Les douleurs osseuses sont fréquentes chez les enfants et peuvent avoir diverses causes. Il est essentiel de comprendre ces causes pour assurer une prise en charge appropriée. Cet article explore les causes potentielles de la douleur au tibia chez l'enfant, les méthodes de diagnostic et les options de traitement.
Introduction
Les douleurs au tibia chez l'enfant peuvent être source d'inquiétude pour les parents. Bien que certaines douleurs soient bénignes et transitoires, d'autres peuvent indiquer des problèmes sous-jacents qui nécessitent une attention médicale. Il est donc important de déterminer la cause de la douleur pour mettre en œuvre une prise en charge adaptée.
Causes potentielles de la douleur au tibia chez l'enfant
Fractures traumatiques
Les fractures sont fréquentes chez les enfants en raison de leur activité physique et de leur coordination en développement. Les chutes sont une cause courante de fractures. L'os en croissance peut subir des fractures sous-périostées, en bois vert ou des décollements épiphysaires. Il est crucial de considérer la possibilité d'une fracture en cas de douleur soudaine et intense au tibia après un traumatisme. Une fracture vertébrale, bien que rare, peut se présenter dans un contexte traumatique minime ou absent. Ses étiologies sont multiples : prise de corticoïde récente ou prolongée, pathologie chronique digestive, neurologique, endocrinienne, leucémie aiguë, histiocytose X, ostéomyélite chronique multifocale récidivante (OCMR), toutes causes d’ostéoporose secondaire. L’ostéoporose juvénile primitive est une étiologie très rare, se présentant par des fractures vertébrales étagées.
Maltraitance
La maltraitance doit être évoquée à chaque fois que le contexte n’est pas concordant (jeune nourrisson avant l’âge du déplacement et fracture diaphysaire humérale ou fémorale par exemple), ou associé à d’autres symptômes (ecchymoses d’âges différents et/ou de localisation suspecte, brûlures, défaut d’hygiène). Des examens complémentaires sont indispensables : radiographies du squelette voire scintigraphie osseuse, scanner cérébral en fonction de l’âge et fond d’oeil.
Ostéomyélite aiguë
L'ostéomyélite aiguë est une infection osseuse qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides. Elle se manifeste par une douleur localisée, de la fièvre et une sensibilité accrue au toucher. Des examens biologiques (NFS, VS, CRP, hémocultures) et une imagerie (radiographie, échographie, IRM ou scintigraphie osseuse) sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Un prélèvement local (ponction osseuse sous anesthésie) permet une documentation microbiologique ; il est cependant rarement réalisé.
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Spondylodiscite
La spondylodiscite peut se présenter par une douleur localisée ; elle doit cependant être évoquée devant une douleur ou un refus de la position assise (« signe du pot »).
Crise vaso-occlusive drépanocytaire
La crise vaso-occlusive drépanocytaire est évoquée si le terrain est en faveur : drépanocytose connue, ou enfant né à l’étranger non dépisté (migrant notamment). Elle est non fébrile dans sa forme classique, mais peut l’être en cas d’infection virale concomitante ou d’infection secondaire.
Etiologie tumorale
L’altération de l’état général l’horaire et l’intensité de la douleur (nocturne, parfois fluctuante et insomniante), l’examen clinique de la zone douloureuse parfois déformée, et l’association à un syndrome tumoral (adénopathies, hépatomégalie) font suspecter une étiologie tumorale. La radiographie standard centrée sur la zone douloureuse est le premier examen permettant d’évoquer une étiologie tumorale osseuse maligne (limites floues, rupture de la corticale, réaction périostée, envahissement des parties molles, bandes claires métaphysaires en cas d’hémopathie) ou une étiologie tumorale osseuse bénigne (lésion de petite taille, limites nettes, condensation périphérique, intégrité de la corticale, absence d’envahissement des parties molles). Un bilan biologique est nécessaire : NFS + plaquettes et frottis sanguin, CRP, fibrinogène, acide urique et éventuellement lactates deshydrogenase (LDH), dans l’hypothèse d’une hémopathie maligne.
- Tumeur osseuse maligne primitive : ostéosarcome, sarcome d’Ewing ou Ewing « like » essentiellement ; la prise en charge multidisciplinaire doit se faire en milieu spécialisé.
- Hémopathies malignes : leucémies aiguës, lymphomes. Elles peuvent se présenter avec des douleurs osseuses, parfois associées à une fièvre intermittente ou persistante ; et/ou un syndrome tumoral. Ces douleurs peuvent être fluctuantes et mal systématisées. Elles sont volontiers métaphysaires (leucémie aiguë), souvent insomniantes.
Ostéomyélite chronique multifocale récidivante (OCMR)
L’OCMR est une atteinte inflammatoire osseuse, essentiellement neutrophilique à la phase précoce. Elle doit être évoquée devant des douleurs osseuses uni ou multifocales, d’horaire volontiers inflammatoire, évoluant par accès récurrents, ou chronique sur plusieurs semaines. L’IRM corps entier permet une exploration globale et de retrouver le caractère multifocal parfois asymptomatique. Les localisations classiques sont : partie distale puis proximale du tibia, pelvis, partie proximale du fémur, clavicule, calcanéum. L’atteinte vertébrale n’est pas rare. D’autres localisations peuvent être évocatrices : sternum ou mandibule. En cas d’atteinte unique et atypique, la biopsie osseuse permet le diagnostic (élimination d’une étiologie tumorale ou infectieuse). Le caractère multifocal de l’atteinte osseuse et l’atteinte métaphysaire sont des éléments diagnostiques importants permettant de suspecter rapidement une OCMR et d’éviter au patient une biopsie osseuse invasive.
Douleurs de croissance
Les douleurs de croissance sont fréquentes chez les enfants, en particulier entre 3 et 12 ans. Elles se manifestent généralement le soir ou la nuit, et sont souvent localisées à la face antérieure des tibias, aux mollets et aux creux poplités. Ces douleurs sont brèves, cèdent spontanément ou après un massage, et sont marquées par des intervalles sans douleur. La douleur peut être majorée par une activité physique intense la journée. La moindre anomalie de la présentation clinique doit impliquer un bilan biologique (NFS, CRP) et des radiographies centrées.
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Syndrome de surentraînement
L'hyperactivité est source de microtraumatismes répétés. On parle ainsi de « pathologies microtraumatiques »,c’est à dire que les symptômes apparaissent progressivement dans le temps dans le cadre d’une activité intensive, sans traumatisme ou accident brutal. Sont clairement aggravées et plus fréquentes chez les jeunes sportifs: la maladie d’Osgood Schlatter atteint 2 adolescent sportifs sur 10 en moyenne. C’est surtout le fait de la répétition continue d’un même exercice qui facilite ces pathologies. Les jeunes faisant de plus en plus de sport et surtout s’orientant de plus en plus tôt sur des activités uniques et en compétition, cela explique que l’on voit de plus en plus ces pathologies.
Apophysoses
La croissance joue un rôle important: ainsi les apophysoses apparaissent à des âges spécifiques en fonction des localisations. Cela est liées aux poussées de croissances qui se succèdent selon un schéma bien défini. Ainsi on observe d’abord une poussée de croissance du pied et de la cheville entre 7 et 11 ans ce qui explique qu’â cet âge on voit surtout les maladie de Sever ou d’Iselin. C’est ensuite le genou qui fait sa poussée de croissance: on voit alors plus d’Osgood Schlatter 12-15 ans), Sinding Larsen (11-13 ans). Dans le cas d’une apophysose, l’atteinte siège au niveau de l’attache d’un tendon (ou parfois d’un ligament) sur un cartilage de croissance. Toutes ces zones sont encore du cartilage de croissance chez les enfant et adolescents. Il s’agit de point de faiblesses, sensibles à l’hyperactivité sportive qui peut dans ce cas « s’inflammer » ce qui induit douleurs et gonflement.
Maladie d'Osgood-Schlatter
La maladie d’Osgood-Schlatter est une affection fréquente chez les adolescents, en particulier chez les jeunes athlètes. Elle se manifeste par une douleur à l’avant du genou, juste en dessous de la rotule. Cette douleur est due à une traction excessive du tendon rotulien sur la partie supérieure du tibia, où l’os est en croissance active. La maladie d’Osgood Schlatter est une maladie de croissance qui survient entre 12 et 15 ans en général. Elle correspond à une inflammation du cartilage de croissance de la tubérosité tibiale, zone du tibia ou s’attache le tendon rotulien. Elle survient surtout chez les jeunes sportif et est liée à une sursollicitation du membre (microtraumatismes répétés). La maladie d’Osgood Schlatter est une « ostéochondrose de croissance de la TTA (Tubérosité Tibiale Antérieure) sur un genou en croissance ». La TTA est la petite bosse en haut et en avant du tibia ou s’insère le tendon rotulien (tendu entre rotule et TTA). La TTA est le point d’attache final de l’appareil extenseur (quadriceps) sur le tibia. Elle supporte donc des tractions importantes exercées par a contraction du quadriceps. Chez l’enfant et l’adolescent cette TTA est encore du cartilage de croissance. Une ostéochondrose est un terme général qui regroupe toutes les pathologies articulaires et proches d’une articulation que l’on rencontre pendant la croissance: on parlera d’ostéochondrite lorsque l’atteinte est dans l’articulation (la plus fréquente est l’ostéochondrite du genou) et d’apophysose lorsque l’atteinte est en dehors d’une articulation.
Maladie de Sinding-Larsen-Johansson
La maladie de Sinding-Larsen, tout comme la maladie d’Osgood-Schlatter, est une condition qui affecte les enfants, bien que la maladie de Sinding-Larsen-Johansson touche généralement les enfants plus jeunes, souvent autour de l’âge de 10 ans. Cette affection se caractérise par une douleur localisée sous la rotule, résultant d’une traction excessive du tendon rotulien à son point d’attache sur la partie inférieure de la rotule. Les activités sportives, en particulier celles impliquant des mouvements de flexion et d’extension du genou, sont connues pour aggraver cette douleur. Les enfants qui pratiquent des sports tels que le football, le basketball ou la gymnastique peuvent être particulièrement susceptibles de développer la maladie de Sinding-Larsen-Johansson en raison des contraintes répétitives exercées sur le tendon rotulien pendant ces activités.
Syndrome fémoro-patellaire
Le syndrome fémoro-patellaire, une condition caractérisée par des douleurs à l’avant du genou sans présenter de dommage structurel évident, se manifeste lorsque la rotule ne se déplace pas correctement dans la gorge du fémur pendant le mouvement du genou. Des facteurs tels qu’un déséquilibre musculaire, une mauvaise posture ou une surutilisation peuvent contribuer à cette condition. Les activités qui sollicitent particulièrement cette région, telles que la descente des escaliers, la course ou la position assise prolongée, peuvent déclencher la douleur chez les personnes affectées par ce syndrome.
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Ostéochondrite disséquante
L’ostéochondrite disséquante est l’une de ces affections moins fréquentes mais importantes. Elle se produit lorsque des morceaux de cartilage se détachent de la surface articulaire du genou en développement, provoquant une douleur et un gonflement. La cause exacte de cette condition n’est pas complètement comprise, mais elle est souvent associée à une mauvaise vascularisation du cartilage. Le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels pour prévenir d’éventuels dommages articulaires permanents.
Syndrome de repli
Le syndrome de repli, bien que moins courant, peut également être à l’origine de douleurs au genou. Il se produit lorsque la membrane synoviale à l’intérieur de l’articulation du genou présente des replis excessifs, entraînant des douleurs et des limitations de mouvement. Une intervention chirurgicale, appelée arthroscopie, peut être nécessaire pour éliminer ces replis et soulager la douleur.
Douleurs non spécifiques au genou
Enfin, certaines douleurs au genou chez les enfants et les adolescents peuvent ne pas avoir de cause spécifique identifiable. Ces douleurs non spécifiques au genou peuvent survenir pendant les poussées de croissance et disparaître spontanément au fil du temps.
Diagnostic
L’anamnèse et l’examen clinique sont au centre de la prise en charge initiale. La réalisation d’examens complémentaires simples : radiographie osseuse standard centrée et bilan biologique (NFS, CRP) permettent une démarche diagnostique puis thérapeutique adaptées.
Anamnèse
L'anamnèse consiste à recueillir des informations détaillées sur les antécédents médicaux de l'enfant, les caractéristiques de la douleur (localisation, intensité, moment d'apparition, facteurs déclenchants et soulageants), les activités physiques pratiquées et les autres symptômes associés.
Examen clinique
L'examen clinique permet d'évaluer la zone douloureuse, de rechercher des signes d'inflammation (rougeur, chaleur, gonflement), de tester l'amplitude des mouvements et de détecter d'éventuelles anomalies posturales ou musculaires.
Examens complémentaires
- Radiographie standard : permet de visualiser les structures osseuses et de détecter des fractures, des anomalies osseuses ou des signes d'infection.
- Échographie : peut être utile pour visualiser les tissus mous autour du tibia et détecter des abcès ou des épanchements articulaires.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : permet d'obtenir des images détaillées des os, des muscles, des tendons et des ligaments, et de détecter des anomalies non visibles sur les radiographies standard.
- Scintigraphie osseuse : peut être utilisée pour détecter des infections osseuses, des tumeurs ou des fractures de stress.
- Bilan biologique (NFS, VS, CRP) : permet de rechercher des signes d'inflammation ou d'infection.
Traitement
Le traitement de la douleur au tibia chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente.
Douleurs de croissance
Il n’existe pas de traitement spécifique pour faire face à ces accès douloureux. Il est toutefois possible de les soulager avec un antalgique tel que le paracétamol. Mais les auteurs de la publication parue dans les Archives de pédiatrie recommandent plutôt de se passer de médicaments. Ils préconisent également d’encourager l’enfant à faire plus d’activité physique. Il faut aussi éviter les prescriptions médicales de repos ou l’arrêt du sport à l’école, qui ne feront qu’aggraver la situation.
Maladie d'Osgood-Schlatter
Le traitement de la maladie d’Osgood Schlatter est médical. Arrêt des activités sportives qui comportent des sauts et réceptions brutales. Cela implique un arrêt de la plupart des activités sportives en compétition en dehors de la course à pied, le vélo (sans résistance) et la natation ou l’escalade. Pour autant des entrainements individuels en respectant cette règle sont possibles que ce soit en football, basket handball ou autre sport. Il ne doit y avoir par contre aucune douleur. Il est important de comprendre qu’un arrêt des sauts signifie aussi ne pas sauter par dessus une flaque d’eau ou les marches de l’escaliers. Kinésithérapie: renforcement musculaire isométriques des chaines musculaires antérieures et postérieures; étirements des différents groupes musculaires en fonction de la situation de chaque patient: parfois il faudra axer le travail plutôt sur les étirements du quadriceps, parfois (et même le plus souvent) il faut étirer surtout les ischio jambiers. les exercices sont à faire tous les jours pendant 2 mois puis très régulièrement autour des activités sportives jusqu’à la fin de la croissance pour limiter les risques de récidives. 10 minutes d’exercices au total. 5 exercices à réaliser: 3 exercices d’étirement et 2 de renforcement musculaire. En position allongée: garder le dos bien droit. surélever le pied à 30-40 cm pas plus. Incliner le dos droit vers l’avant en gardant les fesses bien en arrière. Utiliser un marche pied. Reculer l’arrière pied dans le vide côté à étirer en gardant le genou tendu. Il est réalisé sur les genoux si l’exercice est trop difficile sur les orteils. Il est important d’avoir le dos bien droit en contractant bien les abdominaux et les fesses, les genoux bien tendus. Reprise des entrainements au bout de 1 à 2 mois, une fois qu’il n’y a plus de douleurs. C’est en effet la disparition totale des douleurs à la palpation de la TTA qui autorise la reprise. varier les exercices à l’entrainement: ne pas répéter toujours les mêmes gestes aux entrainements: alterner entrainements « renforcement » et « techniques ». La bonne observance du traitement permet de régler le problème dans plus de 80% des cas avec un retour normal aux activités sportives. Il est capital de « s’écouter »: la réapparition d’une douleur doit à nouveau imposer la mise au repos. Il faut attendre qu’il n’y ait à nouveau plus de douleur pour reprendre. L’évolution est ainsi parfois fluctuante pendant 1 an en moyenne. Il faut l’accepter, ne pas perdre patience et poursuivre les exercices.
Autres causes
- Fractures : immobilisation par plâtre ou botte de marche.
- Ostéomyélite : antibiothérapie intraveineuse prolongée.
- Tumeurs : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.
- OCMR : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), voire biothérapie.
Conseils supplémentaires
- Apaiser votre enfant : Votre enfant vient de se réveiller surpris par la douleur. Cet évènement est bien souvent source de stress, à plus forte raison chez les tout petits.
- Localiser la douleur : Les douleurs de croissance touchent principalement les jambes et systématiquement les deux. Elle est essentiellement musculaire et n’est pas spécifique aux zones articulaires (pied, hanche, genoux, etc.).
- Identifier les signes visibles potentiels : Une fois la zone douloureuse localisée, assurez-vous que cette région ne présente pas de signes visibles d’inflammation (gonflements, rougeurs, etc.).
- Masser votre enfant : Le massage des zones concernées permet de décontracter les muscles et de favoriser l’apaisement. Vous pouvez masser les genoux et les mollets de votre enfant en prévention, avant le coucher. Il permet de soulager les inconforts de croissance naturellement. Pour les enfants dès 6 ans : jusqu'à 3 applications par jour.
- S’assurer que la douleur ne persiste pas la journée : la douleur de croissance se manifeste essentiellement en fin de journée et la nuit. Elle ne se prolonge que rarement jusque dans la journée et n’induit pas de problèmes de mobilité.
- S’assurer qu’il n’a pas de fièvre : les douleurs de croissance ne sont normalement pas associées à de la fièvre. N’hésitez pas à consulter un médecin si vous avez le moindre doute !
- S’assurer que votre enfant boit en suffisance : une bonne hydratation est indispensable pour éviter les crampes.
- Lui proposer des fruits secs : la douleur de croissance est généralement associée à des crampes. Un apport en magnésium est donc possible afin de limiter lesdites crampes et les fruits secs sont une excellente source de magnésium.
- Opter pour le massage préventif : les crises nocturnes peuvent parfois se multiplier durant plusieurs semaines ce qui perturbe le sommeil de votre enfant (et le vôtre s’il se réveille). Le massage avant le coucher apportera un double bénéfice. Il apaisera votre enfant et favorisera la décontraction musculaire.
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