Introduction
La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui affecte environ 1 naissance sur 700 en France. Elle est la première cause de déficience intellectuelle. Les personnes atteintes de trisomie 21 peuvent également présenter des malformations cardiaques ou digestives. La sévérité de l'atteinte varie considérablement d'une personne à l'autre, nécessitant une prise en charge multispécialisée pour améliorer leur qualité de vie.
Le dépistage de la trisomie 21 est systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, lors d'une consultation médicale. Ce dépistage peut être réalisé au premier ou au deuxième trimestre de la grossesse.
Comprendre les Chromosomes
Avant d'aborder le dépistage, il est essentiel de comprendre le rôle des chromosomes. Les chromosomes sont composés d'ADN et de protéines, et renferment le matériel génétique. Chaque individu reçoit 23 chromosomes de chaque parent, ce qui constitue un total de 46 chromosomes, organisés en 22 paires de chromosomes homologues et une paire de chromosomes sexuels (XX chez la femme et XY chez l'homme). La trisomie 21 se produit lorsqu'il y a trois chromosomes 21 au lieu de deux dans la paire habituelle.
Dépistage de la Trisomie 21 au Premier Trimestre
Au premier trimestre, le dépistage combiné est effectué pendant le 3ème mois de grossesse, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée (absence de règles). Ce dépistage évalue la probabilité que le fœtus soit atteint de trisomie 21 en combinant trois facteurs :
- Mesure de la clarté nucale : La clarté nucale est mesurée par un échographiste agréé. Il s'agit d'une zoneLiquidienne située à la nuque du fœtus. Une épaisseur plus importante que la normale peut indiquer un risque accru de trisomie 21.
- Dosage des marqueurs sériques : Une prise de sang permet de doser deux marqueurs dans le sang maternel : la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) et la BHCG (bêta-HCG ou fraction libre de l'hormone chorionique gonadotrope). Un dosage à 11/12 SA semble un bon compromis.
- Âge maternel : L'âge de la mère est un facteur de risque connu pour la trisomie 21.
Les marqueurs utilisables à cette période de la gestation sont la PAPP-A et la fraction libre de la ß-hCG. Ces deux marqueurs sont efficaces de 9 à 11 SA pour la PAPP-A et de 11 à 12 SA pour la fraction libre de la ß-hCG.
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Un risque intégrant l'âge maternel, la valeur de la clarté nucale et l'absence des os propres du nez sera peut-être, aussi, dans l'avenir, une solution efficace d'évaluation précoce du risque de grossesse trisomique, sans prélèvement sanguin, en utilisant seulement l'échographie des 12 SA. Elle demande seulement une définition technique et la formation des médecins échographistes. La mesure de la clarté nucale se fait depuis longtemps mais n’a fait l’objet ni d’une législation ni d’un contrôle de qualité avec liste d’échographes agrées.
Rôle de la Bêta-HCG (BHCG)
La BHCG, ou hormone chorionique gonadotrope humaine, est une hormone produite par le placenta pendant la grossesse. Sa fraction libre (ß-hCG) est utilisée comme marqueur sérique dans le dépistage de la trisomie 21. Des niveaux anormaux de BHCG, en combinaison avec d'autres marqueurs, peuvent indiquer un risque accru de trisomie 21.
Dépistage de la Trisomie 21 au Deuxième Trimestre
À partir de la 14ème semaine d'aménorrhée et jusqu'à la 17ème, le dépistage repose sur les seuls marqueurs sériques (AFP et BHCG) et l'âge maternel. L'AFP (alpha-fœtoprotéine) est une protéine produite par le fœtus.
Triple Test et Quadruple Test
Au cours du second trimestre de grossesse, le professionnel de santé peut conseiller de passer un certain nombre de tests de dépistage facultatifs. L’un d’entre eux vise à mesurer le taux d’alpha-fœtoprotéine produite par le futur bébé car celui-ci permet d’évaluer le risque de malformations du tube neural ou d’anomalies chromosomiques chez l’enfant à naître. On parle alors de mesure du taux de l’alpha-fœtoprotéine ou de test de l’AFP.
Le test de mesure du taux d’alpha-fœtoprotéine s’effectue en général au cours du second trimestre de grossesse, entre les semaines 16 et 18. Il est souvent effectué dans le cadre de ce que l’on appelle le triple test (ou quadruple test) qui mesure les taux non seulement d’alpha-fœtoprotéine, mais aussi d’œstriol, d’hCG bêta (et de l’inhibine dimérique A pour le quadruple test).
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Interprétation des Résultats du Dépistage
Les résultats du dépistage sont exprimés en termes de risque :
- Risque faible (inférieur à 1/1000) : Pas de test supplémentaire, le suivi de grossesse est habituel.
- Risque accru (entre 1/1000 et 1/51) : Un dépistage de la trisomie 21 par ADN libre circulant (DPNI) est proposé. Dans cette indication, le DPNI est remboursé par l’Assurance maladie.
- Risque élevé (supérieur ou égal à 1/50) : Un caryotype fœtal d'emblée réalisé à partir d'un prélèvement invasif (amniocentèse ou choriocentèse) est proposé. À défaut, un dépistage de la trisomie 21 par ADN libre circulant peut être réalisé avant cet acte invasif.
Il est important de noter que ces examens sont sans risques pour la grossesse et entièrement pris en charge par l’Assurance maladie. Des documents seront demandés pour la bonne réalisation de ces analyses : compte-rendu d’échographie, ordonnance, fiche de renseignement et consentement. Les résultats seront communiqués au prescripteur, qui les communiquera et expliquera le suivi de la grossesse en fonction du risque calculé.
Les experts recommandent aux mamans de ne pas s'inquiéter si les tests et analyses de trisomie 21 montrent des risques élevés. En revanche, les résultats des tests de dépistage non invasifs ne garantissent pas une certitude absolue, mais plutôt une probabilité accrue que le bébé présente cette anomalie congénitale. Comme toujours, la décision de réaliser ou non un test invasif dépendra de la volonté des parents. De nombreuses mères et pères considèrent que le fait d'avoir un enfant atteint du syndrome de Down n'est pas inquiétant.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI est un test de dépistage innovant et très performant qui consiste en une simple prise de sang chez la mère. Il se base sur l'analyse de fragments d'ADN du fœtus qui circulent dans le sang maternel pendant la grossesse. Cet examen est sans danger pour le fœtus.
Le DPNI est entièrement pris en charge par l’Assurance maladie dans certaines indications :
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- Risque accru (> 1/1000) au dépistage par les marqueurs sériques.
- Grossesse multiple.
- L'un des parents du fœtus est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21.
- Antécédent de grossesse avec une trisomie 21.
Ce test permet de détecter des anomalies des chromosomes 21, 18 ou 13. Les résultats seront communiqués au prescripteur, qui les communiquera et expliquera le suivi de la grossesse. En cas de résultat négatif, le suivi de grossesse sera habituel. Si le dépistage est positif, une confirmation par un prélèvement invasif est nécessaire.
Tests Diagnostiques Invasifs : Amniocentèse et Choriocentèse
Si le risque de trisomie 21 est élevé ou si le DPNI est positif, un caryotype fœtal est proposé. Pour obtenir ce caryotype, il est nécessaire de réaliser un prélèvement invasif :
- Amniocentèse : Prélèvement d'un peu de liquide amniotique à partir de 15 semaines après les dernières règles, afin d'examiner les cellules fœtales et de réaliser un caryotype.
- Prélèvement de villosités choriales (choriocentèse) : Prélèvement d'un échantillon de placenta par voie trans cervicale ou trans abdominale, entre 11 et 14 semaines après les dernières règles. On réalise ensuite un caryotype.
Ces procédures comportent un faible risque de complications, notamment de fausse couche.
Dépistage Combiné
On parle de dépistage combiné lorsque les tests du premier trimestre, notamment la mesure de la clarté nucale sont effectués en même temps que ceux du second trimestre, à savoir le triple (ou quadruple) test, qui comprend la mesure du taux d’alpha-fœtoprotéine. Cela permet au professionnel de santé de se faire une meilleure idée de la santé de l’enfant. L’analyse simultanée de ces échographies et tests prénataux résultats permet au professionnel de santé de mieux déterminer si le bébé a un risque de naître avec des problèmes médicaux tels qu’une malformation de la colonne vertébrale appelée spina bifida ou une anomalie chromosomique comme le syndrome de Down (la trisomie 21) ou la trisomie 18.
Autres Anomalies Dépistées
Le dépistage prénatal peut également détecter d'autres anomalies chromosomiques telles que la trisomie 18 (syndrome d'Edwards) et la trisomie 13 (syndrome de Patau).
- Trisomie 18 : Anomalie chromosomique liée à la présence d’un chromosome 18 surnuméraire, fréquente avec microcéphalie, microphtalmie, fontanelles béantes, et malformations cardiaques.
- Trisomie 13 : Anomalie chromosomique liée à la présence d'un chromosome surnuméraire sur la 13e paire.
Aspects Psychologiques du Dépistage
Le dépistage de la trisomie 21 peut engendrer une anxiété irrépressible, voire une dépression. En cas de ponction de liquide amniotique, un vécu de menace pour l'avenir de la grossesse et/ou un sentiment de culpabilité lié aux décisions à prendre et près l'information d'un caryotype normal, la persistance de préoccupations concernant l'enfant. Un soutien émotionnel immédiat puis au long cours est indispensable.
Perspectives d'Avenir
Dans les années à venir, le dépistage de la trisomie 21 pourrait être complètement modifié et devenir un diagnostic précoce grâce à l'isolement de cellules fœtales circulant dans le sang maternel. On ne sait rien, aujourd'hui, du passage dans le sang maternel de cellules fœtales mais on a constaté la présence d'érythroblastes fœtaux (dès la 14ème semaine) et de cellules trophoblastiques (dès la 8ème semaine) dans le sang de la mère. La mise en culture de ces cellules, et le diagnostic génique grâce à la PCR (si les gènes incriminés sont identifiés) modifieraient de façon radicale le dépistage et diagnostic de la trisomie 21.
Vivre avec la Trisomie 21
Il est tout à fait possible de vivre avec une trisomie 21. Les atteintes sont très variables selon les personnes. Une prise en charge multispécialisée est mise en place pour améliorer la qualité de vie des patients.
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