Introduction
Le cycle menstruel est un processus physiologique complexe et cyclique qui se produit chez les femmes en âge de procréer. Il est essentiel pour la reproduction et est régulé par des hormones. Comprendre le cycle menstruel est fondamental pour les étudiants en IFSI (Instituts de Formation en Soins Infirmiers) car il est lié à de nombreux aspects de la santé des femmes, de la contraception à la grossesse en passant par les troubles menstruels. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée du cycle menstruel, en utilisant les informations fournies et en les complétant avec des connaissances médicales établies.
Anatomie du Système Génital Féminin
Pour bien comprendre le cycle menstruel, il est essentiel de connaître l'anatomie du système génital féminin.
Utérus
L'utérus est un organe musculaire creux, en forme de poire inversée, situé dans le bassin. Il est composé de quatre parties anatomiques principales :
- Corps utérin : La partie principale de l'utérus.
- Fond utérin : La partie supérieure arrondie, située au-dessus de l'ostium des trompes de Fallope.
- Isthme : La région rétrécie qui relie le corps au col.
- Col utérin : La partie inférieure de l'utérus qui s'étend dans le vagin.
L'utérus est maintenu en place par quatre ligaments :
- Ligament rond : Relie l'utérus à la paroi abdominale antérieure.
- Ligament utéro-ovarien : Relie l'utérus à l'ovaire.
- Ligament large : Un large repli de péritoine qui soutient l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires.
- Ligament utéro-sacré : Relie l'utérus au sacrum.
La paroi utérine est composée de trois couches de tissus :
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- Endomètre : La couche interne, qui subit des modifications cycliques en réponse aux hormones ovariennes. Il est composé d'une couche basale et d'une couche fonctionnelle. La couche fonctionnelle est éliminée pendant les menstruations.
- Myomètre : La couche musculaire moyenne, responsable des contractions utérines pendant le travail.
- Séreuse : La couche externe, qui est une membrane péritonéale.
L'utérus est vascularisé par les artères utérines, qui proviennent des artères iliaques internes. Ces artères se ramifient en artères droites et en artères spiralées, qui irriguent l'endomètre.
Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope, également appelées trompes utérines, sont deux conduits d'environ 10 à 12 cm de long qui relient les ovaires à l'utérus. Elles ont une forme d'entonnoir et sont souples et mobiles. La partie distale de la trompe, appelée ampoule, est le lieu de la fécondation. Les trompes de Fallope sont tapissées de cellules ciliées, dont le système ciliaire et les contractions musculaires aident à transporter l'ovule vers l'utérus.
Ovaires
Les ovaires sont deux organes ovoïdes d'environ 3,5 à 4 cm de long et 2,5 cm d'épaisseur, situés de chaque côté de l'utérus. Ils sont maintenus en place par trois ligaments :
- Ligament utéro-ovarien : Relie l'ovaire à l'utérus.
- Ligament lombo-ovarien : Relie l'ovaire à la paroi abdominale postérieure.
- Mésovarium : Un repli de péritoine qui suspend l'ovaire.
Les ovaires sont vascularisés par l'artère utérine et l'artère ovarique (via l'aorte). Ils sont composés de deux types de tissus :
- Cortex ovarien : La couche externe, qui contient les follicules ovariens, où les ovocytes se développent.
- Medulla : La couche interne, qui contient les nerfs et les vaisseaux sanguins.
Les ovaires ont deux fonctions principales :
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- Glande endocrine : Ils produisent des hormones, principalement les œstrogènes et la progestérone.
- Stock d'ovocytes : Ils contiennent les ovocytes, les cellules reproductrices femelles.
Vagin
Le vagin est un conduit musculaire et membraneux, élastique, d'environ 7 à 8 cm de long, qui relie l'utérus à la vulve. La muqueuse vaginale est composée de cellules épithéliales hormono-dépendantes. Le vagin s'insère au niveau du col de l'utérus, formant des culs-de-sac vaginaux.
Organes Génitaux Externes
Les organes génitaux externes, ou vulve, comprennent :
- Grandes lèvres : Deux replis de peau qui entourent les autres organes génitaux externes.
- Petites lèvres : Deux replis de peau plus petits, situés à l'intérieur des grandes lèvres.
- Clitoris : Un organe érectile situé à la jonction supérieure des petites lèvres.
- Vestibule : L'espace entre les petites lèvres, qui contient l'orifice urétral et l'orifice vaginal.
Des glandes annexes sont également présentes :
- Glandes de Skene : Situées de part et d'autre de l'urètre.
- Glandes de Bartholin : Situées dans le tiers postéro-inférieur des grandes lèvres, avec un canal excréteur dans le sillon nympho-hyménéal.
Physiologie du Système Génital Féminin
Ovogénèse
L'ovogénèse est le processus de formation des ovocytes. Il commence pendant la période fœtale, avec la multiplication des ovogonies par mitose. Puis, pendant la période de croissance, les ovogonies se transforment en ovocytes de premier ordre. La première division méiotique a lieu, mais elle est bloquée en prophase I.
À la naissance, tous les ovocytes sont formés, environ 1 million d'ovocytes de premier ordre. À la puberté, il ne reste plus que 250 000 à 400 000 ovocytes de premier ordre. Chaque mois, un petit nombre d'ovocytes sont recrutés, mais un seul poursuivra la méiose.
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Cycle Ovarien
Le cycle ovarien est le processus cyclique de maturation des follicules ovariens et de libération d'un ovocyte. Il est divisé en deux phases principales :
- Phase folliculaire : Cette phase commence avec le développement d'un follicule primordial, qui se transforme en follicule primaire, puis en follicule secondaire, et enfin en follicule de De Graaf (follicule mature).
- Ovulation : L'ovulation est l'expulsion de l'ovocyte (de deuxième ordre + globule polaire) entouré de sa corona radiata dans la cavité péritonéale. Les autres follicules subissent une dégénérescence. La période de fécondité se situe entre le 9ème et le 17ème jour du cycle.
- Phase lutéale : Après l'ovulation, le follicule rompu se transforme en corps jaune, qui sécrète de la progestérone. Si la fécondation ne se produit pas, le corps jaune dégénère. L’absence d’implantation va signifier au corps jaune sa fin de vie et il va rentrer dans un processus de dégénérescence qui va se faire pendant les 14 jours restants (après l’ovulation). Au 28e jour, il va adopter une forme de cicatrice (s’il n’y a pas eu implantation) et prendre le nom de corpus albicans = corps blanc, ce qui signifie la perte de la fonction endocrine. S’il n’y a pas fécondation, le corps jaune dégénère. Le cycle se termine au vingt-huitième jour.
Régulation Hormonale
Le cycle ovarien est régulé par des hormones produites par l'hypothalamus, l'hypophyse et les ovaires.
- GnRH (gonadotropin-releasing hormone) : Produite par l'hypothalamus, elle stimule la sécrétion de FSH (follicle-stimulating hormone) et de LH (luteinizing hormone) par l'hypophyse.
- FSH et LH : Ces gonadotrophines stimulent la croissance et la maturation des follicules ovariens. La LH stimule également les cellules thécales à sécréter des androgènes. Les cellules de la thèque interne, sous l’action de la LH, synthétisent des androgènes (stéroïdes à 19 atomes de carbone).
- Estradiol (E2) : Produit par les follicules ovariens en croissance, il exerce une rétro-régulation négative sur la sécrétion de FSH et de LH. Lorsque le follicule atteint sa maturité, le taux d'estradiol augmente fortement, ce qui provoque un pic de LH.
- Progestérone (P) : Produite par le corps jaune, elle prépare l'endomètre à l'implantation d'un ovule fécondé. Elle exerce également une rétro-régulation négative sur la sécrétion de FSH et de LH.
- Inhibine B : Produite par les follicules ovariens, elle inhibe la sécrétion de FSH.
L'ovulation est déclenchée par un pic de LH, qui induit la reprise de la méiose de l'ovocyte de premier ordre, le transformant en ovocyte de deuxième ordre (bloqué en métaphase II). La LH permet également la formation du corps jaune.
Cycle Menstruel (Utérin)
Le cycle menstruel est le processus cyclique de modifications de l'endomètre en réponse aux hormones ovariennes. Il est divisé en quatre phases principales :
- Phase menstruelle (J1-J5) : C'est la période des règles, pendant laquelle la couche fonctionnelle de l'endomètre se desquame. Les taux d'œstrogènes et de progestérone sont au plus bas. FSH et LH commencent à augmenter.
- Phase proliférative (J6-J14) : La couche fonctionnelle de l'endomètre se reconstitue sous l'influence des œstrogènes. Le taux d'œstrogènes augmente considérablement.
- Ovulation (J14) : Pic de LH. L’ovulation est la mise en liberté d’un ovule : au terme du processus de maturation folliculaire, il se sépare de l’ovaire.
- Phase post-ovulatoire ou sécrétoire (J15-J28) : L'endomètre se prépare à l'implantation d'un ovule fécondé sous l'influence de la progestérone.
Les premières règles sont appelées ménarches. Un cycle normal se caractérise par des règles survenant tous les 21 à 35 jours (en moyenne 28 jours), avec une perte de sang de 30 à 60 mL (maximum 80 mL) et une durée inférieure à 7 jours.
Des anomalies du cycle menstruel peuvent survenir :
- Ménorragies : Règles abondantes et prolongées.
- Spanioménorrhée (ou oligoménorrhée) : Allongement de la durée qui sépare les règles : + de 6 à 8 semaines.
- Aménorrhée : Absence de règles. Elle peut être primaire (la patiente n'a jamais eu de règles) ou secondaire (absence de règles > 3 mois).
Fécondation et Développement Embryonnaire Précoce
Si un spermatozoïde féconde l'ovocyte, l'ovule devient une cellule-œuf puis un préembryon et migre dans l'utérus. La progression de l’ovule fécondé dans la lumière de la trompe jusque dans l’utérus est assurée par les mouvements péristaltiques de la trompe. Une fois fixé dans l’utérus, l’embryon envoie des signaux hormonaux au follicule éclaté, devenu corps jaune qui, à son tour, fabrique des hormones pour bloquer les règles. L'implantation se fait à la fin de la première semaine après la fécondation. C’est la fixation de l’œuf dans la muqueuse de la cavité utérine.
La durée normale de la grossesse est calculée à partir du premier jour des dernières règles. Elle est de 283 jours soit 40 semaines 1/2 d’aménorrhée, 10 mois lunaires, 9 mois du calendrier. Cependant, cette valeur n’est qu’une moyenne et les écarts vont de 266 à 293 jours. L’unité de mesure la plus utilisée actuellement est la semaine.
La période embryonnaire va de la quatrième à la huitième semaine du développement.
- L’entoblaste fournit le revêtement épithélial du tube digestif, de l’appareil respiratoire et de la vessie.
- Le tube neural apparaît vers le 23ème jour, il est en place à 6 SA.
- Les premiers battements cardiaques apparaissent à 5 SA.
- L’intestin primitif moyen formera l’intestin grêle et le colon droit : il s’accroît très rapidement en longueur et fait hernie dans le cordon entre la 8ème et la 11ème SA.
- Le rein commence à se différencier à 7 SA.
- L’embryon se développe dans la cavité amniotique limitée par la membrane amniotique : l’amnios. Avant 7 SA, la cavité amniotique est peu développée. A partir de 7 SA, le liquide amniotique augmente rapidement, la membrane amniotique s’écarte de l’embryon.
- Le trophoblaste forme un sac épais de quelques millimètres, qui, après 7 SA, tapisse toute la cavité utérine.
- Ultérieurement le cordon s’allonge et commence à se spiraler.
La période fœtale commence au troisième mois de grossesse (ou 10 SA) et se termine à la fin de la vie intra-utérine. La croissance en longueur est particulièrement importante du troisième au cinquième mois (environ 5 cm par mois), tandis que la prise de poids se fait surtout au cours des deux derniers mois de la grossesse (environ 700 g par mois). Le vernix caseosa est un revêtement gras qui protège le fœtus à partir de 19 SA.
Le Placenta, le Cordon Ombilical et le Liquide Amniotique
A terme, le placenta a un aspect discoïdal d’environ 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. L'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante qui tapisse la face interne du placenta. Le chorion est une membrane fibreuse et transparente, très résistante qui adhère à la plaque basale. Le placenta permet les échanges entre la mère et le fœtus. Il assure la nutrition fœtale et les échanges gazeux. Il a une activité métabolique et endocrine qui permet l’équilibre hormonal de la grossesse.
Le cordon ombilical est formé d’un axe conjonctif mucoïde, la gelée de Warton, parcouru de vaisseaux ombilicaux et entouré d’une gaine amniotique. Les vaisseaux comprennent la veine ombilicale et les deux artères ombilicales.
Le liquide amniotique est un liquide clair et transparent, blanchâtre vers la fin de la grossesse. Pendant la grossesse, le liquide amniotique assure l’hydratation du fœtus et lui apporte quotidiennement une certaine quantité d’eau et de sels minéraux. Il permet le développement du fœtus et ses déplacements. Il facilite l’accommodation de la présentation. Sa résorption se fait par la déglutition du fœtus, le passage à travers le cordon et la peau.
Surveillance de la Grossesse
Légalement, la déclaration de grossesse doit être effectuée avant 15 SA. Elle débute par un interrogatoire approfondi qui permet d’évaluer les facteurs de risques. Elle est suivie d’un examen clinique obstétrical et général qui confirme l’état de grossesse. Un entretien du 4ème mois avec une sage-femme est préconisé. La pesée est importante pour la surveillance de la prise de poids : 1 kg par mois jusqu’à sept mois puis 2 kg par mois jusqu'au 9ème mois.
Les examens biologiques comprennent :
- Le groupage sanguin avec phénotype complet Rhésus et Kell (2 déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
- Le sérodiagnostic de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose.
L’amnioscopie est réalisée en cas de grossesse prolongée, à partir de 41 SA.
Les symptômes de la grossesse, qui sont la marque d’un dérèglement fonctionnel, apparaissent à la fin du premier mois. La sensation de gonflement général est en rapport avec la modification du métabolisme hydrique. Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins. Les modifications mammaires sont les plus importantes. La glande mammaire augmente de volume, la pigmentation de l’aréole s’accentue. La pigmentation générale se modifie. Le mélasma ou chloasma est le masque de grossesse. Il apparaît sous la forme de tâches sur le front et le visage, dans 70% des cas. Il disparaît après l’accouchement.
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