Le post-partum est une période spécifique où les considérations contraceptives doivent être adaptées aux changements physiologiques et aux besoins de la nouvelle mère. Il est crucial de comprendre les options disponibles, les délais recommandés pour initier certaines méthodes, et les risques associés afin de faire un choix éclairé et adapté à chaque situation individuelle.
Importance de la Contraception Post-Partum
Le post-partum est une période à risque de grossesse non désirée. Parmi les femmes ayant eu une interruption volontaire de grossesse en France en 2007, 2 % avaient accouché dans les 6 mois précédents et 4 % dans les 6 à 12 mois. Il est donc essentiel de ne pas négliger ce risque, car le retour de la fertilité après un accouchement est variable et peut être très précoce. Le délai médian de la première ovulation après un accouchement est de 39 jours, mais un cas rapportant une ovulation à J25 a été publié. Cette ovulation peut même survenir avant le retour de couches qui se produit habituellement 6 à 8 semaines après l’accouchement.
En cas d’allaitement, la reprise de la fonction gonadotrope peut être différée, mais seule la méthode MAMA (méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) peut être considérée comme suffisante pour assurer une contraception durant 6 mois avec une efficacité estimée à 98 %. Cette méthode impose cependant des critères très stricts puisqu’elle repose sur un allaitement exclusif avec au moins 6 tétées par jour d’au moins 10 minutes chacune, régulièrement espacées sur les 24 heures, y compris la nuit, et entraînant une aménorrhée persistante sur 6 mois. Cette méthode n’est utilisée en France que 3 semaines et demie en moyenne. Dans tous les autres cas, allaitement maternel ou non, une contraception doit être initiée au plus tard 21 jours après l’accouchement.
Risques des Grossesses Rapprochées
Les grossesses rapprochées ont fait l’objet de nombreuses publications. Il apparaît assez clairement que le risque de complications obstétricales, fœtales et néonatales soit majoré, notamment si l’intervalle est inférieur à 6 mois. Ainsi, le risque de prématurité est d’autant plus élevé que l’intervalle est court. Il en est de même pour les risques de petit poids de naissance, de petit poids pour l’âge gestationnel, mais aussi pour celui de mort fœtale intra- utérine ou de décès néonatal. Enfin, le risque de malformations congénitales est accru également pour les plus courts intervalles entre les grossesses. De ce fait, il convient d’encourager les femmes à espacer leurs grossesses d’un minimum de 1 an en étudiant avec elles les meilleures options contraceptives.
Contraception Hormonale : Contre-indications et Options Sûres
Le risque vasculaire, à la fois veineux et artériel, est augmenté dans la période du post-partum. Concernant la pathologie thromboembolique veineuse, le risque est maximal durant les 3 semaines qui suivent l’accouchement mais persiste jusqu’à 12 semaines. L’incidence est estimée à 1,4 pour 1 000 grossesses, ce qui correspond globalement à une augmentation de 4 à 10 fois par rapport à l’incidence rencontrée dans une population appariée de femmes non enceintes.
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Toutes les contraceptions estroprogestatives sont contre-indiquées du fait de l’augmentation du risque d’événements veineux. Dans la population générale, ce risque est multiplié par 3 à 4 tous types de contraceptions estroprogestatives confondus. Le nombre d’événements est plus élevé lors de la première année d’utilisation, diminue ensuite pour se stabiliser à un niveau toujours supérieur à celui des femmes de même âge non utilisatrices de contraceptions estroprogestatives. Les contraceptions combinées de 3e génération (contenant du désogestrel ou du gestodène) et celles administrées par voie vaginale ou transdermique majorent encore ce risque d’un facteur 2 comparativement aux contraceptions estroprogestatives de 2e génération. Concernant le risque d’accidents artériels, bien que plus faible, il est également accru dans la population générale lors de l’utilisation de contraceptions estroprogestatives, et particulièrement en présence de facteurs de risque.
L’augmentation des risques vasculaires contre-indique donc l’utilisation des contraceptions estroprogestatives de façon formelle les 6 premières semaines du post-partum. Parmi les contraceptions hormonales, toutes les contraceptions progestatives, hormis les injections d’acétate de médroxyprogestérone, sont autorisées dès l’accouchement. En effet, les contraceptions progestatives n’augmentent pas le risque vasculaire tant au plan veineux qu’artériel.
Le choix peut alors se faire entre la voie orale sous forme de comprimés (contenant soit du désogestrel, soit du lévonorgestrel), la voie sous-cutanée sous forme d’implant contraceptif délivrant de l’étonogestrel ou la voie intra-utérine avec un dispositif intra-utérin (DIU) délivrant du lévonorgestrel. L’initiation de la contraception progestative est recommandée dès la fin de la 3e semaine du post-partum, mais elle peut être débutée dès la sortie de la maternité pour éviter les oublis. En effet, la jeune mère a souvent d’autres sujets de préoccupation une fois rentrée chez elle avec son nouveau-né, et avoir initié sa contraception antérieurement peut être plus confortable.
Dispositifs Intra-Utérins (DIU) : Une Option Efficace
Le dispositif intra-utérin, qu’il soit à base de cuivre ou contenant du lévonorgestrel, est une très bonne option contraceptive après un accouchement. En dehors de la notion d’antécédent infectieux ou de malformation utérine, il peut être inséré après un accouchement par voie basse mais également après une césarienne. Idéalement, il est prescrit lors de la sortie de la maternité et posé lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement. L’insertion plus précoce est possible en informant la patiente du risque augmenté d’expulsion.
Le choix se fait entre le dispositif intra-utérin au cuivre ou contenant du lévonorgestrel en fonction des préférences de la femme. Le DIU au cuivre présente pour certaines femmes l’avantage de ne pas contenir d’hormones mais entraîne plus souvent des ménorragies parfois à l’origine d’une anémie ferriprive. Le DIU contenant du lévonorgestrel est volontiers à l’origine d’une aménorrhée souhaitée par d’autres femmes ou de règles moins abondantes.
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Contraceptions Locales et de Longue Durée d'Action
L’accouchement est à l’origine de modifications anatomiques et physiologiques entravant la bonne utilisation de contraceptions locales telles que le diaphragme et la cape cervicale.
Les contraceptions dites de longue durée d’action comprennent l’implant sous-cutané et les dispositifs intra-utérins. Une place de plus en plus importante leur est faite dans la littérature scientifique. En effet, leur efficacité contraceptive est supérieure aux autres méthodes, compte tenu, à la fois de l’absence de contraintes pour la femme mais aussi de l’absence de risque de malabsorption (du fait de la voie d’administration extra- digestive) en cas de troubles digestifs. Leur efficacité se prolonge sur 5 ans pour les DIU au cuivre et les DIU au lévonorgestrel de taille standard, et sur 3 ans pour le dispositif intra- utérin hormonal de petite taille et l’implant sous-cutané.
Les contraceptions de longue durée d’action libèrent les femmes des contraintes, erreurs de prise ou d’utilisation constituant une excellente stratégie contraceptive chez toutes celles qui le souhaitent. Les proposer après un accouchement est habituellement une stratégie contraceptive qui emporte souvent l’adhésion des femmes. Le dispositif intra-utérin ou l’implant est le plus souvent prescrit à la sortie de la maternité, pour une insertion lors de la consultation post-natale.
Contraception et Allaitement
Chez les femmes qui allaitent, la question de l’impact sur la santé de l’enfant des différentes méthodes contraceptives est essentielle. De même, les femmes qui allaitent souhaitent une méthode sans interférence avec la quantité et la qualité du lait ainsi que sur la durée de leur allaitement. Ainsi, le type d’allaitement n’intervient pas dans le choix de la contraception en post-partum. Comme nous l’avons vu, seule la méthode MAMA peut être utilisée comme contraception si tous les critères sont respectés, l’aménorrhée persistante, et jusqu’à un maximum de 6 mois.
Plusieurs contraceptifs sont compatibles avec l’allaitement (implant, DIU, certaines pilules microprogestatives, etc.). Il convient d’utiliser une autre méthode de contraception en cas de retour des règles, de réduction de la fréquence ou de la durée des tétées, d’introduction de l’alimentation au biberon ou dès que le nourrisson atteint l’âge de 6 mois (OMS).
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Autres Méthodes Contraceptives
- Préservatifs : Les préservatifs (masculins, féminins) représentent la seule méthode de contraception efficace contre les IST, y compris le sida. Ils sont à privilégier si une méthode barrière doit être choisie en post-partum.
- Diaphragme, Cape Cervicale et Spermicides : Le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides peuvent être utilisés à partir de 6 semaines après l’accouchement. Il est important de bien expliquer aux femmes/couples que ces méthodes ont un taux d’échec élevé.
- Méthodes Naturelles : Les méthodes d’abstinence périodique et d’auto-observation sont utilisables seulement après le retour des règles (nécessité d’avoir eu au moins 3 cycles réguliers).
Calendrier de Reprise de la Contraception
Il n'y a pas de reprise de l'ovulation avant le 21ème jour après l'accouchement : une contraception n'est donc pas nécessaire avant ce délai.
- Progestatifs (pilule, implant SC, injection intramusculaire) : À partir de 21 jours après l'accouchement.
- Dispositif intra-utérin (au cuivre ou Lévonorgestrel) : À partir de 4 semaines après l'accouchement.
- Méthodes barrières (Diaphragme, cape cervicale et spermicides) : À partir de 6 semaines après l'accouchement.
Importance de l'Anticipation et du Dialogue
Anticiper sa contraception postpartum est recommandé pour préparer sereinement la reprise de sa vie sexuelle. Cette réflexion peut se dérouler avant votre accouchement. Vous pouvez en discuter avec votre professionnel de santé durant votre grossesse. Il prendra en compte votre situation, votre mode de vie, vos antécédents médicaux et le déroulement de votre grossesse, et votre choix d’allaiter ou non pour vous guider dans votre choix. Il n'est pas toujours posible d'anticiper ses choix, dans ce cas, aucune inquiétude à avoir, vous pourrez en parler avec les médecins et à la maternité.
Il est recommandé d’avoir une contraception avant de reprendre une vie sexuelle. Vous pouvez donc y penser avant votre accouchement et/ou juste après. En discuter lors des consultations de suivi de grossesse permet d’anticiper et d’être sûr d’avoir une solution quand le désir et les relations sexuelles reviennent.
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