La tuberculose reste une maladie infectieuse grave à l'échelle mondiale, causant des millions de décès chaque année. Bien que les pays industrialisés ne soient pas épargnés, l'Afrique et l'Asie du Sud-Est sont particulièrement touchées. En France, on dénombre environ 5 500 nouveaux cas chaque année, entraînant près de 700 décès. La vaccination, notamment par le BCG, joue un rôle crucial dans la protection des populations à risque. Cet article vise à définir l'intradermoréaction (IDR) chez le nourrisson dans le contexte de la vaccination contre la tuberculose et à en expliquer les implications.
Qu'est-ce que l'IDR à la Tuberculine ?
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine est un test cutané utilisé pour détecter une infection par Mycobacterium tuberculosis, la bactérie responsable de la tuberculose. Ce test, également appelé test de Mantoux, repose sur la réaction immunitaire du corps aux antigènes mycobactériens.
Principe du Test
Le principe du test est basé sur la réaction immunitaire aux antigènes mycobactériens. Lors de l'injection intradermique, les lymphocytes T spécifiques sont activés localement, entraînant un afflux et une multiplication de monocytes-macrophages (cellules immunitaires) sous l'effet de différents médiateurs. Au cours de cette réaction, les kératinocytes présents dans la couche basale de l'épiderme prolifèrent.
Méthode de Réalisation
La réalisation de ce test est relativement simple. Il consiste à injecter dans le derme 0,1 ml de la solution liquide de la tuberculine. L'injection doit être strictement intradermique et exsangue, généralement réalisée à la face antérieure de l'avant-bras.
Lecture et Interprétation des Résultats
La lecture du résultat se fait 72 heures plus tard, par la mesure transversale du diamètre en millimètres de l'induration au site d'injection. Il est crucial de mesurer l'induration (la zone surélevée et durcie) et non le diamètre de la réaction érythémateuse (rougeur) qui entoure l'induration. La réaction est jugée positive si le diamètre de l'induration est supérieur ou égal à 5 mm après 72 heures.
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Le Vaccin BCG et la Tuberculose
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est un vaccin utilisé pour la prévention de la tuberculose, particulièrement chez les nourrissons et les jeunes enfants. Il doit son nom à ses inventeurs, Albert Calmette et Camille Guérin.
Objectif de la Vaccination BCG
La vaccination contre la tuberculose concerne essentiellement les nourrissons particulièrement exposés au bacille de la tuberculose. Elle a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose, en particulier les méningites tuberculeuses, une infection des enveloppes du cerveau. L'objectif principal de la vaccination est de protéger les enfants des formes graves de tuberculose, essentiellement les méningites tuberculeuses, avec une efficacité dans plus de 75% des cas. Il est crucial, car plus de la moitié des enfants atteints de méningite tuberculeuse gardent des séquelles.
Schéma de Vaccination
Pour les enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination doit être pratiquée à partir de l’âge d’1 mois. Elle consiste en l’administration d’une dose unique de vaccin BCG. Lorsqu’elle est nécessaire, la vaccination par le BCG doit être réalisée si possible à partir de l’âge de 1 mois et idéalement au cours du 2e mois, à l’exception des nourrissons de Guyane, de Mayotte ou ayant une personne de leur entourage atteint de tuberculose. Dans ce cas, la vaccination doit être pratiquée à la naissance. La vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
Composition et Administration du Vaccin BCG
Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué. Il est composé de bacilles tuberculeux vivants, mais affaiblis. Il est administré par voie intradermique sur la face externe du bras gauche.
Disponibilité du Vaccin
Le vaccin contre la tuberculose, le vaccin BCG SSI, a connu des ruptures de stock. Un vaccin contre la tuberculose est importé en France, pour répondre aux besoins de vaccination des enfants à risque élevé de tuberculose. Il ne peut pas être obtenu en pharmacie de ville ; il est uniquement mis à disposition des centres de PMI, des centres de lutte antituberculeuse (CLAT), des maternités et des centres de vaccination qui peuvent regrouper les vaccinations.
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Priorités de Vaccination
Les enfants qui doivent être vaccinés en priorité sont les enfants âgés de moins de 5 ans qui présentent un facteur de risque lié à leur environnement ou leurs proches (notamment un antécédent familial de tuberculose ou des liens avec un pays où la tuberculose est très fréquente). Les enfants vivant en Ile-de-France ne sont plus prioritaires pour la vaccination, en l’absence d’autres facteurs de risque. Les enfants nés à Mayotte ou en Guyane restent prioritaires.
IDR Préalable à la Vaccination BCG : Recommandations Actuelles
L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine, réalisée avant la vaccination BCG, n’est plus systématiquement recommandée pour les enfants de moins de 6 ans.
Raisons de la Non-Recommandation Systématique
Une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination n’est plus recommandée chez les enfants de moins de 6 ans, sauf s’ils ont résidé plus de 1 mois dans un pays à forte incidence de tuberculose.
Situations où l'IDR est Recommandée
L’IDR à la tuberculine reste recommandée pour les enfants de moins de 6 ans ayant résidé ou effectué un séjour de plus d’un mois dans un pays de forte incidence de la tuberculose. La liste actualisée des pays de haute endémie de tuberculose (incidence annuelle de tuberculose maladie supérieure à 40 pour 100 000 habitants) ainsi que celle de l’incidence de la tuberculose dans le monde par pays, selon les estimations de l’OMS, peuvent être consultées sur le site de Santé publique France.
Interprétation des Résultats de l'IDR
Un test positif ne signifie pas que le sujet présente une infection à M. tuberculosis. Le test peut être positif en cas d’infection par d’autres mycobactéries ou chez un sujet antérieurement vacciné par le BCG. Toutes les personnes infectées par M. tuberculosis ne présentent pas une réaction d'hypersensibilité retardée à TUBERTEST. L’absence de réaction à la tuberculine est fréquente chez les nourrissons de moins de 6 mois infectés par M. tuberculosis, du fait de l’immaturité de leur système immunitaire. Par ailleurs, chez les personnes âgées et les individus testés pour la première fois, la réaction peut se développer lentement et n’atteindre son maximum qu’après 72 heures. Enfin, une immunité à médiation cellulaire compromise ou supprimée peut causer des réactions faussement négatives. Un nombre important de facteurs ont été associés à une réactivité à la tuberculine réduite même en présence d’infection tuberculeuse.
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Facteurs Affectant la Validité du Test
Certaines conditions peuvent affecter la validité du test. La réactivité à TUBERTEST peut être diminuée temporairement après une vaccination par un vaccin à virus vivant atténué ; il est conseillé de décaler le test tuberculinique à plus de 1 mois après cette vaccination.
Précautions et Contre-indications
Seuls les antécédents de réaction allergique connus à l'un des composants du produit indiquent une contre-indication au test.
Effets Indésirables Possibles
Une induration au site d'injection de TUBERTEST est la réaction attendue pour un test positif. Des événements indésirables tels que des hémorragies, des hématomes, des vésicules, des ulcérations, des nécroses ou des cicatrices peuvent survenir au site d'injection. Des érythèmes ou rash cutanés (sans induration) au site d’injection ont été observés dans les 12 heures après l'administration du produit. Ces réactions n'indiquent pas une infection tuberculeuse. Les hématomes au site d'injection ont été observés jusqu'à 3 jours après l'administration du test. Des vésicules, ulcérations ou nécroses peuvent apparaître au site d'injection chez les sujets très réactifs.
Recommandations Spécifiques
Voyageurs
La vaccination est recommandée pour les voyageurs de moins de 15 ans qui se rendent souvent ou pour un séjour de plus d’un mois dans une zone du monde fortement touchée par la tuberculose.
Femmes Enceintes ou Allaitantes Traitées par Infliximab
L’infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra, Flixabi, Zessly est un médicament anti-inflammatoire indiqué pour le traitement de plusieurs maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, psoriasis, etc.). Les défenses immunitaires des nourrissons exposés à l’infliximab pendant la grossesse ou pendant l’allaitement peuvent être diminuées du fait du passage de cette molécule dans le sang du fœtus et dans le lait maternel. De ce fait, il existe un risque d’infection chez ces nourrissons. La vaccination par un vaccin vivant atténué (tels que les vaccins ROR, BCG, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) de ces nourrissons doit donc être décalée à 12 mois après la naissance et n’est pas recommandée pendant l’allaitement. Les mères traitées par infliximab doivent donc en informer leur professionnel de santé avant la vaccination de leur enfant.
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