La cholestase gravidique est une affection hépatique spécifique à la grossesse qui se manifeste généralement au cours du deuxième ou du troisième trimestre. Bien que souvent bénigne pour la mère, elle peut présenter des risques pour le fœtus si elle n'est pas correctement prise en charge. Cet article se propose d'examiner en détail les causes, les symptômes, le diagnostic et les options de traitement de cette pathologie.
Introduction
La grossesse est un état physiologique qui entraîne des modifications des paramètres hépatiques. La cholestase gravidique est une maladie du foie qui touche la femme enceinte, en particulier lors du 3ème trimestre de grossesse. Elle survient lorsque le taux d'acides biliaires augmente significativement. En d'autres termes, il s'agit de la rétention de bile dans le foie. Il est crucial de distinguer les anomalies hépatiques liées à la grossesse des hépatopathies intercurrentes ou chroniques qui peuvent être révélées ou découvertes fortuitement pendant la gestation.
Qu'est-ce que la Cholestase Gravidique?
La cholestase gravidique résulte d’une perturbation de la fabrication de la bile survenant au cours d’une grossesse. Il s’agit d’une anomalie de la sécrétion de substances dénommées les acides biliaires. Au cours d’une grossesse normale, il se produit une diminution de la sécrétion des acides biliaires. Au cours de la cholestase gravidique, la diminution attendue du fait de la grossesse s’ajoute à une anomalie préexistante, bien que inapparente, de la sécrétion des acides biliaires.
La cholestase gravidique est une affection transitoire qui touche le foie et la vésicule biliaire durant la grossesse. Elle correspond à une élévation du taux d’acides biliaires dans le sang tandis que d’ordinaire ils circulent dans la bile. Chez une femme enceinte souffrant de cholestase gravidique, la bile s’accumule au niveau du foie, et les acides biliaires qui la composent finissent par entrer dans la circulation sanguine.
Prévalence et Facteurs de Risque
La cholestase gravidique touche environ 1% des femmes enceintes dans le monde. Sa prévalence est plus importante dans certaines zones géographiques (Amérique du Sud, Scandinavie) et est comprise entre 2 et 7 cas pour 1 000 accouchements en France.
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Par ailleurs, on dénombre environ 15% de formes familiales, et un taux très élevé de récidive (entre 40% et 60%) qui suggère l’implication de facteurs génétiques. Parmi les facteurs de risque, on trouve la génétique. Il semblerait que la cholestase gravidique survienne surtout dans certaines régions du monde (Scandinavie, Amérique du Sud), et qu'elle soit plus fréquente au sein des femmes d'une même famille. La cholestase gravidique est entre autres liée à des facteurs génétiques et environnementaux. Les personnes affectées présentent en général des prédispositions génétiques se manifestant par un foie plus fragile. Cette anomalie latente se révèle lorsque l’organisme du sujet est exposé aux variations hormonales durant la grossesse. Par ailleurs, la pathologie survient assez souvent en cas de grossesses issues d’une procréation médicalement assistée et de grossesses gémellaires.
La cholestase gravidique est plus ou moins rare selon les régions du monde. Si elle concerne 0,1 à 1% des grossesses en France, ce pourcentage monte à 2% en Scandinavie et dans les pays baltes et peut atteindre les 15% au Chili et en Bolivie. On observe également que cette maladie du foie survient plus fréquemment avec la montée de l’âge, en cas de grossesse multiple et tend à récidiver d’une grossesse à l’autre.
La fréquence de la maladie varie de manière significative au niveau mondial. Ainsi, le Chili recense le plus de personnes affectées (environ 10 % des grossesses) avec une forte prévalence au sein de la population issue des Indiens Araucanian. Toutefois, une légère diminution de ce taux a pu être constatée ces dernières années. Cette baisse est souvent attribuée aux variations des facteurs environnementaux en Amérique du Sud. Le nombre de cas diagnostiqués a par ailleurs tendance à augmenter durant la période hivernale, surtout en Suède et en Finlande. De ce fait, ces résultats laissent à supposer l’existence d’un lien entre les conditions environnementales (englobant les facteurs climatiques, écologiques, alimentaires, etc.) et l’apparition de la pathologie.
Symptômes de la Cholestase Gravidique
Les symptômes surviennent dans la plupart des cas au troisième trimestre de la grossesse. La caractéristique principale (et parfois la seule), de la cholestase gravidique, ce sont des démangeaisons intenses ou prurit, sans boutons, qui sont présentes dans la quasi-totalité des cas. Elles touchent la totalité du corps et sont accentuées sur les extrémités (les pieds et les mains). Il s’agit de démangeaisons (ou prurit) de la paume des mains ou de la voûte plantaire qui peuvent s’étendre au reste du corps. Les démangeaisons peuvent augmenter d’intensité avec le rapprochement du terme de la grossesse. La prédominance nocturne peut altérer le sommeil.
Une cholestase gravidique se traduit par d’intenses démangeaisons au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds. Ces démangeaisons ont tendance à s’accentuer le soir et la nuit.
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Dans 10% des cas environ, un ictère peut apparaître après le prurit. L’ictère est rare, à l’inverse de ce qui est observé dans la stéatose hépatique aiguë gravidique. Très rarement un ictère peut apparaître. Il s’agit d’une coloration jaune de la peau due à l’augmentation de la bilirubine sanguine.
A noter ! Les démangeaisons au niveau du ventre sont fréquentes chez les femmes enceintes, et ne sont pas systématiquement en lien avec une cholestase gravidique.
Dans les cas graves, la maladie peut aussi provoquer un ictère, c’est-à-dire un jaunissement de la peau. Ces symptômes disparaissent après l’accouchement mais sont également associés à un risque accru de développer des calculs biliaires.
Diagnostic de la Cholestase Gravidique
La cholestase gravidique est habituellement reconnue par l’apparition de démangeaisons persistantes ou d’anomalies des tests sanguins hépatiques banals. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une cholestase gravidique, le médecin s’aide principalement de la mesure des transaminases, un de ces tests hépatiques banals. Le médecin doit surtout s’assurer par différents examens qu’il n’y a pas d’autre cause de cholestase ou une maladie du foie préexistante ignorée. Dans les cas difficiles, une mesure des acides biliaires sanguins peut être faite. Toutes les anomalies cessent pratiquement immédiatement après l’accouchement ou la terminaison de la grossesse.
Le diagnostic d’une cholestase gravidique repose sur la réalisation d’un examen cutané pour constater les démangeaisons, associé à un bilan sanguin. Les résultats de ce dernier révèlent une élévation des enzymes hépatiques (ASAT et ALAT) en cas de cholestase gravidique. Lorsqu’il y a soupçon de cholestase gravidique, on réalise à la demande du médecin ou de la sage-femme, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases. Ce bilan doit être fait à jeun et permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie.
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Sur le plan biologique, les alanines aminotransférases (ALAT) sont augmentées entre deux et dix fois la normale dans 85% des cas, parfois supérieures à dix fois la normale. Cependant, elles peuvent être normales dans de rares cas et un prurit isolé sans élévation des transaminases au cours de la grossesse ne permet pas d’exclure le diagnostic. Le dosage des acides biliaires totaux à jeun permet de confirmer le diagnostic (diagnostic confirmé si supérieur à 10 micromoles par litre) et a également une valeur pronostique. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales. Un monitoring du taux des acides biliaires hebdomadaire est impératif en cas de cholestase gravidique. Les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales mais leur augmentation est possible dans 30% des cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4. Le diagnostic génétique par la recherche des mutations des transporteurs biliaires n’est pas préconisé en routine sauf dans les cas familiaux et cas de suspicion de LPAC syndrom (low phsopholipid associated cholelithiasis).
Complications Possibles
Les complications possibles d’une cholestase gravidique sont fœtales et maternelles. La cholestase gravidique augmente le risque de prématurité, de souffrance fœtale et de mort fœtale in utero.
La cholestase gravidique augmente le risque de pré éclampsie, de diabète gestationnel, d’accouchement prématuré et de mort in utéro.
Le principal danger auquel expose la cholestase gravidique est une souffrance foetale, pouvant entraîner la mort du foetus avant l’accouchement. Le risque est d’autant plus élevé que la cholestase est plus importante. Un reflet du risque est donné par la mesure de l’augmentation des acides biliaires du sang.
En dehors des désagréments causés à la mère, la cholestase gravidique fait courir des risques pour la santé de son enfant à naître, car le fœtus est exposé aux acides biliaires via le sang circulant dans le cordon ombilical et le liquide amniotique. Mais ce sont bien les complications fœtales qui rendent la cholestase gravidique inquiétante.
D’autres complications possible sont la contamination du liquide amniotique par le méconium (premières selles du nouveau-né), la détresse fœtale (signes que le fœtus ne va pas bien avant et pendant la naissance) et la bradycardie fœtale (rythme cardiaque lent et irrégulier).
Traitement de la Cholestase Gravidique
On ne dispose pas de traitement pour corriger définitivement l’anomalie favorisant la cholestase gravidique. Cependant, il est possible de diminuer l’intensité des symptômes maternels, et peut-être de réduire les risques pour le foetus, en administrant par voie orale de l’acide ursodésoxycholique. Ce sel biliaire non toxique semble agir en remplaçant les sels biliaires naturels toxiques s’accumulant de façon excessive au cours de la cholestase.
La prise en charge d’une cholestase gravidique implique le repos de la future maman. En parallèle, une surveillance médicale accrue est instaurée afin d’éviter tout risque de complication pour la mère et l’enfant. Des bilans sanguins sont réalisés très régulièrement pour suivre le taux d’acides biliaires dans le sang. Dans la plupart des cas, une hospitalisation est nécessaire à partir de la 36ème semaine d’aménorrhée pour une surveillance optimale. L’accouchement peut être provoqué dès la 37ème semaine d’aménorrhée si les médecins le jugent nécessaire. Après l’accouchement, la cholestase gravidique disparaît.
Le traitement de la cholestase gravidique repose sur la prise progressive d’acide ursodésoxycholique (AUDC), un acide biliaire naturel qui va favoriser le transfert de la bile vers le système digestif, et non vers le sang.
Dès le diagnostic, un traitement par l’acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l’augmentation du prurit à l’introduction. Le traitement est maintenu jusqu’à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d’acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal.
En dernier recours, le traitement le plus efficace reste l'accouchement, s'il est possible. Au bout de 37 semaines d'aménorrhée, l'accouchement peut être envisagé.
La surveillance est principalement centrée sur la vitalité du foetus par échographie et enregistrement du rythme cardiaque du bébé et des contractions de l'utérus. Le déclenchement de l’accouchement dès que la maturité du foetus le permet est souvent utilisé pour prévenir les complications foetales. Une hospitalisation de la mère est donc souvent nécessaire à partir de la 36ème semaine d’aménorrhée.
Rôle de l'Obstétricien et de l'Hépato-Gastro-Entérologue
L'obstétricien(ne) s’occupe généralement de la cholestase gravidique, puisqu'il(elle) prend en charge des femmes enceintes et leur foetus. Cependant, dans le cadre d’un deuxième avis, il peut s’avérer judicieux de consulter un(e) hépato-gastro-entérologue, un(e) spécialiste des affections du foie, qui pourra déterminer s’il s’agit d’une simple cholestase gravidique ou d’une anomalie permanente à reconnaître et à traiter.
Autres Hépatopathies Gravidiques
Il est important de différencier la cholestase gravidique d'autres hépatopathies qui peuvent survenir pendant la grossesse, notamment :
- L’hyperemesis gravidarum: correspond aux vomissements gravidiques incoercibles du 1er trimestre. Ces vomissements entraînent un amaigrissement et des troubles électrolytiques qui motivent le plus souvent une hospitalisation.
- La stéatose hépatique aiguë gravidique: est une maladie rare et potentiellement mortelle du 3e trimestre dont le pronostic a été radicalement transformé par l’accouchement précoce.
- Les lésions hépatiques de la pré-éclampsie: sont secondaires à des dépôts intravasculaires de fibrine situés principalement au niveau des sinusoïdes périportaux. Elles sont initialement constituées de foyers de nécrose hépatocytaire, puis d’infarctus et d’hémorragies intrahépatiques.
Conseils et Prévention
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
Les démangeaisons pendant la grossesse sont courantes et sont le plus souvent dues à une sécheresse de la peau liée aux changements hormonaux. Néanmoins, en cas de démangeaisons généralisées pendant le 3ème trimestre (ou même un peu avant), le risque ne doit pas être négligé et nécessite un avis médical rapide. En cas de doute, la téléconsultation peut vous permettre de parler rapidement de vos symptômes à un médecin ou une sage-femme.
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