Introduction
La scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué au technétium-99m (99mTc) est un examen d'imagerie médicale utilisé en pédiatrie pour évaluer la fonction rénale et détecter des anomalies morphologiques. Cet examen est particulièrement utile dans le diagnostic et le suivi des infections urinaires chez l'enfant.
Intérêt de la scintigraphie au DMSA en pédiatrie
La scintigraphie au DMSA 99mTc permet :
- Détection des cicatrices rénales: Elle est considérée comme la technique de référence pour identifier les séquelles parenchymateuses rénales après une pyélonéphrite aiguë. Ces cicatrices peuvent entraîner une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale à long terme.
- Localisation des lésions: Elle permet de localiser précisément les zones de parenchyme rénal atteintes, ce qui est important pour le suivi et le pronostic.
- Évaluation de la fonction rénale relative: Elle permet de déterminer la contribution de chaque rein à la fonction rénale globale.
- Diagnostic différentiel: Elle peut aider à différencier une pyélonéphrite aiguë d'une simple infection urinaire basse.
- Diagnostic en phase aiguë: La scintigraphie au DMSA 99mTc peut être utile à la phase aiguë en cas de diagnostic douteux (discordance entre les signes échographiques et la clinique ou la biologie).
Indications cliniques
L’utilisation chez l’enfant et l’adolescent doit être envisagée avec prudence, sur la base des besoins cliniques et après une évaluation du rapport bénéfice / risque dans ce groupe de patients. Les principales indications de la scintigraphie au DMSA en pédiatrie sont :
- Pyélonéphrite aiguë: Recherche de lésions parenchymateuses rénales pendant la phase aiguë de l'infection, particulièrement chez les enfants présentant des signes de gravité ou une réponse incomplète au traitement antibiotique.
- Suivi après une pyélonéphrite: Détection de cicatrices rénales après un épisode de pyélonéphrite, généralement 6 mois après l'infection.
- Infections urinaires récidivantes: Évaluation de la présence de cicatrices rénales chez les enfants présentant des infections urinaires à répétition.
- Reflux vésico-urétéral: La scintigraphie au DMSA peut être utilisée pour évaluer les dommages rénaux associés au reflux vésico-urétéral, bien que la cystographie isotopique soit l'examen de référence pour le diagnostic du reflux lui-même.
- Anomalies congénitales: Évaluation de la fonction rénale et de la morphologie en cas d'anomalies congénitales des voies urinaires.
Contre-indications et précautions
Quand l’administration d’un radiopharmaceutique est prévue chez une femme en âge d’avoir des enfants, il est important de déterminer si elle est ou non enceinte. Toute femme n’ayant pas eu ses règles doit être considérée comme enceinte jusqu’à preuve du contraire. Les examens utilisant des radionucléides chez la femme enceinte entraînent également l’irradiation du fœtus. Avant d’administrer un produit radiopharmaceutique à une mère qui allaite, il faut envisager la possibilité de retarder l'examen après la fin de l'allaitement, ou se demander si le radiopharmaceutique choisi est le plus approprié, en termes de passage de radioactivité dans le lait maternel. Si l'administration est considérée comme nécessaire, l’allaitement doit être suspendu pendant au moins 4 heures et le lait produit pendant cette période doit être éliminé.
Bien que la scintigraphie au DMSA soit considérée comme un examen sûr, il existe certaines précautions à prendre :
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- Grossesse et allaitement: L'examen est contre-indiqué chez la femme enceinte en raison du risque d'irradiation du fœtus. L'allaitement doit être interrompu pendant au moins 4 heures après l'injection du radiopharmaceutique.
- Insuffisance rénale: Le rapport bénéfice/risque doit être déterminé avec soin, car une exposition accrue aux radiations est possible chez ces patients. La radioactivité à administrer doit être déterminée avec soin car un accroissement de l’exposition aux radiations est possible chez ces patients.
- Réactions d'hypersensibilité: En cas de réaction d’hypersensibilité ou de réaction anaphylactique, l’administration du produit doit être immédiatement interrompue et un traitement par voie intraveineuse doit être débuté, si nécessaire. Afin de permettre une prise en charge rapide en cas d’urgence, il convient d’avoir à disposition immédiate les médicaments et le matériel nécessaires, notamment une sonde d’intubation trachéale et du matériel de ventilation.
Protocole d'examen
Préparation du patient
- Hydratation: Le patient doit être bien hydraté avant le début de l'examen et uriner aussi souvent que possible au cours des premières heures suivant l'examen afin de réduire l’exposition aux rayonnements ionisants.
- Information: Expliquer l'examen à l'enfant et à ses parents pour réduire l'anxiété.
Administration du radiopharmaceutique
- Dose: L’activité administrée doit, dans tous les cas, correspondre à la plus faible dose de rayonnements possible compatible avec l’obtention de l’information diagnostique recherchée. Les activités administrées chez l’enfant et l’adolescent doivent être adaptées conformément aux recommandations du groupe de travail en pédiatrie (Paediatric Task Group) de l’EANM (2016). *Si le résultat du calcul est inférieur à 18,5 MBq, l'activité minimale recommandée de 18,5 MBq doit être utilisée afin d'obtenir des images de qualité suffisante. Chez l’adulte, l’activité recommandée de succimère de technétium (99mTc), pour un patient d’environ 70 kg, est de 30 à 120 MBq. L’injection d’autres activités peut être justifiée.
- Voie d'administration: Injection intraveineuse. L'injection doit être strictement intraveineuse afin d'éviter tout dépôt local et toute irradiation.
- Radiomarquage: Ce médicament doit être radiomarqué avant administration au patient. Pour les instructions concernant le radiomarquage et le contrôle de la pureté radiochimique du médicament avant administration, voir la rubrique 12.
Acquisition des images
- Délai: L’acquisition des images peut démarrer 2 à 3 heures après l’injection. Les images peuvent être obtenues par des acquisitions statiques (planaires ou tomographiques) entre 1 et 3 heures après l'injection.
- Type d'acquisition: Elle peut être obtenue par une acquisition statique (planaire ou tomographique).
Interprétation des résultats
L'interprétation des images doit être réalisée par un médecin nucléaire expérimenté. Les anomalies observées peuvent être :
- Diminution de la fixation: Signe de perte de parenchyme rénal fonctionnel, pouvant indiquer une cicatrice rénale, une hypoplasie ou une nécrose.
- Augmentation de la fixation: Peut être observée en cas d'inflammation aiguë (pyélonéphrite).
- Contours irréguliers: Peut suggérer une cicatrice rénale ou une anomalie congénitale.
Alternatives diagnostiques
À la phase aiguë de l'infection urinaire, l'échographie couplée au doppler couleur ou énergie peut localiser la lésion inflammatoire (pyélonéphrite, pyélite, cystite) et vient concurrencer les deux techniques de référence (tomodensitométrie [TDM] avec injection, scintigraphie au DMSA 99mtechnétium [Tc]). L'échographie suffit le plus souvent au bilan initial. La TDM avec injection est utile en cas d'infection sévère ou résistant au traitement.
Effets indésirables possibles
Les informations sur les effets indésirables sont issues de notifications spontanées. Les réactions locales au site d'injection peuvent inclure des rashs, une tuméfaction, une inflammation et un œdème. L’exposition aux radiations ionisantes peut induire des cancers et potentiellement développer des anomalies congénitales. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
En cas d’administration d’une activité excessive de succimère de technétium (99mTc), la dose délivrée au patient doit être réduite en augmentant autant que possible l’élimination du radionucléide de l’organisme par une diurèse forcée avec mictions fréquentes.
Propriétés pharmacologiques
Après injection intraveineuse de succimère de technétium (99mTc), la liaison aux protéines plasmatiques se fait rapidement dans le sang ; la liaison aux érythrocytes est négligeable. Le succimère de technétium (99mTc) se concentre fortement dans le cortex rénal. La concentration maximale est obtenue entre 3 et 6 heures après injection intraveineuse, avec environ 40 à 50 % de l’activité captée par les reins chez les patients ayant une fonction rénale normale. Moins de 3 % de l’activité administrée est retrouvée dans le foie. Une heure après l'injection, environ 10% de l'activité se retrouve dans les urines.
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Des études toxicologiques chez les souris ont montré l'innocuité de l'administration unique de succimère de technétium (99mTc) à l'activité et la quantité indiquées (la DL50 du succimère est de 3,2 g/kg). Aucun effet toxique n'a été observé chez le rat après administrations répétées pendant 14 jours de 0,66 mg/kg/jour de succimère et de 0,23 mg/kg/jour de chlorure stanneux.
La rétention corporelle totale est décrite par des fonctions tri-exponentielles. Une fraction de 0,5 est absorbée dans le cortex rénal, avec une demi-vie d'absorption de 1 heure, et est supposé être retenu définitivement. La dose efficace résultant de l’administration d'une activité (maximale recommandée) de 120 MBq pour un individu de 70 kg est d’environ 1,1 mSv.
Manipulation et administration
Les produits radiopharmaceutiques ne doivent être réceptionnés, utilisés et administrés que par des personnes autorisées dans les services agréés. Les produits radiopharmaceutiques doivent être préparés de manière à satisfaire à la fois aux normes de radioprotection et de qualité pharmaceutique. Les procédures d’administration doivent être effectuées de manière à limiter le risque de contamination du médicament et d’irradiation des opérateurs. Le contenu de la trousse avant préparation extemporanée n'est pas radioactif. L’administration de produits radiopharmaceutiques présente des risques pour l’entourage du patient en raison de l’irradiation externe ou de la contamination par les urines, les vomissures, etc…
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