Introduction
Pendant longtemps, la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur a été sous-estimée, voire niée. Des idées fausses sur le développement du système nerveux et la complexité de l'évaluation de la douleur chez les jeunes enfants ont contribué à cette perception erronée. Aujourd'hui, il est universellement admis que les nouveau-nés ressentent la douleur, ce qui a conduit à un intérêt croissant pour la prévention et le traitement de la douleur en néonatologie. Cet article se penche sur les méthodes non pharmacologiques de soulagement de la douleur chez les nouveau-nés, en mettant en évidence leur importance et leur application pratique.
Compréhension de la douleur néonatale
Reconnaissance tardive de la douleur chez le nouveau-né
Il est surprenant qu'il ait fallu autant de temps à la communauté médicale pour reconnaître la capacité du nouveau-né à ressentir la douleur. L'ancienne idée selon laquelle les nouveau-nés ne ressentaient pas la douleur était basée sur des notions physiologiques erronées, telles que la myélinisation incomplète du système nerveux du nouveau-né. D'autres obstacles à une prise en charge adéquate de la douleur du nouveau-né comprennent la complexité de l'évaluation de la douleur chez ces jeunes enfants, la crainte des effets secondaires des traitements pharmacologiques et le manque de formation du personnel soignant.
L'évolution de la perception de la douleur
Un autre obstacle a été la définition même de la douleur. D'un point de vue théorique, la douleur est considérée comme un phénomène multidimensionnel exprimé par la description personnelle de l'expérience sensorielle et émotionnelle de l'individu avec une lésion tissulaire réelle ou virtuelle. Cette conceptualisation exclut d'emblée le jeune enfant en raison de la nécessité d'une description d'une expérience subjective.
Au cours des 15 dernières années, il y a eu une augmentation significative de nos connaissances sur la douleur du nouveau-né et de vastes terrains de recherche ont été traités dans la littérature médicale, infirmière, psychologique, neuroscientifique, sociale, bioéthique et philosophique. De nombreuses échelles d'évaluation de la douleur du nouveau-né ont été développées, dont l'utilisation permet de diagnostiquer la douleur et d'évaluer l'efficacité des mesures thérapeutiques utilisées.
Le fossé entre la recherche et la pratique
Une bonne partie des problèmes persistants dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né est due au fossé qui existe entre les résultats des études publiées et la pratique quotidienne. Ainsi, malgré une prise de conscience croissante parmi le personnel médical et paramédical concernant la nécessité de la prise en charge de la douleur du nouveau-né, le traitement de la douleur liée aux gestes chez ces enfants n'est pas encore optimal, comme en témoigne une récente enquête réalisée auprès de 374 infirmières et médecins travaillant dans 11 unités de néonatologie de niveau II et 4 de niveau III d'une grande ville d'un pays développé. Bien que les médecins et les infirmières pensent que les nouveau-nés ressentent autant de douleur que les adultes et qu'ils considèrent que 9 des 12 gestes spécifiés dans l'enquête sont modérément ou intensément douloureux, les traitements pharmacologiques ou les mesures de confort ne furent utilisés que rarement, y compris pour les gestes les plus douloureux. Cette enquête a montré qu'il est nécessaire d'identifier et de surmonter les barrières à un traitement plus fréquent et plus efficace de la douleur du nouveau-né.
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Le contexte social de la douleur
La douleur est beaucoup plus qu'un simple phénomène physiologique. Elle est aussi une communication qui est dépendante de la réceptivité du contexte social dans laquelle elle survient. Ce contexte social est constitué des professionnels de la santé, des parents, du grand public et de la communauté professionnelle en général.
Les nouveau-nés malades sont parmi les membres les plus vulnérables de notre société. Ils ne disposent d'aucune capacité pour se protéger eux-mêmes, de protester sur leur expérience douloureuse ou de contester l'échec d'une prise en charge inefficace de leur douleur. Malgré cette vulnérabilité, les nouveau-nés sont souvent sujets à des gestes douloureux nécessaires à leur prise en charge médicale. Les rôles des médecins, des infirmières et des parents sont socialement déterminés. D'un point de vue général, il est de la responsabilité des parents de protéger leurs enfants d'une douleur inutile. Bien que le traumatisme physique lié aux gestes médicaux ou que la pharmacocinétique des médicaments ne soient pas influencés par des facteurs sociaux, l'acceptation qu'il existe un problème nécessitant des investigations et une prise en charge, l'utilisation des mesures de confort, la pratique des gestes médicaux de nature douloureuse et la prescription de médicaments pour soulager la douleur sont, en partie, la conséquence d'un contexte social. Les pratiques et recherches médicales sont toujours encastrées dans le contexte social dans lequel ils surviennent. Il y a peu de temps, la douleur de l'enfant n'était pas considérée comme un sujet raisonnable pour les professionnels de santé et les chercheurs. Mais, une évolution progressive a conduit la douleur du nouveau-né à être l'objet d'une recherche clinique et fondamentale de plus en plus fréquente.
Nécessité d'une meilleure prise en charge de la douleur
Maintenant qu'il est universellement admis que les nouveau-nés peuvent ressentir et réagir à la douleur, il est urgent de rétrécir le fossé existant entre l'état actuel des connaissances et les pratiques courantes dans les unités de néonatologie et de réanimation néonatale concernant la prévention et le traitement de la douleur du nouveau-né. De multiples données suggèrent d'une part, une sensibilité accrue du nouveau-né à la douleur, et d'autre part, que l'exposition répétée et prolongée à la douleur peut altérer le développement ultérieur du système de la douleur et probablement nuire au développement de l'enfant. Il n'est pas admissible que des pratiques non seulement inhumaines mais aussi préjudiciables au développement des enfants soient poursuivies. Il est donc nécessaire que des changements globaux, systématiques et fondés sur une médecine basée sur le niveau de preuve soient réalisés. L'expérience acquise dans ce domaine dans les pays développés montre que les résultats de la recherche scientifique ne suffisent pas à eux seuls à changer les attitudes, et que des mesures prises par les tutelles au niveau national sont aussi nécessaires pour améliorer la prise en charge de la douleur. En France, deux programmes nationaux de prise en charge de la douleur des patients ont été pour l'instant instaurés. Un premier entre 1998 et 2001 et un deuxième sur la période 2002-2005. Ces changements doivent, bien évidemment, aussi être réalisés dans les pays en voie de développement. Un élément indispensable à l'amélioration des pratiques est la connaissance précise du problème.
Fréquence des procédures douloureuses
Les nouveau-nés subissent habituellement des gestes douloureux, même après un accouchement normal. Pour des raisons évidentes, ces gestes sont plus fréquents chez des nouveau-nés admis dans des unités de réanimation néonatale. Dans les pays développés, même les nouveau-nés en bonne santé subissent un certain nombre de gestes douloureux inévitables. Parmi ces gestes, on compte les injections de vitamine K et des prises de sang, parfois répétées, pour des tests diagnostiques et des dépistages systématiques ; de plus, dans quelques pays beaucoup d'enfants sont circoncis avant la sortie de la maternité.
Exemples d'études épidémiologiques
Dans une étude épidémiologique locale publiée en 1995, la nature et le nombre des gestes invasifs furent étudiés chez 54 nouveau-nés admis consécutivement dans une unité de réanimation néonatale. Plus de 3000 gestes furent notés dont 74% chez des enfants prématurés de moins de 31 semaines d'aménorrhée. Un enfant né à 23 semaines d'aménorrhée et avec un poids de naissance de 560 grammes avait subi 488 gestes invasifs.
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En 1998, Porter et Anand ont présenté une étude longitudinale des 144 enfants suivis dès l'admission et jusqu'à la sortie d'une unité de réanimation néonatale qui a montré qu'au total ces enfants ont subi 7672 gestes douloureux. Les gestes observés et les pourcentages de traitements spécifiques administrés pour ces gestes ont été : 272 ponctions artérielles (0 % traitement antalgique [TA]), 9 insertions d'un cathéter central de type Broviac (44% TA), 17 poses de drain pleural (24% TA), 52 circoncisions (6% TA), 6705 ponctions capillaires (0% TA), 268 intubations endotrachéales (3% TA), 140 ponctions lombaires (4% TA), 158 examens ophtalmologiques pour le suivi de la rétinopathie du prématuré (99% TA), et 51 actes de chirurgie (36% TA). Globalement, seulement 3% des gestes furent pratiqués avec un traitement antalgique médicamenteux administré spécifiquement pour le geste. Cependant, en moyenne, 28% du total des gestes furent pratiqués alors que l'enfant recevaient des médicaments qui pouvaient aider à soulager les effets de la douleur.
Une enquête transversale sur les pratiques concernant l'utilisation des traitements médicamenteux pour l'analgésie des nouveau-nés dans des unités de réanimation néonatale a été rapportée en 1997. Quatorze des trente-huit unités invitées ont accepté de participer à cette enquête prospective. Un registre quotidien de tous les gestes réalisés et des traitements donnés fut effectué dans chaque centre durant une semaine. Un total de 2134 gestes invasifs furent répertoriés chez 239 patients. Une analgésie médicamenteuse spécifique pour le geste invasif ne fut donné que dans 0,8% des cas. En revanche, un traitement médicamenteux pour une douleur post-opératoire fut donné pour la plupart des enfants.
En 2002, Debillon et al ont publié une enquête réalisée auprès de services de réanimation néonatale de niveau II et III dans le but d'identifier les facteurs liés aux variations des traitements dans les différentes unités françaises. Un questionnaire fut adressé aux 143 unités concernées et le taux de réponse fut de 81%. Trente-cinq (30%) unités signalaient qu'ils n'utilisaient pas d'échelle d'évaluation de la douleur ; dans 40% de ces unités la raison invoquée a été le manque de connaissance de ces échelles. Parmi les unités qui évaluaient la douleur, 78% utilisaient des échelles validées de la douleur aiguë et 73% des échelles validées de la douleur prolongée. Des protocoles écrits existaient dans 65% d'unités pour la prise en charge de la douleur aiguë et dans 36% d'unités pour la douleur prolongée. En 1992, Annequin et al ont publié les résultats d'une enquête française multicentrique sur la perception, la reconnaissance, l'évaluation et le traitement de la douleur en réanimation pédiatrique. Il n'existe pas d'épidémiologie plus précise de la douleur des gestes dans les unités de réanimation néonatale en France.
En 2003, Simons et al ont publié une étude sur l'épidémiologie de la douleur du nouveau-né. Dans un groupe de nouveau-nés suivis dès l'admission jusqu'au quatorzième jour d'hospitalisation, ces auteurs ont trouvé qu'en moyenne chaque nouveau-né a subi 14 gestes douloureux par jour. Le geste le plus fréquent fut l'aspiration nasale ou trachéale.
Lors d'une étude réalisée en 2004 dans 14 Unités de réanimation néonatale au Pérou, tous les gestes douloureux pratiqués pendant les 14 premiers jours d'hospitalisation ont été répertoriés. L'âge gestationnel moyen des 278 nouveau-nés étudiés a été de 35 semaines d'aménorrhée. Ces enfants ont subi au total 8748 gestes douloureux ; pour 14% de ces gestes plus d'une tentative fut nécessaire pour terminer le geste. Un quart d'enfant subirent plus de 40 gestes douloureux durant les premiers 14 jours de leur séjour. Les gestes les plus fréquents furent, n (%) : ponction au talon 1953 (22,3%), ponction veineuse 1775 (20,3%), aspiration trachéale 928 (10,6%), pose de sonde nasogastrique 661 (7,6%), ablation d'adhésif 638 (7,3%), aspiration nasale 573 (6,6%), radiographies 501 (5,7%), ponction artérielle 420 (4,8%), intubation trachéale 116 (1,3%), pose de cathéter ombilical 112 (1,3%). Quant aux analgésiques utilisés pour ces gestes, 8522 (97%) and 8371 (96%) des gestes furent pratiqués, respectivement, sans aucune analgésie ou sedation continue et sans aucune analgésie pour le geste.
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La douleur aiguë, notamment celle induite par les gestes diagnostiques et thérapeutiques, est très fréquente chez le nouveau-né malade. Les enquêtes montrent que la prise en charge de cette douleur n'est pas encore optimale.
Méthodes non pharmacologiques
Face aux limites et aux risques potentiels des traitements pharmacologiques, les méthodes non pharmacologiques offrent une alternative précieuse pour soulager la douleur chez les nouveau-nés. Ces méthodes sont axées sur la création d'un environnement apaisant, la réduction du stress et l'exploitation des mécanismes naturels de soulagement de la douleur du corps. Elles comprennent :
- Solutions sucrées : L'administration de 1 à 2 ml d'une solution de saccharose (24 % ou 30 %) ou de glucose (30 %) peut être proposée pour des gestes douloureux légers chez des nouveau-nés à terme ou pesant plus de 2 500 g. Chez l'enfant prématuré, on peut proposer 0,3 ml d'une solution sucrée (glucose ou saccharose) pour les enfants de moins de 1 500 g et 0,5 ml pour ceux pesant entre 1 500 et 2 500 g.
- Succion non nutritive (SNN) : L'utilisation d'une tétine permet de calmer et de réconforter le nouveau-né, en activant des mécanismes de soulagement de la douleur. L'effet synergique des solutions sucrées et de la succion de tétines a été clairement démontré et justifie leur association en pratique.
- Allaitement maternel : Pour les enfants à terme qui sont allaités, on peut proposer des prélèvements lors de l'allaitement.
- Emmaillotage et positionnement : L'emmaillotage et le positionnement en flexion peuvent apporter un sentiment de sécurité et de confort au nouveau-né, réduisant ainsi le stress et la douleur.
- Contact peau à peau (méthode kangourou) : Le contact peau à peau avec la mère ou le père a des effets bénéfiques sur la douleur, le stress et le développement du nouveau-né.
- Musique et sons apaisants : L'exposition à des musiques douces ou à des sons apaisants peut aider à distraire le nouveau-né de la douleur et à favoriser la relaxation.
- Réduction des stimuli environnementaux : La réduction de la lumière, du bruit et des manipulations inutiles peut contribuer à créer un environnement plus calme et moins stressant pour le nouveau-né.
- La stratégie Nidcap : La maternité Cochin de Port-Royal (AP-HP) a adopté la stratégie Nidcap. La posture en flexion est privilégiée pour un meilleur confort du nouveauné (reportage paru dans le numéro 14 d’ActuSoins).
Rôle des parents
La présence et l'implication des parents sont essentielles dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né. La voix de la mère, le contact physique et les câlins peuvent avoir un effet apaisant et réduire la perception de la douleur. Il est crucial de maintenir le lien bébé-parents, car la séparation peut aggraver la douleur et entraîner des problèmes de développement.
L'équipe de Manuela Filippa a scruté vingt bébés prématurés au moment de leur test de Guthrie quotidien pendant que leur mère leur parlait ou leur chantait une berceuse. Le fait d’entendre la voix de leur mère lors d’une intervention médicale améliorait sensiblement le score de douleur des nourrissons. Le fait de chanter aidait également, mais moins.
Lorsque l’équipe s’est penchée sur les changements hormonaux qui se produisent quand un bébé entend la voix de sa mère, elle s’est aperçue que le taux d’ocytocine grimpait de manière importante. L’ocytocine, qu’on appelle parfois hormone de l’amour, est produite dans l’hippocampe et joue un rôle crucial dans la régulation de la douleur, du stress et des comportements sociaux. Manuela Filippa ajoute qu’elle protège également des inflammations dans le cerveau des bébés prématurés.
Quand le taux d’ocytocine est moindre, le cerveau émotionnel (l’hypothalamus) est moins développé. La conséquence, c’est que « vous êtes moins à même d’affronter les événements stressants et que vous réagissez de manière plus vive à la douleur », explique Manuela Filippa. « L’ocytocine est une neuro-protection efficace contre les effets à court et long terme de la douleur. »
Évaluation de la douleur
L'évaluation précise de la douleur est une étape essentielle pour adapter la prise en charge aux besoins individuels de chaque nouveau-né. Plusieurs échelles d'évaluation de la douleur ont été développées, prenant en compte des indicateurs comportementaux (expressions faciales, mouvements corporels, pleurs) et physiologiques (fréquence cardiaque, saturation en oxygène). L'utilisation de ces échelles permet d'objectiver la douleur et de suivre l'efficacité des interventions mises en place.
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