La dyspnée, définie comme une perception anormale et désagréable de la respiration, se manifeste différemment chez le nourrisson. La dyspnée sifflante, caractérisée par un sifflement aigu lors de la respiration, est un symptôme courant qui peut inquiéter les parents. Cet article explore les causes de la dyspnée sifflante chez le nourrisson, les méthodes de diagnostic et les options de prise en charge.
Comprendre la Dyspnée chez le Nourrisson
La dyspnée, qui correspond à une perception anormale et désagréable de la respiration rapportée par le patient, n’est pas applicable chez le nourrisson ou le jeune enfant. On peut également la définir de manière objective par une anomalie du rythme respiratoire plus ou moins associée à une toux, des bruits respiratoires ou des signes de lutte. Chez le nourrisson, la dyspnée peut se manifester par une respiration rapide (polypnée), des signes de lutte respiratoire (tirage intercostal, battement des ailes du nez) ou des bruits respiratoires anormaux.
Qu'est-ce que la Respiration Sifflante ?
La respiration sifflante est un son aigu, comme émis par un sifflet, dû à une sténose des voies aériennes rendant difficile la respiration. La respiration sifflante se produit quand l'air est expulsé (expiration) mais aussi quand il est aspiré (inspiration).
Causes de la Dyspnée Sifflante Aiguë
La dyspnée aiguë s’installe brutalement en quelques heures à quelques jours et pose le problème du risque d’insuffisance respiratoire aiguë. Il est important d’en connaître les signes de gravité chez le nourrisson et le jeune enfant, ainsi que les signes d’appel d’orientation étiologique permettant la mise en place rapide d’un traitement. Il s’agit d’un motif très fréquent de consultation aux urgences pédiatriques. Les causes les plus fréquentes sont d’ordre infectieux et relativement simples à identifier, et une prise en charge adaptée permet une résolution des symptômes ; il ne faut néanmoins pas méconnaître des diagnostics différentiels, surtout en période épidémique.
Bronchiolite aiguë virale
Reconnaître et évoquer en premier lieu une bronchiolite aiguë virale. En France, 30% des enfants de moins de 2 ans contractent le virus, chaque hiver. Le virus est présent dans la salive et les sécrétions nasales. La bronchiolite est une infection virale aiguë, généralement par le virus respiratoire syncytial (VRS), responsable d’épidémies automnales-hivernales. Elle débute par une rhinorrhée, puis progressivement des signes de lutte respiratoire apparaissent, avec des sibilants expiratoires à l’auscultation. La bronchiolite est l’une des infections respiratoires de l’hiver les plus courantes chez les enfants en bas âge. Elle est majoritairement provoquée par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). Chaque année un nourrisson sur 3 fait une bronchiolite. Pour la majorité, soit 89% la maladie est le plus souvent bénigne. Cependant, chez 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an, elle peut conduire votre bébé à l’hospitalisation, voire en réanimation.
Lire aussi: Diagnostic de la Protrusion Linguale
Reconnaître les signes de gravité et déterminer en fonction l’indication d’examens complémentaires et la prise en charge, axée essentiellement sur des mesures symptomatiques (hydratation, alimentation, ventilation non invasive en cas de signes de gravité). Connaître les critères d’hospitalisation d’une bronchiolite.
Asthme du nourrisson
La question peut ensuite évoluer vers une récidive des épisodes de dyspnée aiguë faisant évoquer un diagnostic d’asthme du nourrisson, ou alors la persistance d’une toux chronique, ou encore vers une chronicisation de la dyspnée avec wheezing motivant le bilan de dyspnée chronique avec évocation des principales hypothèses.
Inhalation de corps étranger
Savoir évoquer une inhalation de corps étranger et rechercher la notion d’un syndrome de pénétration. Connaître la conduite à tenir en cas d’asphyxie persistante. Connaître les symptômes imposant un transfert médicalisé en soins intensifs et une extraction en urgence. La question du corps étranger peut également être abordée par le biais d’une crise d’asthme fébrile avec opacité radiologique, ne s’améliorant pas malgré la prise en charge adéquate, avec évolution vers une dyspnée sifflante chronique.
Après 6 mois, une cause accidentelle (inhalation de corps étranger) est à évoquer devant toute dyspnée de début brutal en contexte évocateur et peu ou pas fébrile.
Autres causes infectieuses
À tout âge, les causes infectieuses sont les plus fréquentes, et même une crise d’asthme chez un grand enfant est fréquemment déclenchée par une infection virale des voies respiratoires hautes ou basses.
Lire aussi: Nourrisson et Alimentation
Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)
Jusqu'à 30 % des nourrissons souffrant d'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) présenteront un symptôme respiratoire tel que la respiration sifflante. La respiration sifflante peut être déclenchée par l'ingestion de protéines de lait de vache.
Décompensation de cardiopathie sous-jacente
Savoir évoquer et rechercher les signes orientant vers le principal diagnostic différentiel, à savoir la décompensation d’une cardiopathie sous-jacente. Avant l’âge de 6 mois, il faut toujours évoquer une cause congénitale : décompensation de cardiopathie congénitale en cas de dyspnée expiratoire ou de dyspnée non bruyante, non fébrile avec crépitants bilatéraux et hépatomégalie.
Causes de la Dyspnée Sifflante Chronique
La dyspnée chronique s’installe progressivement sur plusieurs semaines à plusieurs mois.
Anomalies congénitales
Avant l’âge de 6 mois, il faut toujours évoquer une cause congénitale : stridor laryngé congénital, angiome sous-glottique ou autre malformation laryngée devant une dyspnée inspiratoire.
Asthme
La question peut ensuite évoluer vers une récidive des épisodes de dyspnée aiguë faisant évoquer un diagnostic d’asthme du nourrisson, ou alors la persistance d’une toux chronique, ou encore vers une chronicisation de la dyspnée avec wheezing motivant le bilan de dyspnée chronique avec évocation des principales hypothèses.
Lire aussi: Soulager la toux de bébé
Autres causes
Comme dans la dyspnée aiguë, on distingue les dyspnées bruyantes et non bruyantes. Les dyspnées bruyantes inspiratoires se manifestent par l’existence d’un stridor qui peut être d’apparition néonatale ou plus retardé, elles orientent vers une cause laryngée ; alors que les dyspnées à prédominance expiratoire orientent vers une cause obstructive basse : trachéomalacie ou compression trachéale, asthme.
Diagnostic de la Dyspnée Sifflante
L’interrogatoire s’attache à préciser :la chronologie : caractère aigu ou chronique de la dyspnée. Ainsi, une dyspnée aiguë de l’enfant a le plus souvent une cause infectieuse (bronchiolite, pneumonie, laryngite sous-glottique), mais les causes accidentelles sont également toujours à rechercher du fait de leur gravité potentielle (inhalation de corps étranger). Les circonstances de survenue : effort, prise des biberons (une dyspnée d’effort chez un nourrisson fait toujours rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque), repas, jeu, traumatisme, contexte infectieux (fièvre, rhinopharyngite). Les antécédents de l’enfant (asthme, bronchiolites, cardiopathie congénitale, allergies). Les signes associés : toux, fièvre, douleur thoracique, malaise, cyanose.
La fréquence respiratoire (FR) doit être mesurée pendant une minute par le clinicien, qui ne doit pas se contenter de la fréquence mesurée par un appareil d’enregistrement du rythme respiratoire. La fréquence respiratoire varie chez l’enfant, essentiellement avec l’âge, mais peut également être modifiée par la fièvre, l’anxiété. Le caractère bruyant ou non de la dyspnée, associé à une dyspnée survenant plus spécifiquement à un temps respiratoire, a une forte orientation étiologique. Ainsi, une dyspnée bruyante est en lien avec une obstruction des voies respiratoires et une gêne à l’écoulement de l’air. Une dyspnée inspiratoire avec cornage ou stridor, éventuellement associée à une modification de la voix, oriente vers une obstruction des voies aériennes supérieures.
La recherche de signes de lutte respiratoire est primordiale dans l’évaluation de la gravité de la dyspnée : balancement thoraco-abdominal ; tirage sus-sternal, intercostal, sous-sternal ; battement des ailes du nez ; entonnoir xiphoïdien ; geignement expiratoire.
L’examen respiratoire recherche ensuite des anomalies de l’auscultation : crépitants évocateurs d’une atteinte alvéolaire ; sibilants et frein expiratoire d’une obstruction bronchique ou bronchiolaire ; râles bronchiques témoins d’un encombrement plus proximal ; diminution ou abolition localisée du murmure vésiculaire signes évocateurs d’une condensation ou d’un épanchement pleural. On recherche également les anomalies de percussion : matité en cas d’épanchement liquidien, tympanisme en cas d’épanchement aérique.
Sur le plan plus général, l’examen cardiovasculaire recherche un souffle cardiaque, une anomalie de la coloration cutanée, la présence des pouls fémoraux chez le nourrisson, une hépatomégalie, et tient compte des constantes hémodynamiques. L’appréciation de l’état neurologique (conscience, tonus, développement psychomoteur) est importante dans le retentissement, et peut également orienter vers une cause neurologique ou neuromusculaire en cas de dyspnée chronique.
Les examens complémentaires en urgence aident à identifier la cause comme le retentissement de cette dyspnée aiguë. La radiographie thoracique de face en inspiration est l’examen le plus utile en urgence pouvant identifier une cause éventuelle et/ou une complication de la détresse respiratoire : opacité parenchymateuse avec bronchogramme aérique évoquant une pneumonie, opacité rétractile en faveur d’une atélectasie, épanchement pleural liquidien ou aérique, masse comprimant la trachée, cardiomégalie faisant suspecter une cardiopathie sous-jacente. En cas d’asymétrie, d’hyperclarté unilatérale, l’ajout d’un cliché expiratoire mettra en évidence un trappage évoquant fortement un corps étranger bronchique. La gazométrie veineuse (le plus fréquent chez l’enfant) en cas de signes de gravité recherche une hypercapnie pouvant relever d’une prise en charge réanimatoire (PCO2 normale ≤ 45 mmHg).
La radiographie thoracique inspiratoire et expiratoire est le premier examen indispensable devant tout symptôme respiratoire chronique.
Prise en Charge de la Dyspnée Sifflante
En cas de détresse respiratoire aiguë mal tolérée, une prise en charge au déchocage est indiquée, avec la mise en œuvre de mesures non spécifiques : libération des voies aériennes supérieures (désobstruction rhinopharyngée systématique chez le nourrisson), position semi-assise (ne jamais allonger un enfant en détresse respiratoire aiguë), oxygénothérapie adaptée à la saturation de l’enfant pour une SpO2 > 94 % (aux lunettes nasales si débit nécessaire ≤ 4 L/min ou au masque haute concentration si débit nécessaire > 4 L/min).
Bronchiolite
En reconnaître les signes de gravité et déterminer en fonction l’indication d’examens complémentaires et la prise en charge, axée essentiellement sur des mesures symptomatiques (hydratation, alimentation, ventilation non invasive en cas de signes de gravité).
La prise en charge repose uniquement sur des traitements symptomatiques. Le premier, et le plus important, est la désobstruction rhinopharyngée (DRP) au sérum physiologique (pas de respiration buccale lors des premiers mois de vie) plusieurs fois par jour et avant chaque repas. Il faut y associer le fractionnement de l’alimentation (moitié des rations 2 fois plus souvent). Pas d’indication à instaurer des bronchodilatateurs (BD) ou des corticoïdes inhalés, qui sont inutiles. La corticothérapie orale n’a pas de place s’il s’agit d’une première bronchiolite typique.
La kinésithérapie respiratoire peut être discutée, même si d’après les études récentes elle ne réduit pas la durée d’hospitalisation ni n’améliore le confort des enfants. Dans certaines situations, elle peut être utile pour assurer une surveillance clinique au domicile (bébés de moins de 6 mois par exemple) ou lors d’une complication à type d’atélectasie pulmonaire. Enfin, les antibiotiques n’ont pas d’indication (étiologie virale) sauf en cas de surinfection bactérienne (otite moyenne aiguë ou pneumonie).
Asthme
À partir du 3e épisode de bronchiolite avant 2 ans, le diagnostic d’asthme doit être porté et un bronchodilatateur de courte durée d’action doit être administré en cas de crise.
Le traitement de la crise dépend de la sévérité. Il repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action, administrés la plupart du temps avec une chambre d’inhalation. Une corticothérapie orale peut être associée (bétaméthasone 12 à 15 gouttes/kg ou prednisolone 1,5 à 2 mg/kg sans dépasser 60 mg) en 1 prise le matin pour une durée de 3 à 5 jours avec arrêt brutal. En cas d’hypoxie (saturation < 95 %) ou si l’enfant n’est pas amélioré par les bêta-2 mimétiques en chambre d’inhalation à domicile, une hospitalisation est nécessaire.
Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)
Il est conseillé de poursuivre l'allaitement même lorsque le bébé souffre d'une allergie aux protéines de lait de vache. Si votre médecin décide d'utiliser une formule destinée aux nourrissons, il est important de suivre les instructions mentionnées sur l'étiquette du produit.
Prévention de la Bronchiolite
En raison de la très grande contagiosité de ce virus, soyez très attentifs à l’hygiène (lavage fréquent et soigneux des mains à l’eau et au savon), en évitant les contacts trop proches, en nettoyant régulièrement les biberons, sucettes, doudous, jouets… et enfin en aérant plusieurs fois par jour la chambre de votre bébé et les pièces à vivre de votre logement. Evitez de mettre votre bébé en crèche tant qu’il est malade.
Soit un vaccin maternel (Abrysvo®) qui peut être fait à la maman entre 32 et 36 semaines de grossesse si son accouchement est prévu en période épidémique. Ils sont tous les deux recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS). Vous pourrez choisir celui que vous préférez avec votre pédiatre, généraliste, gynécologue ou sage-femme. Si vous êtes en cours de grossesse il est important de discuter de vos vaccins Coqueluche, Grippe et éventuellement Covid.
Dans les deux cas, le bébé n’est pas vacciné mais il est protégé de façon « passive » pendant au moins 6 mois. Cette protection est assurée par les anticorps, que ceux-ci soient transmis par la mère vaccinée en fin de grossesse ou par l’injection faite directement au bébé après la naissance.
Depuis 2024, cet anticorps est proposé à la maternité, avant la sortie de l’enfant, si la maman n’a pas été vaccinée entre 32 et 36 semaines. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie de ville pour tous les bébés, même en bonne santé, nés après le 31 janvier 2025. Il est particulièrement recommandé de protéger votre bébé s’il aura moins de 6 mois pendant la période de l’épidémie. Cet anticorps agit en quelques jours et protège plus de 6 mois. Renseignez-vous auprès du médecin qui suit votre enfant.
Chez les bébés à haut risque de faire une bronchiolite grave (grands prématurés, porteur de certains cardiopathies, etc.) le Nirsevimab (Beyfortus®) maintenant remboursé pour la deuxième saison hivernale.
Depuis 2024, les femmes enceintes, éligibles à la vaccination, qui sont dans leur 8e mois de grossesse (entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée) et qui vont accoucher pendant la période « VRS » (de septembre à février) peuvent se faire vacciner. Ce vaccin se fait en une injection et peut être couplé avec les vaccins contre la grippe et la Covid. Il doit être décalé de 14 jours avec le vaccin contre la coqueluche (dTcaP).
La mère vaccinée va transmettre les anticorps au bout de 14 jours. Le bébé naitra habituellement 2 mois après (40-41 SA), hors prématurité. Les anticorps transmis par le placenta grâce à la vaccination de la mère, permettent de protéger le nourrisson plus de 6 mois après sa naissance. Il faut cependant 14 jours au système immunitaire de maman pour produire ces anticorps. Cela peut poser problème en cas d’accouchement prématuré. Ceci explique qu’il doit être fait plus de 14 jours avant la date estimée d’accouchement pour être efficace.
tags: #dyspnée #sifflante #nourrisson #causes