poursuivront leur évolution pendant un temps plus ou moins long.
Causes liées aux embryons
Anomalies chromosomiques
Environ 50 % des embryons sont porteurs d'anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres. Le taux d'anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
Après la fécondation, l'embryon doit venir s'implanter dans l'endomètre.
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Développement embryonnaire
En moyenne, au bout de 2 jours, il y a 4 embryons, mais ce nombre peut varier dans des proportions très importantes. Les chiffres supérieurs à 10 sont cependant rares (4 % des tentatives) et les chiffres supérieurs à 15 exceptionnels (moins d'1 % des tentatives).
Si on laisse évoluer les embryons au stade blastocyte (5-6 jours), on obtient une sélection des embryons les plus viables, les autres arrêtant leur développement plus ou moins rapidement. L'intérêt est la sélection des embryons, mais le risque est qu'il n'y ait pas d'embryons transférables, ce qui se produit dans 35 à 40 % des cas. Les embryons peuvent ne pas évoluer au stade blastocyte, soit parce qu'ils sont non viables, soit parce que les milieux de culture leur sont moins favorables que l'utérus.
Causes liées à l'endomètre
Qualité de l'endomètre
Les échecs de nidation sont malheureusement très nombreux et peuvent être liés à la qualité des embryons ou à celle de l'utérus. La qualité des embryons a déjà été vue précédemment. Celle de l'utérus est difficile à apprécier. L'analyse échographique (épaisseur et aspect de l'endomètre, vascularisation au doppler) ne permet qu'une approche approximative.
L'épaisseur de l'endomètre est analysée. S'il est trop fin, on parle d'une hypotrophie de l'endomètre. À l'inverse, s'il est trop épais, on évoque une hypertrophie de l'endomètre. Les deux peuvent tout à fait gêner le bon déroulement de l'implantation de l'embryon. La réalisation d'un examen du flux sanguin est alors nécessaire (doppler). De plus, on analyse aussi la vascularisation de l'endomètre.
Anomalies utérines
Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle utérin. Ils peuvent déformer la cavité utérine et même se développer à l'intérieur. Les fibromes peuvent donc gêner l'implantation de l'embryon. De plus, les fibromes qui se trouvent dans la paroi utérine, mais qui ne la déforment pas peuvent jouer un rôle qui est plus difficile à identifier. D'autre part, l'adénomyose utérine peut, dans ses formes les plus sévères, jouer un rôle dans l'échec de l'implantation embryonnaire, mais cela reste rare.
Les anomalies utérines peuvent aussi influencer l'implantation embryonnaire et sont généralement détectées par hystéroscopie. Elles influent directement sur la qualité de l'endomètre. Les polypes et les synéchies (accolement des faces utérines) sont des anomalies utérines. Enfin, une inflammation chronique de l'endomètre peut être révélée par l'hystéroscopie.
Activation de l'endomètre
Lorsque le bilan d'échec d'implantation révèle l'une ou plusieurs de ces affections et que la possibilité de fausses couches à répétition a totalement été écartée, une exploration de l'état d'activation de l'endomètre peut être effectuée. Certains laboratoires proposent cette analyse qui est relativement nouvelle. Une biopsie de l'endomètre est réalisée durant la fenêtre d'implantation qui se situe au vingt-deuxième jour d'un cycle ovulatoire standard. La datation de l'endomètre par un prélèvement permet de vérifier que la biopsie est réalisée au bon moment. L'état d'activation de l'endomètre peut alors être vérifié. Un endomètre qui se trouve en suractivation va considérer l'embryon comme un corps étranger. Cela expliquerait alors les échecs répétés d'implantation. Il peut aussi expliquer la survenue de fausses couches spontanées. Lorsque la suractivation de l'endomètre est confirmée, le médecin va prescrire de la vitamine E durant les cycles ovulatoires ultérieurs. Des anti-inflammatoires lui seront associés. Lors de la phase d'implantation, les doses de progestérones seront éventuellement augmentées. Après le transfert embryonnaire, les relations sexuelles sont contre-indiquées.
D'autre part, lorsque la sous-activation de l'endomètre est observée, le médecin va faire réaliser une biopsie de l'endomètre au cours de la fenêtre d'implantation du cycle qui précède celui de l'implantation. La biopsie va générer une inflammation de l'endomètre et remédier à la sous-activation repérée.
Dans le cadre d'un décalage de l'ouverture ou de la fermeture de la fenêtre d'implantation, il existe un problème dans la synchronisation de l'embryon et de l'endomètre. Une exploration peut donc être réalisée dans le but de déterminer la période de réceptivité endométriale optimale. Enfin, la fenêtre d'implantation peut aussi avoir été altérée par la stimulation de l'ovulation. Le médecin proposera dans ce cas de congeler les embryons durant la FIV et de les transférer ultérieurement.
Autres facteurs
Âge de la femme
Le taux de grossesse par ponction passe de 24 % à 30 ans, à 14 % à 40 ans et 2 % à 43 ans.
Cause de l'infertilité
Dans les infertilités masculines, le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général dans ces cas, les conjointes sont normalement fertiles.
Durée de l'infertilité
La durée de l'infertilité intervient uniquement dans les cas d'hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines) où plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites. Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostic, puisqu'il n'y a généralement jamais eu de fécondation spontanée.
Grossesses antérieures
Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant une ou des grossesse(s) spontanée(s) ou par FIV, menée(s) ou non à terme. Ce sont en effet des femmes "plutôt fertiles".
Rang de la tentative
Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent. L'explication est que les femmes faisant la 5ème-6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou la seconde FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).
Facteurs liés au laboratoire
Les méthodes de fécondation au laboratoire de procréation assistée, telles que la FIV classique et l'ICSI (micro-injection de spermatozoïdes), peuvent influencer le succès de la fécondation.
Facteurs liés au mode de vie
La qualité séminale peut varier dans le temps et être affectée par des facteurs externes tels que la fièvre, l'administration de médicaments, le stress, le régime alimentaire, les habitudes de vie, le tabac et l'alcool. La qualité des ovocytes peut également être diminuée par des habitudes de vie malsaines ou certains traitements médicamenteux.
Diagnostic et solutions
Bilan d'échec d'implantation
L'échec d'implantation est l'une des situations les plus difficiles pour les personnes qui suivent un traitement de fertilité. Les causes de l'échec d'implantation peuvent être multiples et souvent complexes. Pour prévenir et traiter ce problème, une approche personnalisée et multidisciplinaire est recommandée. Une étude approfondie peut inclure des tests génétiques (comme le caryotype du couple), une analyse des thrombophilies et des examens d'imagerie pour évaluer l'anatomie utérine.
Diagnostic pré-implantatoire (DPI)
Seul un diagnostic pré-implantatoire de l'embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
Don d'ovocytes
Lorsque l'échec d'implantation est dû à une mauvaise qualité ovocytaire, en particulier chez les femmes de plus de 40 ans ou présentant une faible réserve ovarienne, le don d'ovocytes peut être une option très efficace. L'utilisation d'ovocytes d'une donneuse de moins de 35 ans et en bonne santé augmente significativement les chances d'obtenir des embryons viables et, par conséquent, d'obtenir une implantation et une grossesse.
Approche personnalisée
Chaque patiente est unique, c'est pourquoi les traitements sont conçus sur mesure, dans le but d'optimiser tous les facteurs qui influencent l'implantation.
Recherche sur le microbiote endométrial
Les recherches se tournent vers le tissu endométrial pour évaluer l'éventuel rôle de l'endométrite chronique (inflammation de la muqueuse) sur ces échecs. Des études récentes ont démontré l'existence de micro-organismes au niveau de l'endomètre. L'analyse du microbiote endométrial et de son lien avec l'implantation embryonnaire pourrait ouvrir de nouvelles perspectives de traitement.
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