La douleur à la fourchette vulvaire après l'accouchement est une expérience que de nombreuses femmes vivent, souvent entourée de tabous et de difficultés à exprimer leurs symptômes. Scientifiquement appelée dyspareunie, cette condition peut avoir diverses origines et impacter significativement la qualité de vie des femmes. Cet article vise à explorer les causes de cette douleur et les traitements disponibles, en s'appuyant sur des informations médicales et des témoignages.
Causes de la Douleur à la Fourchette Vulvaire Après l'Accouchement
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la douleur à la fourchette vulvaire après l'accouchement, qu'il s'agisse d'un accouchement par voie basse ou par césarienne.
Chute Hormonale et Atrophie Muqueuse
Quelle que soit la voie d'accouchement, les muqueuses vulvo-vaginales subissent une chute hormonale significative après la naissance. Cette chute crée une atrophie muqueuse, rendant les muqueuses plus fines, fragiles et moins bien lubrifiées. Il peut en résulter des douleurs lors des rapports sexuels, notamment lors de la pénétration. Cette phase est de durée variable et peut être renforcée par une contraception microprogestative (pilule, stérilet ou implant à base de désogestrel), qui peut maintenir un certain degré d'atrophie. Normalement, cet inconfort régresse progressivement dans les mois qui suivent.
Déchirures Périnéales et Épisiotomie
Lors de l'accouchement par voie basse, une déchirure du périnée peut se produire. Une épisiotomie peut également être nécessaire pour faciliter le passage du bébé. Après la suture, il est normal que la zone reste sensible pendant plusieurs jours à quelques semaines. Cependant, la douleur peut parfois s'installer plus durablement. Les tissus cicatriciels peuvent s'épaissir, laissant une zone indurée, fibreuse et sensible au toucher ou à la pression, ou créant une adhérence en profondeur. Non traitées, ces adhérences persistent et provoquent des douleurs lors des rapports.
Il est important de noter que le taux d'épisiotomie en France a diminué ces dernières années, passant de 20% en 2016 à 8,3% en 2021. Cependant, 73% des femmes ayant subi une épisiotomie déclarent avoir des dyspareunies durant les trois premiers mois après l'accouchement. Concernant les déchirures périnéales, il n'a pas été démontré de lien entre leur degré et la présence de dyspareunies dans le post-partum.
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Autres Causes Possibles
Outre les facteurs liés à l'accouchement, d'autres causes peuvent contribuer à la douleur à la fourchette vulvaire :
- Particularités anatomiques: Certaines femmes peuvent présenter des particularités de l'hymen (épais ou imperforé) ou du vagin (bride ou cloison vaginale) qui causent des douleurs dès les premiers rapports sexuels.
- Vaginisme: Le tonus musculaire à l'entrée du vagin peut parfois être intense et créer une contraction involontaire très douloureuse, rendant la pénétration impossible.
- Facteurs psychologiques: Les dyspareunies primaires (depuis toujours) sont souvent associées à une méconnaissance de l'anatomie féminine et/ou une éducation sexuelle pauvre ou stricte. Des antécédents de traumatismes et de violences physiques, psychiques ou sexuelles peuvent également être à l'origine des troubles.
- Infections vaginales: Une infection vaginale (mycose, herpès…) peut générer des brûlures et des démangeaisons, associées à des pertes vaginales inhabituelles. Un simple déséquilibre de la flore vaginale peut également être en cause.
- Pathologies gynécologiques chroniques: L'endométriose ou l'adénomyose peuvent occasionner des douleurs aux rapports, mais plutôt au fond vaginal lors de la pénétration.
Diagnostic et Évaluation
Il est important d'aborder le sujet en consultation gynécologique avec sa sage-femme, son gynécologue ou son médecin généraliste. Le professionnel interrogera sur la date d'apparition du trouble, la localisation précise, la présence systématique ou positionnelle, la description de la douleur et de son intensité pendant et après les rapports sexuels. Il abordera également le positionnement du partenaire vis-à-vis de ces symptômes (culpabilisation, acceptation, soutien, critique). La dimension psychologique doit être évaluée pour envisager un accompagnement par un professionnel (psychologue ou sexologue).
Tout au long de la prise en charge, il est important de coter la douleur grâce aux échelles numériques ou d'évaluation de la douleur pour objectiver le ressenti de la patiente et vérifier l'efficacité de la prise en charge.
Traitements et Prise en Charge
Plusieurs options de traitement sont disponibles pour soulager la douleur à la fourchette vulvaire après l'accouchement.
Prévention
La meilleure prévention est l'auto-massage périnéal et des cicatrices, quotidiennement pendant quelques minutes, à faire sur plusieurs semaines. Le CNGOF recommande le massage périnéal et doit être encouragé chez les femmes souhaitant le pratiquer. Les études montrent qu'il diminue le taux d'épisiotomie et les douleurs périnéales dans le post-partum.
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L'intérêt de la connaissance prénatale de son périnée et d'exercices à mettre en place dans les jours qui suivent l'accouchement (sans examen vaginal) n'est plus à démontrer. La mobilisation précoce du périnée va favoriser la cicatrisation, le retour veineux et diminuer les problèmes de continence. La rééducation périnéale pendant la grossesse diminue de 40% les problèmes urinaires après.
Il est important de ne pas pratiquer l'interruption volontaire de la miction (le « stop-pipi»), censée renforcer le périnée.
Traitements Médicaux et Paramédicaux
- Antalgiques: Dans les premiers jours, des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager la douleur.
- Rééducation périnéale: Réalisée à 6-8 semaines de l'accouchement par une sage-femme ou un kiné, elle permet de tonifier les différents groupes de muscles et de se réapproprier progressivement les sensations du périnée. Lors des séances de rééducation du périnée, le kinésithérapeute ou la sage-femme peut exercer des techniques à visée de relaxation musculaire telles que le biofeedback négatif, le contracter-relâcher, l'étirer-relâcher, la fascia thérapie ou l'ostéopathie. Ces méthodes doivent être systématiquement associées à la respiration et à la relaxation.
- Radiofréquence vulvo-vaginale: Cette méthode utilise une énergie venant des ondes électromagnétiques dégageant une chaleur dans les tissus.
- MIL-thérapie ou biophotomodulation: Elle s'effectue par l'intermédiaire d'un appareil qui associe des techniques du LED (Light-Emetting Diode), du laser et des champs électromagnétiques.
- Haute fréquence: L'utilisation de la haute fréquence a une action drainante, anti-inflammatoire et antalgique.
- Laser O2 fractionné: Le laser O2 fractionné améliore la trophicité vulvovaginale grâce à une bio stimulation.
- Acide hyaluronique: Afin d'améliorer la trophicité vulvovaginale, l'apport d'acide hyaluronique peut être intéressant. En effet, son rôle dans la matrice cellulaire implique des propriétés cicatrisantes et anti-inflammatoires prouvées. Il existe sous forme de gel à appliquer sur le périnée et sous forme d'injections que seuls un dermatologue ou un gynécologue formé à cette technique peuvent pratiquer.
- Prise en charge chirurgicale: Selon la cause de l'inconfort, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée (plastie des petites lèvres, plastie de la fourchette vulvaire). Des méthodes d'injections de graisse autologue ou d'acide hyaluronique sont efficaces pour traiter les fissures récidivantes, les épisiotomies et cicatrices de déchirures douloureuses, mais aussi pour la correction des symptômes tels que l'atrophie, la sécheresse, ou pour apporter du volume aux grandes lèvres.
Conseils et Mesures d'Accompagnement
- Reposez-vous autant que possible: Ce n'est pas le moment de courir, ni de porter des charges trop lourdes. Essayez de vous asseoir le plus souvent possible pour ne pas solliciter votre périnée.
- Hygiène: Une fois vos mains propres, lavez votre cicatrice deux fois par jour, à l'eau claire ou à l'aide d'un savon qui respecte le pH de votre vagin. Surtout, pas de gels douche parfumés, ni d'antiseptiques. Bien sécher la plaie avec une serviette-éponge ou un linge doux.
- Miction et défécation: Ne pas se retenir d'uriner. Uriner sous la douche peut aider. Pour les selles, il ne faut pas pousser. On peut donner des laxatifs dans certains cas, mais le mieux reste de se détendre.
- Alimentation: Manger équilibré vous aidera à garder un bon transit. Aussi, vous pouvez boire au minimum deux litres d'eau par jour.
- Vêtements: L'essentiel est que vous vous sentiez confortables dans vos vêtements.
- Reprise de la sexualité: Après une déchirure, les premiers câlins peuvent être sensibles, voire douloureux. Une bonne communication avec votre partenaire permettra d'aborder ces moments d'intimité avec sérénité. Aborder la reprise de la sexualité, ou si cela est déjà fait s'assurer de la non-douleur. Glazener et al : les femmes qui allaitent au sein sont 3 fois plus indifférentes à la reprise des rapports sexuels durant les 3 premiers mois du post-partum VS les femmes qui allaitent au biberon.
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