Introduction
Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est une avancée significative dans le domaine du diagnostic prénatal. Il offre aux femmes enceintes la possibilité de détecter certaines anomalies chromosomiques chez le fœtus grâce à une simple prise de sang. Cet article explore en profondeur le DPNI, son fonctionnement, ses implications éthiques et les choix difficiles auxquels les parents peuvent être confrontés en cas de résultat positif.
Qu'est-ce que le DPNI ?
Le DPNI est un test de dépistage prénatal qui analyse l'ADN libre circulant dans le sang maternel. Ce matériel génétique est composé de fragments d’ADN d’origine maternelle et placentaire, reflétant l’ADN fœtal. À partir d’une prise de sang, il est possible de doser les différents fragments d’ADN présents dans le sang et de déterminer la quantité d’ADN provenant des chromosomes 13, 18 et 21. Si la quantité d’ADN provenant du chromosome 21 est anormale, le risque de trisomie 21 est élevé pour la grossesse en cours.
Fiabilité et Remboursement
La Haute Autorité de Santé (HAS) estime que ce test ADN est fiable à 99 % (1). Depuis janvier 2019, le DPNI est remboursé par la Sécurité sociale pour les patientes présentant un risque de donner naissance à un enfant trisomique compris entre 1/50 et 1/1000 (2).
Prérequis et Déroulement
Avant d’effectuer le test, il est nécessaire de réaliser une échographie du premier trimestre. Cette échographie permet de détecter des signes comme une malformation cardiaque et de mesurer la clarté nucale du fœtus. Le DPNI se pratique sur rendez-vous dans un laboratoire de biologie médicale.
Trisomie 21 : Dépistage et Diagnostic
La trisomie 21, ou syndrome de Down, est la plus fréquente des anomalies chromosomiques. Le dépistage de la trisomie 21 consiste à identifier, parmi toutes les femmes enceintes, celles dont le risque est élevé de porter un enfant atteint de trisomie 21.
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Dépistage Combiné du Premier Trimestre
La HAS recommande de proposer à toutes les femmes enceintes le dépistage combiné du 1er trimestre, réalisé entre 11 semaines et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée. Ce dépistage associe une mesure de la clarté nucale et une prise de sang (dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre), et tient également compte de l’âge maternel. Le résultat de ce dépistage est donné en termes de probabilité.
Diagnostic Confirmé : Les Options
Si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, un choix difficile se pose aux parents. Cette décision peut être discutée au sein du couple.
Le DPNI : Un Dépistage à Très Haute Efficacité
Le DPNI n'est pas un examen diagnostic, mais un test de dépistage à très haute efficacité.
Sensibilité et Limites
Selon le laboratoire Cerba, la sensibilité clinique du test est supérieure à 99,9% pour la trisomie 13 et la trisomie 21, et de 88% pour la trisomie 18 (mais il existe le plus souvent des malformations visibles à l'échographie). Un résultat négatif n'exclut donc pas formellement l'absence d'anomalie recherchée. Ce test se limite par ailleurs aux seules trisomies 13, 18 et 21. Les anomalies chromosomiques telles que les translocations déséquilibrées, les délétions et duplications ne sont pas détectées.
ADN Placentaire et Faux Positifs
Un résultat positif ne signifie pas obligatoirement que le fœtus est atteint de l'une des anomalies recherchées. En effet, l’ADN fœtal étudié est en réalité un « ADN placentaire ». Un résultat peut être faussement positif notamment dans de rares cas où l’anomalie n’est présente que dans le placenta et pas chez le fœtus, puisque l’ADN étudié provient du placenta.
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Échec Technique
Dans 0,5 à 1% des cas (Cerba) et 0,2% des cas (Biomnis), un résultat ne peut être obtenu, ce qui peut conduire à un retard au diagnostic ou à la prise en charge de la patiente. Cela peut être le cas notamment en raison d'une trop faible proportion d'ADN fœtal circulant, en particulier si l'indice de masse corporelle (IMC) est élevé chez la patiente, en cas de grossesse multiple ou lors de pathologies placentaires. Dans ce cas, il sera proposé à la patiente soit de réitérer le test (sans frais), soit d'avoir recours sans attendre à un geste invasif.
DPNI en Première Intention : Pas Encore Validé
L'indication du DPNI en population à bas risque, c'est-à-dire en dehors des indications qui auraient justifié un prélèvement invasif, n'est donc pas encore validée.
Diagnostic Prénatal Invasif : Amniocentèse et Choriocentèse
En cas de résultat positif au DPNI, votre médecin vous proposera une amniocentèse (analyse des chromosomes du fœtus) ou une choriocentèse (prélèvement d’un échantillon du placenta). Une amniocentèse est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Amniocentèse : Risques et Délais
L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche [4]. Néanmoins, la ponction de liquide amniotique peut parfois générer un délai d’attente source d’angoisse car elle n’est réalisable qu’à partir d’environ 15 semaines d’aménorrhée (correspondant à 13 semaines de grossesses) alors que la biopsie de trophoblaste peut l’être dès 11-12 semaines d’aménorrhée.
Expériences et Témoignages
De nombreux témoignages de femmes ayant vécu l'expérience du DPNI et de l'amniocentèse soulignent l'attente angoissante des résultats et la difficulté de la décision en cas de diagnostic positif. Certaines femmes ont passé ce test en pensant qu’il était obligatoire. Leur sentiment est que dès lors que le diagnostic est posé, le corps médical s’attend à ce que la grossesse prenne fin.
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Soutien et Accompagnement
Il est essentiel de se sentir soutenu et accompagné dans cette épreuve. Les forums de discussion et les équipes médicales peuvent apporter une aide précieuse.
Implications Éthiques et Sociétales
Le DPNI soulève des questions éthiques importantes concernant le risque de diminution du nombre de personnes atteintes de trisomie 21 dans la population générale et la possible réduction des structures adaptées disponibles.
Autonomie de Choix et Inquiétudes
Les parents se félicitent de l’autonomie de choix offerte par le DPNI, tout en s'inquiétant de la possible augmentation d’interruptions de grossesses qui pourrait en découler.
Information Loyale
Le mot d'ordre en matière de DPNI reste encore et toujours : informer, loyalement.
DPNI : Aspects Techniques Avancés
Le test génétique non invasif de la trisomie 21 fœtale et autres aneuploïdies fœtales (anomalies du nombre de chromosomes) est un nouveau test prénatal non invasif, pratiqué sur une simple prise de sang maternel.
Séquençage à Très Haut Débit (NGS)
Ce test nécessite une méthode d'analyse puissante, le séquençage à très haut début (NGS) combinée à une importante capacité de calcul (pipeline informatique) pour analyser rapidement plusieurs millions de molécules d'ADN, les attribuer à un chromosome d'origine, en mesurer la proportion relative et déterminer s'il y a ou non surreprésentation statistiquement significative.
Élargissement des Indications
Depuis février 2016, les laboratoires Cerba et Biomnis ont élargi les indications du test aux patientes à bas risque. Vous pouvez donc désormais pratiquer ce test, même si vous n'entrez pas dans une des indications mentionnées ci-dessus. Pour le moment, il n'est cependant pas recommandé en première intention.
Contre-indications
Le test ne doit pas être réalisé en présence de signe(s) d'appel échographique(s) ni en cas de clarté nucale supérieure ou égale à 3,5 mm, en raison d'un risque non négligeable d'anomalie déséquilibrée autre que celle étudiée par ce test.
Le DPNI : Évolution et Perspectives
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a beaucoup évolué ces dernières années avec l’arrivée des tests de dépistage prénatal non invasif par analyse de l’ADN libre circulant dans le sang maternel.
Découverte de l'ADN Fœtal Libre Circulant
Le dépistage prénatal non invasif est aujourd’hui possible grâce à la découverte de l’ADN « fœtal » libre circulant dans le sang maternel, en 1997 par Dennis Y. Lo (Lo et al., 1997).
Applications et Défis
Les premières applications ont été la détection de séquences d’ADN d’origine paternelle telles que les séquences du chromosome Y pour le diagnostic non invasif du sexe fœtal. Pour les anomalies chromosomiques, et en particulier la trisomie 21, les développements ont été plus longs. Le défi majeur était d’arriver à avoir une méthode de « dosage chromosomique » qui permette non pas de dire si les séquences sont présentes ou absentes, mais de déceler une éventuelle sur-représentation de ces séquences en cas de trisomie.
Études Cliniques et Performances
La multiplication des études cliniques à travers le monde a permis d’élargir les cohortes de femmes enceintes et de calculer avec plus de précision les performances du dépistage de la trisomie 21 et surtout celles des trisomies 13 et 18 qui sont communes mais tout de même moins fréquentes que la 21. La dernière méta-analyse de ces études fait état d’une sensibilité de 99,7 % pour la trisomie 21, 97,9 % pour la trisomie 18, et de 99 % pour la trisomie 13 dans les grossesses singleton, et un taux de faux positifs de 0,04 % pour les trois trisomies (Gil et al., 2017).
Dépistage vs Diagnostic
Pendant les premières années où le test DPNI commençait à être développé, en particulier à l’étranger, il était considéré comme un test de diagnostic prénatal non invasif de la trisomie 21. La communauté médicale est rapidement revenue sur cette définition pour alerter sur le fait qu’il pouvait y avoir des résultats faussement positifs. Il y a eu ainsi un changement de terminologie dans les articles publiés dans les revues scientifiques et médicales mais aussi dans les communications présentées à des congrès médicaux. Le terme « diagnostic » a laissé place au concept de « dépistage » (dépistage prénatal non invasif ; non invasive « testing » ou « screening » en anglais).
Seuil de Positivité
Dans un test de dépistage, il est important de définir un seuil de positivité qui permette un subtil équilibre entre le risque de faux positifs et celui de faux négatifs.
Limites Techniques et Biologiques
Les limites techniques influenceront surtout la détection d’anomalies sub-chromosomiques, particulièrement les plus petites d’entre elles, ainsi que celle des anomalies présentes « en mosaïque », c’est-à-dire lorsque le fœtus et/ou le placenta contiennent à la fois des cellules normales et des cellules anormales. Les limites biologiques sont liées à l’origine placentaire de l’ADN « fœtal » circulant dans le sang maternel, mais aussi au fait que différents tissus maternels relarguent aussi de l’ADN dans le sang de la mère (Wong et al., 2016).
Valeur Prédictive Positive (VPP)
Le paramètre de performance qui permet de répondre de façon chiffrée à la question « que signifie un DPNI positif ? » est la valeur prédictive positive (VPP) du test. Elle correspond au pourcentage de DPNI positifs qui seront ultérieurement confirmés par un test de diagnostic.
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