La douleur chez le nourrisson est un sujet complexe qui a évolué considérablement au fil des années. Longtemps sous-estimée, la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur est aujourd'hui universellement reconnue. Cet article vise à explorer les causes de la douleur chez le nourrisson, les méthodes d'évaluation de cette douleur, ainsi que les stratégies de prise en charge optimales, en tenant compte des aspects physiologiques, psychologiques et sociaux.
Compréhension de la douleur chez le nourrisson
Évolution de la perception de la douleur néonatale
Il est surprenant de constater le temps qu'il a fallu à la communauté médicale pour reconnaître la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur. L'ancienne idée selon laquelle les nouveau-nés ne ressentaient pas la douleur était basée sur des notions physiologiques et développementales erronées, telles que la myélinisation incomplète du système nerveux.
Obstacles à une prise en charge adéquate
Plusieurs obstacles entravent une prise en charge adéquate de la douleur chez le nouveau-né. Parmi ceux-ci, on retrouve :
- La complexité de l'évaluation de la douleur chez ces jeunes enfants.
- La crainte des effets secondaires des traitements pharmacologiques.
- Le manque de formation du personnel soignant.
- La définition même de la douleur, traditionnellement axée sur la description subjective de l'expérience sensorielle et émotionnelle, excluant de fait les nourrissons.
Progrès récents dans la compréhension de la douleur néonatale
Au cours des 15 dernières années, nos connaissances sur la douleur du nouveau-né ont considérablement augmenté. De nombreux domaines de recherche ont été explorés dans la littérature médicale, infirmière, psychologique, neuroscientifique, sociale, bioéthique et philosophique. De nombreuses échelles d'évaluation de la douleur du nouveau-né ont été développées, permettant de diagnostiquer la douleur et d'évaluer l'efficacité des mesures thérapeutiques.
Le fossé entre la recherche et la pratique
Malgré ces progrès, un fossé persiste entre les résultats des études publiées et la pratique quotidienne. Bien que la prise de conscience de la nécessité de prendre en charge la douleur du nouveau-né se soit accrue parmi le personnel médical et paramédical, le traitement de la douleur liée aux gestes chez ces enfants n'est toujours pas optimal. Une enquête récente menée auprès de 374 infirmières et médecins travaillant dans des unités de néonatologie a révélé que, bien que les professionnels de la santé reconnaissent que les nouveau-nés ressentent autant de douleur que les adultes, les traitements pharmacologiques ou les mesures de confort sont rarement utilisés, même pour les gestes les plus douloureux.
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La douleur : une communication sociale
La douleur est bien plus qu'un simple phénomène physiologique. C'est aussi une communication qui dépend de la réceptivité du contexte social dans lequel elle survient. Ce contexte social comprend les professionnels de la santé, les parents, le grand public et la communauté professionnelle en général. Les nouveau-nés malades sont parmi les membres les plus vulnérables de notre société, incapables de se protéger, de protester contre leur expérience douloureuse ou de contester l'échec d'une prise en charge inefficace de leur douleur.
Nécessité d'une prise en charge globale et systématique
Maintenant qu'il est universellement admis que les nouveau-nés peuvent ressentir et réagir à la douleur, il est urgent de réduire le fossé entre l'état actuel des connaissances et les pratiques courantes dans les unités de néonatologie et de réanimation néonatale en matière de prévention et de traitement de la douleur du nouveau-né. De nombreuses données suggèrent une sensibilité accrue du nouveau-né à la douleur, et que l'exposition répétée et prolongée à la douleur peut altérer le développement ultérieur du système de la douleur et potentiellement nuire au développement de l'enfant. Il est donc impératif de mettre en œuvre des changements globaux, systématiques et fondés sur des preuves.
Causes de la douleur chez le nourrisson
Gestes douloureux courants
Les nouveau-nés subissent fréquemment des gestes douloureux, même après un accouchement normal. Ces gestes sont encore plus fréquents chez les nouveau-nés admis dans des unités de réanimation néonatale. Dans les pays développés, même les nouveau-nés en bonne santé subissent un certain nombre de gestes douloureux inévitables, tels que les injections de vitamine K, les prises de sang répétées pour des tests diagnostiques et des dépistages systématiques, et la circoncision dans certains pays.
Études épidémiologiques
Une étude épidémiologique locale a révélé que les nouveau-nés admis dans une unité de réanimation néonatale subissent un nombre important de gestes invasifs, en particulier les prématurés. Une autre étude longitudinale a montré que les enfants suivis dans une unité de réanimation néonatale subissent en moyenne un grand nombre de gestes douloureux, avec un faible pourcentage de ces gestes pratiqués avec un traitement antalgique spécifique.
Exemples de gestes douloureux et leur prise en charge
Parmi les gestes douloureux courants, on retrouve :
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- Ponctions artérielles
- Insertions de cathéters centraux
- Poses de drains pleuraux
- Circoncisions
- Ponctions capillaires
- Intubations endotrachéales
- Ponctions lombaires
- Examens ophtalmologiques pour le suivi de la rétinopathie du prématuré
- Actes de chirurgie
Les études montrent que la prise en charge de la douleur lors de ces gestes est souvent sous-optimale, avec un faible pourcentage de gestes pratiqués avec une analgésie médicamenteuse spécifique.
Étude sur l'épidémiologie de la douleur
Une étude sur l'épidémiologie de la douleur du nouveau-né a révélé qu'en moyenne, chaque nouveau-né subit 14 gestes douloureux par jour, le geste le plus fréquent étant l'aspiration nasale ou trachéale. Une autre étude menée dans des unités de réanimation néonatale a montré que les nouveau-nés subissent un nombre élevé de gestes douloureux au cours des 14 premiers jours d'hospitalisation, avec un faible pourcentage de ces gestes pratiqués avec une analgésie.
Évaluation de la douleur chez le nourrisson
Importance de l'évaluation
Comprendre la douleur de votre enfant est la première étape vers un traitement efficace. La douleur est très personnelle et émotionnelle et donc difficile à mesurer. Évaluer la douleur de l’enfant, c’est entre autres savoir l’écouter, surveiller les signes de douleur et observer comment son corps réagit à la douleur.
Signes verbaux et non verbaux
La façon dont votre enfant décrit sa douleur est très importante pour l'évaluation de la douleur. Il est donc important d’écouter comment il la définit. En fonction de leur âge et de leur stade de développement, les enfants vont décrire différemment la douleur. Le nourrisson peut donner des coups et crier, un tout-petit peut dire « aïe », « bobo » ou « mal ». Les enfants plus âgés peuvent décrire leur douleur même si les plus jeunes peuvent avoir des difficultés à exprimer ce qu’ils ressentent. Certains enfants ne disent pas qu’ils ont mal. Cela peut être par crainte des piqûres ou d’aller à l’hôpital ou parce qu’ils ont peur d’embêter leurs parents ou de les rendre tristes. Certains ne parlent pas de leur douleur parce qu’ils ne veulent pas paraître faibles.
La douleur peut s’exprimer dans le changement de comportement de votre enfant. Il peut par exemple faire des grimaces, pleurer ou gémir, être agité ou donner des coups de pied ou au contraire rester très immobile ou encore protéger la partie du corps qui fait mal. Quand la douleur dure depuis longtemps, les changements de comportement peuvent être les suivants : perte d’appétit, difficulté à dormir, désintérêt pour les activités qu’il aime habituellement, besoin en permanence des parents, mauvaise conduite.
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Réactions physiologiques
Une autre façon d’évaluer la douleur est de surveiller comment le corps de votre enfant réagit à la douleur. Par exemple, votre enfant peut transpirer davantage, avoir le cœur qui bat plus vite et plus fort, ou encore respirer plus difficilement, comme s’il avait couru.
Facteurs influençant l'évaluation
Plusieurs facteurs peuvent affecter la douleur de l’enfant et sont à prendre en compte dans son évaluation. Les facteurs physiques peuvent affecter directement la façon dont les enfants ressentent la douleur. La douleur semble plus intense lorsqu’on est fatigué, par exemple. Les facteurs psychologiques comme les émotions de l'enfant affectent son comportement et sa réaction face à la douleur. La peur et l'anxiété, étroitement liées à la douleur, peuvent l’intensifier. A l’inverse, la capacité à imaginer, à se détendre, à jouer et à partager ses sentiments avec les autres peut aider à atténuer sa douleur.
Au-delà du caractère propre de l’enfant, il existe des facteurs comportementaux liés à l’âge et stade de développement, au sexe - on apprend souvent aux garçons, par exemple, qu’ils ne doivent pas pleurer ou montrer qu’ils ont mal - ou encore à la culture ou la langue. Tous ces facteurs affectent grandement la façon dont on ressent et exprime la douleur. Parlez à l’équipe de soins de ce qui pourrait influencer votre enfant pour qu’elle puisse élaborer un plan de traitement de la douleur qui intègre au mieux tous ces facteurs.
Échelles d'évaluation de la douleur
L'équipe soignante met tout en œuvre pour prévenir, traiter ou soulager la douleur de votre enfant. Accompagné par un soignant, dès 4 ou 5 ans, votre enfant est à même d'évaluer lui-même sa douleur en s'aidant de différentes échelles de la douleur. Pour les plus petits ou pour les enfants qui ont des difficultés à communiquer, il existe d'autres échelles d'évaluation basées essentiellement sur l'observation de votre enfant par les soignants.
Prise en charge de la douleur chez le nourrisson
Traitement pharmacologique
Quand la douleur apparaît, un traitement est immédiatement mis en place pour la contrôler. Il peut malgré tout arriver que cela prenne un certain temps (quelques heures et parfois quelques jours) avant que l'enfant ne soit suffisamment soulagé. Parfois, on ne peut pas faire disparaître complètement la sensation de douleur mais on arrive à la ramener à un niveau acceptable. La douleur aigüe peut être limitée par l'usage d'antalgiques (appelés aussi analgésiques ou antidouleurs). Ces médicaments sont à usage local (pommade) ou général, administrés alors par voie orale, intraveineuse ou par inhalation. On recourt notamment à l'administration, par inhalation courte, d'un gaz antalgique (mélange de protoxyde d'azote et d'oxygène) qui agit à la fois sur la douleur et l'anxiété.
Méthodes non pharmacologiques
Associées à ces traitements, les méthodes non médicamenteuses comme la relaxation, l'hypnose ou la distraction, permettent une prise en charge de la souffrance psychique de votre enfant et de l'anxiété qui peut être générée par les soins. La douleur chronique est en général traitée par des médicaments antalgiques associés, comme dans le cas de la douleur aigüe, à des moyens non médicamenteux. Si nécessaire, il est fait appel à un médecin spécialiste de la douleur : un algologue.
Morphine et pompes PCA
En cas de douleurs fortes, l'antalgique proposé est la morphine ou un de ses dérivés, administré par voie orale, intraveineuse ou transcutanée (patch). Cela ne doit pas vous inquiéter : utiliser la morphine pour traiter la douleur ne rend pas dépendant. Si vous avez des doutes sur son usage, parlez-en avec le médecin de votre enfant. En fonction de la compréhension de chaque enfant, une pompe lui permettant d'adapter lui-même la quantité de morphine à l'intensité de la douleur peut être utilisée. Cette pompe est appelée pompe PCA, de l'anglais « patient controlled analgesia ». Cette technique a beaucoup d'avantages et, notamment, celui de recevoir moins de produit pour un effet identique et d'aider votre enfant à être acteur dans le contrôle de sa douleur. Les pompes PCA sont équipées d'un dispositif de sécurité qui supprime tout risque de surdosage. Votre enfant est par ailleurs accompagné par l'équipe soignante dans l'utilisation de cet appareil.
Rôle des parents
Il n’est pas toujours possible de faire disparaître la douleur immédiatement ou complètement mais voici quelques façons d’aider votre enfant à y faire face :
- Prenez part aux soins : votre présence est d’une grande aide pour votre enfant. Vous connaissez les émotions et les expressions de votre enfant et êtes en mesure d’informer l’équipe soignante si vous constatez qu’il a peur ou mal.
- Parlez-lui : quand vous parlez de la douleur, utilisez des mots qu'il peut comprendre et essayez d’être le plus clair et le plus franc possible. Tentez de décrire ce qu’il pourrait ressentir lors d’un test ou d’un examen. Ne lui promettez pas qu’il n’aura pas mal si vous savez que ce n’est pas le cas.
- Rassurez-le : pour aider à diminuer la peur et l’anxiété de votre enfant, réconfortez-le en restant calme et confiant. Montrez-lui que vous l’aimez et soutenez-le émotionnellement. Vous pouvez le câliner, le bercer, lui faire des massages ou bien appliquer de la glace ou de la chaleur sur certaines régions de son corps pour soulager la douleur.
- Soyez compatissant et reconnaissez sa douleur : demandez à votre enfant de décrire sa douleur et son intensité. Ne niez pas ou n’essayez pas de diminuer sa douleur.
- Divertissez-le : faites en sorte que votre enfant soit confortable et entouré d’objets réconfortants (jouets, livres, doudou, tétine). Pour détourner son attention de la douleur, vous pouvez lui proposer des activités comme jouer, lire, écouter de la musique, respirer lentement et profondément.
Importance de la communication
Dans tous les cas, fiez-vous à votre instinct de parents et n’hésitez pas à discuter avec l’équipe de soin si votre enfant semble avoir mal pour trouver la meilleure façon de traiter sa douleur.
Autres causes de pleurs et d'inconfort chez le nourrisson
Coliques du nourrisson
Le terme de coliques du nourrisson est généralement utilisé de façon inappropriée pour des épisodes de pleurs intenses, survenant en particulier en fin de journée. Le terme « coliques » est ambigu car il évoque le tube digestif, et spécialement le colon ou l’intestin. Mais ce terme est utilisé en médecine pour parler de douleurs intenses et dans des situations n’ayant pas obligatoirement de rapport avec le tube digestif, comme pour les coliques néphrétiques (souvent provoquées par un calcul rénal) ou les coliques hépatiques (douleurs dues à un calcul biliaire) par exemple. Actuellement, les experts s’accordent à dire qu’il faudrait remplacer le terme "coliques du nourrisson" par "pleurs excessifs du nourrisson", car ces pleurs intenses sont le plus souvent sans rapport avec le tube digestif ! Il est cependant difficile de définir l’adjectif « excessif ».
Pour des parents anxieux, les pleurs de leur bébé seront plus vite caractérisés comme excessifs et cela d’autant plus s’il s’agit de leur premier bébé et s’ils sont isolés, sans famille proche. Que faire en cas de pleurs excessifs ? Comment évoquer les différentes causes possibles, extra-digestives le plus souvent, ou digestives ? Comment soulager votre bébé en fonction des symptômes qu’il présente ? Durant ses premières semaines de vie, un nouveau-né peut pleurer jusqu’à 2h par jour au total. Vers l’âge de 3 semaines, peuvent apparaître ce qu’on appelle les « pleurs du soir », qui atteignent un pic à l’âge de 6 semaines et disparaissent vers l’âge de 3 mois.
Votre bébé donne l’impression de souffrir de douleurs intenses et vous pensez que son ventre est en cause en raison de ses gaz. Il faut savoir qu’un bébé qui pleure avale de l’air, et que cet air dégluti va ressortir, soit sous forme de rots, soit sous forme de gaz. Actuellement, les scientifiques pensent que ces pleurs du soir sont la traduction d’une période normale d’activité physique et cérébrale du nouveau-né, dont les pleurs sont le seul moyen d’expression. D’ailleurs, dans le ventre de sa maman, le fœtus avait déjà une période d’activité plus intense entre 18h/20h et minuit ! Cette période normale dans le développement physiologique du bébé se termine d’elle-même vers l’âge de 3 à 4 mois. Les pleurs survenant chaque soir et semblant souvent inconsolables, cela peut être difficile pour vous, parents. Ces pleurs incontrôlables peuvent vous donner le sentiment d’être impuissants. Si vous vous sentez dépassés par cette situation, n’hésitez pas à consulter le médecin de votre enfant et à vous faire aider par des membres de votre famille ou des amis. Il faut absolument que vous restiez calmes et ne pas vous « énerver » contre ce bébé : ne secouez jamais votre tout-petit , ne le secouez pas, même si vous perdez patience car cela n’arrangera pas la situation et risquera d’entraîner des séquelles cérébrales très graves.
Pour accompagner au mieux votre enfant à passer ce cap et éviter d’être angoissés à votre tour, n’hésitez pas à alterner de grands moments de câlins et des moments où vous laissez votre bébé crier quelques instants seul. Il existe différents moyens pour vous, parents, de soulager et calmer un enfant présentant des crises de coliques. Si votre bébé est nourri au lait maternel, il est vivement conseillé de poursuivre cet allaitement.
Approches thérapeutiques pour les coliques
La phytothérapie (soins par les plantes) Savino F, Cresi F, Castagno E et al, A randomized double-blind placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae recutita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (ColiMil) in the treatment of breastfed colicky infants, Phytother Res 2005 Apr;19(4):335-40. Alexandrovich I, Rakovitskaya O, Kolmo E, et al, The effect of fennel (Foeniculum vulgare) seed oil emulsion in infantile colic : A randomized, placebo-controlled study, Alternative Therapies in Health and Medicine; Aliso Viejo Vol. 9, N° 4, (Jul/Aug 2003): 58-61, l’ajout de probiotiques (lactobacillus Reuteri) Savino F, Pelle E, Palumeri E, et al. Lactobacillus reuteri versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics 2007 Jan;119(1):e124-30 Savino F, Cordisco L, Tarasco V, et al. Lactobacillus reuteri in Infantile Colic : A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, Pediatrics September 2010, 126 (3) e526-e533 dans l’alimentation de l’enfant ou encore l’utilisation de « julep gommeux » (médicament à base d’eau de chaux et de gomme arabique préparé par le pharmacien) sont autant d’éléments susceptibles d’aider à la diminution des coliques des bébés. Votre présence et votre attention de maman et papa, avec une grande patience, constituent sans aucun doute le plus efficace des traitements pour calmer les « coliques » de votre bébé. Aussi, n’hésitez pas à multiplier câlins, peau à peau, massages, bisous, comptines et autres mots rassurants pour apaiser votre enfant.
Comprendre les pleurs
Ce qu’on appelle couramment les « coliques du nourrisson » ne sont pas une maladie, elles sont communes et surviennent dans le développement de beaucoup de bébés. Le remplissage de l’estomac entraîne par réflexe (réflexe gastro-colique) une activation des mouvements de l’intestin, c’est pourquoi les bébés ont souvent une selle après le repas. Si votre bébé boit très vite, sans faire de pauses et donc sans rots intermédiaires, les mouvements de l’intestin deviennent violents et très douloureux. Il aura alors du mal à terminer son repas même s’il a encore faim car dans cette situation, plus il boit de lait, plus il a mal au ventre.
Intolérance au lactose et APLV
La mal-digestion du lactose est à distinguer de l’intolérance au lactose, qui est exceptionnelle. En cas de mal-digestion, vous, parents, pourrez opter pour un lait infantile plus pauvre en lactose, et éventuellement enrichi en lactase en accord avec le médecin de votre enfant. Des pleurs survenant plus ou moins rapidement après le biberon font partie des divers symptômes d’une APLV. Le pédiatre confirmera ce diagnostic suite à des tests biologiques et l’essai d’un régime alimentaire sans protéines de lait de vache.
Autres causes de pleurs
Si votre enfant pleure à la fin de chaque repas, la première chose à faire est de consulter sa courbe de poids. Si elle suit un développement normal, ses pleurs excessifs ne signifient pas nécessairement qu’il a faim. Gardez à l’esprit que les pleurs constituent avant tout un moyen de communication pour les bébés. Si votre enfant mange et dort correctement, a une courbe de croissance satisfaisante, gazouille et joue comme à son habitude entre les épisodes de pleurs, il n’y a pas de raison de vous inquiéter.
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