Le dépistage prénatal a connu une révolution grâce à l'avènement des tests de dépistage prénatal non invasifs (DPNI) basés sur l'analyse de l'ADN libre circulant dans le sang maternel. Ces tests sont particulièrement pertinents pour le dépistage des trisomies courantes, notamment celles impliquant les chromosomes 13, 18 et 21. Cependant, l'interprétation des résultats de ces tests, en particulier lorsqu'ils sont discordants avec d'autres examens comme le FISH (Fluorescent In Situ Hybridization), nécessite une compréhension approfondie.
Évolution du Dépistage Prénatal Non Invasif
La découverte de l'ADN "fœtal" libre circulant dans le sang maternel en 1997 par Dennis Y. Lo a marqué un tournant majeur. Les premières applications de cette découverte ont été la détection de séquences d'ADN d'origine paternelle, comme les séquences du chromosome Y, pour le diagnostic non invasif du sexe fœtal.
Pour les anomalies chromosomiques, et en particulier la trisomie 21, les développements ont été plus complexes. Contrairement aux séquences d'ADN issues du chromosome Y, celles issues du chromosome 21 sont présentes à la fois chez la mère et chez le fœtus. Le défi majeur était donc de développer une méthode de "dosage chromosomique" capable de déceler une éventuelle sur-représentation de ces séquences en cas de trisomie. Cela a nécessité des méthodes de quantification puissantes permettant le comptage d'un très grand nombre de molécules d'ADN circulant.
Des études de preuve de concept ont montré des résultats prometteurs, ouvrant la voie à des études cliniques dans des populations à haut risque de trisomie 21. Ces études ont confirmé les excellentes performances du DPNI, supérieures à celles du dépistage conventionnel basé sur le dosage des marqueurs sériques maternels et la mesure de la clarté nucale.
Performances du DPNI
Une méta-analyse des études a révélé une sensibilité de 99,7 % pour la trisomie 21, 97,9 % pour la trisomie 18 et 99 % pour la trisomie 13 dans les grossesses singleton, avec un taux de faux positifs de 0,04 % pour les trois trisomies. Ces résultats sont à comparer avec ceux des marqueurs sériques, qui ont une sensibilité de 92-94 % et un taux de faux positifs de 3-5 % pour la trisomie 21.
Lire aussi: Conditions de remboursement DPNI
DPNI : Dépistage et Non Diagnostic
Initialement considéré comme un test de diagnostic prénatal non invasif, le DPNI est aujourd'hui reconnu comme un test de dépistage. Cette distinction est cruciale car elle souligne la possibilité de résultats faussement positifs.
L'origine tissulaire de l'ADN circulant, provenant du cytotrophoblaste (une structure du placenta), explique en partie cette limitation. Des anomalies chromosomiques peuvent être présentes dans le cytotrophoblaste et non chez le fœtus, ou inversement.
Un test de dépistage, par définition, est un test imparfait qui peut donner des résultats faussement positifs ou faussement négatifs. Il est donc indispensable de vérifier un résultat positif par un test de confirmation, tel qu'un caryotype sur prélèvement fœtal invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste).
Confirmation Diagnostique : Amniocentèse et FISH
En cas de DPNI positif, un caryotype sur prélèvement fœtal invasif est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La ponction de liquide amniotique est réalisable à partir d'environ 15 semaines d'aménorrhée, tandis que la biopsie de trophoblaste peut être effectuée dès 11-12 semaines d'aménorrhée.
Le FISH (hybridation in situ fluorescente) est un test qui permet de visualiser rapidement certains chromosomes (X, Y, 13, 18 et 21) sur les cellules fœtales prélevées. Cependant, le FISH n'analyse qu'un nombre limité de chromosomes et peut ne pas détecter toutes les anomalies chromosomiques.
Lire aussi: Perspectives sur le DPNI
DPNI Positif et FISH Négatif : Interprétation
Un résultat DPNI positif et FISH négatif soulève plusieurs questions et nécessite une interprétation prudente. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette discordance :
- Mosaïcisme placentaire: L'anomalie chromosomique détectée par le DPNI est présente dans le placenta (cytotrophoblaste) mais absente chez le fœtus.
- Faux positif du DPNI: Le DPNI peut donner un résultat faussement positif en raison de limitations techniques ou biologiques.
- Anomalie chromosomique non détectée par le FISH: Le FISH n'analyse qu'un nombre limité de chromosomes et peut ne pas détecter certaines anomalies chromosomiques rares ou des anomalies en mosaïque de faible niveau.
- Jumeau évanescent: En cas de grossesse gémellaire avec un jumeau évanescent, le DPNI peut détecter une anomalie chromosomique présente chez le jumeau évanescent mais absente chez le jumeau survivant.
Limites Techniques du DPNI
Le DPNI repose sur le séquençage de la quasi-totalité du génome et une analyse statistique basée sur le comptage moléculaire. Cette analyse consiste à compter le nombre de fragments d'ADN provenant de chaque chromosome et de chaque région chromosomique. Le rapport entre chromosome ou région d'intérêt et chromosomes ou régions de référence est ensuite comparé à la moyenne du même rapport dans une population de référence.
Les résultats de ces analyses statistiques dépendent de plusieurs paramètres :
- Quantité d'informations obtenue par séquençage: Le nombre total de molécules d'ADN peut varier pour un même échantillon.
- Proportion d'ADN fœtal circulant: Cette proportion varie au cours de la grossesse et entre différentes patientes.
- Taille de la région du génome présentant une anomalie: Plus la région chromosomique d'intérêt est petite, plus les aléas vont avoir un impact fort sur les performances du test.
Ces limites techniques influencent surtout la détection d'anomalies sub-chromosomiques, particulièrement les plus petites d'entre elles, ainsi que celle des anomalies présentes "en mosaïque".
Limites Biologiques du DPNI
Les limites biologiques sont liées à l'origine placentaire de l'ADN "fœtal" circulant, mais aussi au fait que différents tissus maternels relarguent aussi de l'ADN dans le sang de la mère. Toute anomalie détectée peut provenir de ces différentes sources.
Lire aussi: DPNI : Fonctionnement et avantages
En cas de DPNI positif dans un contexte de grossesse gémellaire, il n'est pas possible de savoir quel jumeau est atteint, ni même si un seul ou les deux sont atteints.
La fraction fœtale, ou la proportion d'ADN placentaire par rapport à l'ADN d'origine maternelle, est une autre limite biologique majeure car elle peut être source d'échecs du test, voire de faux négatifs si elle n'est pas correctement mesurée.
Valeur Prédictive Positive (VPP)
La valeur prédictive positive (VPP) est le paramètre de performance qui permet de répondre à la question "que signifie un DPNI positif ?". Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic.
La VPP dépend des performances techniques du test, du type d'anomalie chromosomique et de son incidence dans la population dépistée. Par exemple, la VPP pour la trisomie 21 est estimée à 92,5 % dans les grossesses singleton à risque modéré à haut, mais à 60 % dans les grossesses gémellaires en dépistage primaire.
Conduite à Tenir en Cas de DPNI Positif et FISH Négatif
En cas de DPNI positif et FISH négatif, il est essentiel de :
- Consulter un généticien: Un conseil génétique approfondi est indispensable pour comprendre les implications des résultats et discuter des options de suivi.
- Réaliser un caryotype complet: Un caryotype complet sur prélèvement fœtal invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) est nécessaire pour rechercher d'autres anomalies chromosomiques non détectées par le FISH.
- Effectuer une échographie morphologique détaillée: Une échographie morphologique détaillée peut aider à identifier d'éventuelles anomalies structurelles chez le fœtus.
- Envisager des examens complémentaires: Dans certains cas, des examens complémentaires tels qu'une analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) peuvent être proposés pour rechercher des microdélétions ou microduplications chromosomiques.
tags: #dpni #positif #fish #negatif #explication