Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de techniques médicales qui consistent à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit environ une naissance sur 32. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Évolution Législative et Accès à la PMA
Le texte révisant la loi bioéthique et permettant à toutes les femmes, aux couples de lesbiennes et aux femmes célibataires (« femmes non-mariées ») d'avoir recours à la procréation médicalement assistée (PMA) a été adopté par l’assemblée nationale. Si l’accès à la PMA aux couples de femmes, aux femmes célibataires est une avancée vers l’égalité des droits, il conviendra de rester vigilant sur l’effectivité de la loi et d’éventuelles dérives marchandes. La CGT, fidèle au principe d’égalité des droits, est favorable à l’ouverture et à la prise en charge à 100% de la PMA, dans le cadre d’une prestation de droit commun, sans critère d’accès de type médical. Toutefois, des lacunes persistent dans la loi adoptée, notamment concernant l’autoconservation des gamètes, qui ne sera que partiellement prise en charge par la sécurité sociale. De plus, les personnes transgenres sont laissées pour compte, car rien n’est prévu dans la loi concernant la filiation d’enfants nés de personnes transgenres.
En France, la PMA est accessible à toutes les femmes, âgées de 18 à 45 ans, depuis le 2 août 2021. Elle a permis la naissance de plus de 350 bébés : un chiffre très faible par rapport aux 30 000 demandes enregistrées. La PMA est accessible aux femmes célibataires depuis un peu plus de deux ans.
Techniques d'AMP
Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
L’insémination artificielle
C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
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Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
La Fécondation In Vitro (FIV)
Elle représente 63% des tentatives d’AMP.Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le prélèvement d’ovocytes en pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l’aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d’un ovocyte à l’aide d’un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
L’accueil d’embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
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Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Si l’un des parents présente une maladie génétique d’une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l’enfant est porteur de l’anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d’embryons à l’issue d’une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et par conséquent candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur ainée touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de bébé médicament.
Parcours de PMA et Prise en Charge Financière
Lorsqu’un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l’insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 mais cela dépend des centres, le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès. Il existe des contre-indications à l’insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délais d’accès à la fécondation in vitro dépend également de l’âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV qui offre de meilleures chances de succès. L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Témoignages et Perspectives
De nombreux témoignages soulignent l'importance de l'amour parental et le désir d'aider ceux qui ne peuvent pas avoir d'enfants naturellement. Des donneurs expriment leur bonheur d'avoir pu aider des couples à fonder une famille. Des parents ayant eu recours à la PMA témoignent de leur joie et de l'importance de transmettre leurs valeurs à leurs enfants. Malgré les défis et les échecs possibles, ils encouragent à persévérer et à ne pas perdre espoir.
Les enjeux de la recherche
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité. L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l’organisme ont été stressées.
Plan Fertilité du Gouvernement
Après des années d'attente, le gouvernement a détaillé un plan contre l'infertilité, annonçant notamment des mesures de sensibilisation et de communication afin de limiter l'ampleur d'un phénomène qui touche plus de trois millions de Français. Un message doit être envoyé à tous les Français lors de leur 29 ans, sans pression aucune. Une campagne de communication sur les enjeux de reproduction doit être lancée et, très prochainement, un site d'information sera disponible sur le sujet. Le gouvernement veut habiliter trente nouveaux établissements à congeler et conserver des ovocytes, une mesure permise par la loi de bioéthique de 2011 mais qui se heurte dans les faits à de longs délais d'attente. Pour favoriser cette extension, le ministère envisage d'autoriser des établissements privés à aller sur ce terrain, tout en assurant que la procédure resterait gratuite pour les patientes. Le plan promet aussi une meilleure prise en charge du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), un trouble qui touche de nombreuses femmes et favorise l'infertilité.
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Anonymat des Donneurs et Accès aux Origines
La révision de la loi de bioéthique de 2021 a levé l'anonymat des donneurs de gamètes à partir du 1er septembre 2022. Cela fait maintenant plus d’un an qu’il est possible pour les enfants issus de PMA, de connaître leurs parents biologiques, avec la levée de l’anonymat. Les personnes nées d’une assistance médicale à la procréation peuvent demander à avoir accès aux données non identifiantes et à l’identité de la donneuse ou du donneur, en sollicitant la Commission d’Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD). L’utilisation des gamètes issus de donneurs n’ayant pas accepté l’accès à son identité prendra fin.
Défis et Controverses
Malgré les avancées, des défis et des controverses persistent. La CGT s’opposera à toute forme de marchandisation de la médecine procréative. La possibilité de conserver ses ovules pour retarder l’âge de la grossesse ne doit pas se retourner contre les femmes soumises aux pressions du marché du travail. Les frais de conservation ne pourront être pris en charge par l'employeur pour éviter toute pression ou dérive. Lors de la révision de la loi en 2026, il faudra veiller à conserver cet interdit.
Face à l’infertilité, la PMA est ainsi la première prise en charge proposée. Pourtant d’autres solutions existent. Si le ministère veut véritablement combattre l’infertilité, ne faut-il pas qu’il s’attaque à ses causes profondes ? Les facteurs sont d’abord « sociétaux, économiques et comportementaux » explique Patrick Gerland, chef du département des projections démographiques des Nations unies . Les questions de l’emploi, du logement et de la possibilité de concilier vie professionnelle et vie familiale sont désormais déterminantes. Il existe aussi des causes environnementales, comme le pointe notamment Niels Skakkebaek, chercheur à l’université de Copenhague : « la prospérité liée à l’industrialisation a un prix, à savoir la pollution industrielle ».
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