La douleur thoracique est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Bien qu'elle soit une pathologie courante chez l'adulte, elle est nettement plus rare chez l’enfant. La douleur thoracique est, chez l’enfant, un motif relativement fréquent de consultation aux urgences pédiatriques ou chez le pédiatre. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un symptôme bénin, alors qu’une douleur thoracique d’origine cardiologique est rare mais peut révéler une anomalie sévère. Cependant, comme chez l’adulte, les familles ont été habituées à s’inquiéter rapidement, par crainte d’une pathologie coronaire ou d’une ischémie myocardique. Bien qu'elle soit majoritairement sans gravité, il est tout de même recommandé de consulter un médecin afin d’écarter tout risque de maladies ou de traumatismes.
Causes des Douleurs Thoraciques chez l'Enfant
Les douleurs thoraciques de l’enfant sont habituellement d’origine extracardiaque : musculosquelettiques, respiratoires, digestives, psychologiques, mais une étiologie précise n’est pas retrouvée dans 20 à 50 % des séries. Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes, aiguës, fugaces, localisées, majorées par l’inspiration profonde et souvent reproduites par la palpation.
Les causes des douleurs à la poitrine chez l’enfant peuvent être variées :
Névralgie intercostale: C'est la principale cause, souvent due à un faux mouvement, un manque de tonus musculaire ou des problèmes d’articulations.
Problèmes musculo-squelettiques: Les douleurs musculo-squelettiques représentent au moins 50 % des causes de douleur thoracique et constituent le "syndrome de la paroi thoracique", observé surtout chez les jeunes sportifs. Le mécanisme des douleurs n’est pas toujours clair : costochondrite, micro-traumatisme musculaire, cartilagineux ou osseux, inflammation articulaire (syndrome de Tietze), subluxation costo-sternale ou costo-vertébrale, syndrome de la “cote glissante”, fracture.
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Pneumothorax: Avoir mal à la poitrine est très courant chez les enfants qui jouent d’un instrument de musique et plus particulièrement d’un instrument à vent.
Causes respiratoires: Les causes respiratoires pouvant être à l’origine de douleurs thoraciques sont nombreuses et de différentes origines. Les causes infectieuses sont représentées par les pleurésies, les pneumopathies ou les pleuropneumopathies. Les causes pariétales peuvent être un pneumothorax ou un pneumomédiastin. Une exacerbation d’asthme peut également être à l’origine de douleurs thoraciques. Chez le petit enfant, ou chez l’enfant plus âgé avec des troubles du comportement, il faut toujours penser à l’inhalation de corps étranger.
Pathologies rares: D’autres pathologies ayant différents degrés de gravité peuvent expliquer une douleur à la poitrine. Ces pathologies restent rares et incluent les cardiopathies congénitales, la péricardite, le zona ou la colique hépatique.
Causes cardiovasculaires: Les douleurs thoraciques de cause cardiovasculaire sont très rares chez l’enfant, de l’ordre de 1 %, principalement péricardites aiguës et myocardites. Une crise de tachycardie paroxystique s’accompagne volontiers d’une sensation douloureuse dans la région précordiale. L’ischémie myocardique est exceptionnelle mais présente un danger vital ; elle peut s’observer en cas d’anomalie coronaire congénitale (origine ou trajet anormal) ou acquise (séquelle de maladie de Kawasaki). L’embolie pulmonaire est également une cause exceptionnelle de douleur thoracique. En cas de pathologie cardiaque ischémique, la douleur précordiale est sternale, diffuse (montrée avec la paume de la main), irradiante, pesante, constrictive, prolongée, déclenchée pendant l’effort, signe d’alerte majeur.
Causes digestives: Des symptômes digestifs associés à la douleur thoracique, des douleurs à la déglutition ou des douleurs rythmées par les repas vont faire évoquer une cause digestive telle que : un reflux gastro-oesophagien, une oesophagite, un ulcère gastroduodénal, une gastrite, une hépatite, une cholécystite, une pancréatite.
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Causes psychogènes: Enfin, une cause psychogène peut être à l’origine d’une douleur thoracique mais il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Dans ce cas il ne faut pas pour autant banaliser le symptôme en disant qu’il n’y a « rien » mais plutôt rassurer l’enfant et sa famille en transmettant qu’il n’y a « rien d’inquiétant ». Le recours à un psychologue peut alors être d’une grande aide.
Diagnostic des Douleurs Thoraciques
Avant de prendre rendez-vous avec le médecin ou de partir aux urgences, il est recommandé de donner un antidouleur à l’enfant. Si le mal à la poitrine ne s’estompe pas dans l’heure qui suit la prise du médicament, la consultation médicale s’impose.
Certains signes évocateurs d’une cause cardiopulmonaire doivent alerter : douleur thoracique à l’effort, douleur constrictive ou en coup de poignard ou irradiante, toux, palpitations, cyanose, syncope.
Pour poser son diagnostic, le médecin questionnera l’enfant et ses parents. Il procèdera ensuite à un examen clinique qui peut donner lieu à des examens complémentaires tels qu’un bilan sanguin pour écarter tout risque d’infection ou une échographie.
L’évaluation clinique peut orienter vers une cause autre que cardiopulmonaire.
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Voici les étapes clés du diagnostic :
Anamnèse: Le médecin recueille l'histoire de la douleur, y compris sa localisation, son intensité, sa durée, les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent, et les symptômes associés. La recherche d’un traumatisme thoracique doit être systématique : une chute, un coup, la pratique de sports violents sont à identifier. La recherche d’une prise de cardiotoxiques doit être rigoureuse, et exhaustive. Au moindre doute, ne pas hésiter à rechercher les toxiques dans les urines ainsi que dans le sang : cocaïne, marijuana, amphétamines, cannabinoïdes de synthèse, tricycliques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, produits des cigarettes électroniques. Il ne faut pas hésiter à se rapprocher du centre anti-poison.
Examen clinique: Le médecin effectue un examen physique complet, en se concentrant sur le cœur, les poumons et la paroi thoracique.
À l’examen clinique cardiovasculaire, on recherche des troubles du rythme tels qu’une tachycardie (avec fréquence cardiaque rapportée à la norme pour l’âge de l’enfant) ou une arythmie. Attention, la cause la plus fréquente d’arythmie chez l’enfant est l’arythmie respiratoire, physiologique, se traduisant par un rythme sinusal irrégulier accéléré en début d’inspiration, et ralenti en début d’expiration. L’auscultation cardiaque recherche des bruits anormaux : un souffle cardiaque d’allure organique, un click systolique, un frottement péricardique, un galop, un assourdissement des bruits du coeur ou une majoration de B2 au foyer pulmonaire. La palpation recherche une diminution ou l’absence des pouls fémoraux.
À l’examen clinique respiratoire, on recherche une polypnée (avec fréquence respiratoire rapportée à la norme pour l’âge de l’enfant), une dyspnée (déterminer à quel temps respiratoire), des signes de lutte respiratoire, une asymétrie de la dynamique ventilatoire. La mesure de la SpO2 est utile si disponible. L’auscultation pulmonaire recherche une diminution du murmure vésiculaire ou des bruits surajoutés (crépitants, sous-crépitants, sibilants, ronchus).
Examens complémentaires: Selon l'évaluation clinique (anamnèse, antécédent, évaluation clinique), le patient peut être adressé aux urgences pour prises en charge diagnostique et thérapeutique. En cas de suspicion d’une cause cardiologique, un avis cardiopédiatrique est nécessaire. Une douleur thoracique persistante au moment de l’évaluation clinique pourrait justifier secondairement d’un bilan biologique (troponine, CPK-MB, BNP, CRP, D-dimères). En cas de palpitations ou de syncope à l’interrogatoire, un Holter ECG est indiqué en externe avec consultation cardiopédiatrique au décours. En cas de douleur de type ischémique survenant lors des efforts physiques, une contre-indication aux activités sportives est souhaitable jusqu’à la consultation avec un cardiopédiatre. Les examens peuvent inclure :
Électrocardiogramme (ECG): Pour évaluer l'activité électrique du cœur.
Radiographie pulmonaire (RP): Pour visualiser les poumons et les structures environnantes.
Bilan sanguin: Pour rechercher des signes d'infection ou d'inflammation.
Échographie cardiaque: Pour examiner la structure et la fonction du cœur.
Apaiser le Mal
Selon la cause du mal, le médecin prescrira des médicaments anti-douleur. Une rééducation peut être proposée, elle est assurée par un kinésithérapeute qui travaillera sur le renforcement musculaire et les problèmes posturaux. Si le mal à la poitrine est causé par une pathologie plus sévère, c’est en soignant cette dernière que les douleurs seront apaisées.
Si vos douleurs au thorax sont causées par une entorse vertébrale ou intercostale, ou une névralgie, votre médecin peut vous prescrire des séances de kinésithérapie pour les soulager. C’est pourquoi la prise en charge commence toujours par un examen par palpation, visant à localiser précisément votre douleur. Votre kinésithérapeute cherchera aussi à connaître les circonstances de son apparition. Si vous avez une entorse costale, le principal traitement repose sur l’étirement du muscle concerné. Dans certains cas de fracture des côtes, notamment s’il y a des complications, des séances de kinésithérapie respiratoire peuvent être indiquées. De manière générale, un certain nombre d’étirements et d’exercices permettent de prévenir et réduire les douleurs vertébrales et intercostales : exercices musculaires, de proprioception, ou encore avec des bandes élastiques…Votre kiné vous montrera les mouvements adaptés, et vous pourrez les reproduire chez vous pour prolonger les bienfaits.
Dans un premier temps, l’objectif est de soulager vos douleurs, et de traiter les complications, qui sont essentiellement pulmonaires. Ainsi, en cas de fracture ou d’entorse, votre médecin vous prescrira généralement des antalgiques, pendant une période de temps plus ou moins longue (cela peut aller jusqu’à plusieurs mois). Pour les douleurs thoraciques causées par des fractures, le traitement est soit orthopédique (pose d’une orthèse ou d’un plâtre), soit chirurgical.
Importance d'une Démarche Diagnostique Standardisée
La douleur thoracique de l’enfant est un motif courant de consultation aux urgences pédiatriques. Cependant, nous constatons une grande disparité de prise en charge ce qui pose la question de l’intérêt d’une démarche diagnostique standardisée. Une étude monocentrique, rétrospective et observationnelle dans le service d’urgences pédiatriques du CHU de Rennes a inclus tous les enfants de moins de 16 ans ayant consulté pour une douleur thoracique entre le 01/01/2017 et le 31/08/2018. Les résultats de cette étude soulignent la difficulté de lecture des examens soumis à interprétation et suggèrent un travail conjoint avec les radiologues et cardiologues pédiatres afin d’améliorer la précision de lecture et la qualité des soins.
Le Rôle du Thorax
Le rôle du thorax est essentiel dans le bon fonctionnement de l’organisme puisqu’il renferme et protège les organes vitaux (coeur et poumons). Le thorax désigne la partie supérieure du tronc ; délimité par le diaphragme, les côtes et le sternum, il renferme et protège les organes vitaux (coeur et poumons). Les douleurs thoraciques, et celles des côtes, sont relativement fréquentes, car elles peuvent avoir de nombreuses causes : maladie abdominale, cardiaque ou pulmonaire, ou encore douleur d’origine musculaire.
Quand Consulter un Médecin ?
Vous avez mal au niveau du thorax, et vous ne savez pas d’où cette douleur peut venir ? En cas d’inquiétude ou de gêne importante, mieux vaut se rendre chez le médecin, car votre symptôme peut avoir des origines très variées, et plus ou moins graves. Dans certains cas, c’est une maladie digestive, pulmonaire ou cardio vasculaire qui explique vos douleurs. Certaines de ces atteintes nécessitent une prise en charge urgente. En fonction de son origine, votre douleur peut se manifester de plusieurs manières. Il est logique de vous inquiéter quand vous avez mal dans cette zone du corps ; en effet, on pense tout de suite à un malaise cardiaque ou pulmonaire. Toutefois, quelques signes permettent de faire la différence entre ces motifs importants d’inquiétude, et des douleurs intercostales moins graves, d’origine mécanique.
Une consultation chez votre médecin traitant suffit généralement pour poser le diagnostic.
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