La fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour les couples rencontrant des difficultés de conception. Cette méthode consiste à sélectionner un seul spermatozoïde et à l'injecter directement dans un ovocyte en laboratoire, dans le but d'obtenir un embryon qui sera ensuite transféré dans l'utérus de la femme. Cet article détaille le déroulement de la FIV ICSI, ses étapes clés, et les informations importantes à connaître.
Qu'est-ce que la FIV ICSI ?
L'ICSI, abréviation de "Intra Cytoplasmic Sperm Injection", est une technique de FIV où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte. On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ». Elle est particulièrement indiquée en cas d'altération majeure du sperme chez l'homme, détectée lors d'un spermogramme, ou en cas d'échecs de fécondation lors d'une FIV conventionnelle. L’objectif d’une FIV classique et d’une FIV avec ICSI est le même : obtenir un embryon. La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
Étapes Préliminaires à la FIV ICSI
Avant de commencer le processus de FIV ICSI, plusieurs étapes préparatoires sont nécessaires :
- Demande d'assistance médicale à la procréation : Le couple doit envoyer une "DEMANDE avant assistance médicale à la procréation" au centre de fertilité et recevoir un accusé de réception.
- Entretien avec un biologiste : Un rendez-vous en couple avec un biologiste spécialisé du centre d’AMP (Assistance Médicale à la Procréation) est obligatoire. Cet entretien permet de discuter des antécédents médicaux, des causes de l'infertilité, et d'expliquer en détail le protocole de FIV ICSI.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV ICSI. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). Elle vise à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent plusieurs ovocytes, augmentant ainsi les chances d'obtenir un ou plusieurs embryons viables.
- Protocole de stimulation : La stimulation ovarienne implique généralement des injections sous-cutanées quotidiennes de FSH (hormone folliculo-stimulante) naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir. Début de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation).
- Surveillance de la stimulation : Pendant la stimulation, des échographies et des prises de sang régulières sont effectuées pour surveiller la croissance des follicules et adapter le traitement si nécessaire. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
- Prévention de l'ovulation prématurée : Pour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Ponction Ovarienne
La ponction ovarienne est l'étape de la récupération des ovocytes. Ponction entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine. Elle est réalisée sous contrôle échographique, généralement par voie vaginale. Sous contrôle échographique, le médecin prélève les ovules avec une aiguille. La procédure dure quelques minutes et la plupart des femmes ne remarquent pas grand-chose, mais bien sûr, c’est un peu inconfortable. Vous resterez à la clinique jusqu’à une heure après la procédure pour vous assurer que vous êtes à l’aise. Attendez-vous à des douleurs et à des saignements le premier jour, mais cela devrait s’atténuer rapidement.
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- Anesthésie : L’aspiration d’ovules a lieu sous anesthésie locale, qui est administrée par voie vaginale.
- Recueil des ovocytes : Les ovocytes sont aspirés à l'aide d'une aiguille fine guidée par échographie.
- Recueil de sperme : Le jour de la ponction, un recueil de sperme frais ou une décongélation du sperme congelé sera effectué, en fonction des situations. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »).
Fécondation ICSI en Laboratoire
La fécondation ICSI est réalisée en laboratoire par des biologistes spécialisés.
- Préparation des ovocytes : Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
- Sélection des spermatozoïdes : Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)….
- Micro-injection : Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
- Culture embryonnaire : Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les ovules fécondés sont conservés dans un incubateur, qui est un système de « couveuse » avancé. Il existe de nombreuses caractéristiques différentes des embryons qui déterminent s’ils seront cultivés plus avant et quand ils seront utilisés. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie. Ces critères morphologiques sont souvent abusivement appelés « critères de qualité embryonnaire ». Ils permettent d’évaluer la capacité d’un embryon à donner une grossesse et sont donc utilisés par les biologistes pour choisir les embryons pour le transfert et la congélation. Cependant, ils sont très insuffisants pour prédire la survenue d’une grossesse.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire consiste à placer un ou deux embryons dans la cavité utérine de la femme. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste.
- Nombre d'embryons transférés : Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. La politique du SET "Single Embryo Transfer" (transfert d'un seul embryon congelé est adoptée par l'équipe d'AMP de l'hôpital Tenon, en dehors de certaines situations particulières.
- Procédure de transfert : Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique. Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine. L’embryon est placé à l’aide d’un petit cathéter fin. Cela dure quelques minutes et n’est généralement pas douloureux du tout.
- Cas particulier : Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
Congélation Embryonnaire
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Suivi Post-Transfert et Grossesse
- Test de grossesse : Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- Suivi de grossesse : En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
En Pratique : Étapes Clés
Fécondation In Vitro
- Début des traitements : Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Monitorage : Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du recueil de spermatozoïdes et de la ponction vous sera précisée au moment du déclenchement.
- Ponction d'ovocytes : La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage. Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embyonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis. Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
- Transfert embryonnaire : En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire. En cas de transfert frais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction. Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire). Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité.
- Suivi de grossesse : Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
Transfert d'Embryon Congelé
- Début des traitements : Contacter les infirmières au premier jour des règles. Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
- Monitorage : Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières. Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone. La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage.
- Transfert : En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(e)s de leurs pièces d'identité. En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), munie de sa pièce d'identité.
- Suivi de grossesse : Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
Risques et Complications Potentielles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Taux de Succès
Votre chance de concevoir est généralement deux fois plus élevée par rapport à l’insémination et est de 45 à 50% pour les femmes de moins de 35 ans.
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