La mort subite du nourrisson (MSN), un événement tragique et dévastateur, frappe chaque année des centaines de nouveau-nés. Malgré les nombreuses recherches menées sur ce sujet, les causes exactes de ces décès restent souvent obscures. Cet article explore le lien potentiel entre les bactéries et la mort subite du nourrisson, en s'appuyant sur les informations disponibles et les études récentes.
Qu'est-ce que la Mort Subite du Nourrisson ?
La mort subite du nourrisson, également appelée « mort inattendue du nourrisson » par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2007, se définit comme le décès brutal et inattendu d'un nourrisson apparemment en bonne santé. Ce phénomène, connu depuis le 19ème siècle sous le terme anglo-saxon de « Sudden Infant Death Syndrome », demeure un sujet complexe et encore mal compris par la communauté médicale. On parle aussi de mort subite inexpliquée du nourrisson.
Les données épidémiologiques concernant la MSN varient considérablement à travers le monde. Au sein de l'Union Européenne, la mortalité infantile fluctue en fonction des pays et de leurs politiques de santé. De plus, les méthodes d'enregistrement des décès ne sont pas homogènes dans tous les pays. En 2005, le taux européen moyen de morts subites du nourrisson était estimé à environ 25 pour 100 000 naissances, tandis qu'en France, ce taux était d'environ 32 pour 100 000 naissances. Le nombre de cas de MSN varie également selon les régions de France et le sexe de l'enfant.
La Mort Inattendue du Nourrisson : Définition et Différences
La « mort inattendue du nourrisson » (MIN) est définie comme « le décès subit d’un enfant âgé de 1 mois à 1 an jusqu’alors bien portant, alors que rien dans ses antécédents connus ni dans l’histoire des faits ne pouvait le laisser prévoir ». Le décès a lieu le plus souvent durant son sommeil. Au terme d’un bilan étiologique exhaustif (anamnèse, examen du lieu de décès, examen clinique, prélèvements biologiques, imagerie, autopsie), cette MIN peut être attribuée à une origine infectieuse, génétique, cardiaque, métabolique, traumatique, accidentelle, etc. En l’absence d’explication (environ 50 % des cas), on parle alors de mort subite du nourrisson (MSN).
Au sein des morts inattendues se trouvent des morts expliquées par une cause naturelle ou violente et des morts qui restent inexpliquées, malgré une enquête complète, notamment une autopsie. Les décès qui restent inexpliqués sont regroupés sous le terme de mort subite du nourrisson (MSN). La MIN est donc une circonstance de décès, et non d’une cause. Ce n’est qu’après une exploration approfondie qu’une MIN peut être classée en MSN.
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En France, chaque année, de 250 à 350 bébés décèdent de mort inattendue du nourrisson. La France est l’un des pays européens où la prévalence est la plus élevée. Malgré une diminution de plus de 75 % du nombre de décès suite aux campagnes nationales « je dors sur le dos » et aux conseils de prévention autour du couchage dans les années 1990, le nombre de décès stagne depuis les années 2000. On estime actuellement qu’encore 50% des cas de mort inattendue du nourrisson seraient évitables en respectant les mesures de prévention recommandées notamment en termes d’environnement et de couchage.
Facteurs de Risque et Origines Multifactorielles
La mort subite du nourrisson est reconnue comme étant d'origine multifactorielle, impliquant une combinaison de facteurs de risque regroupés en trois catégories principales : le milieu, la maladie et la maturation.
Le Milieu
- Position de Couchage : La position de couchage sur le ventre est identifiée depuis longtemps comme un facteur de risque majeur. Bien que l'hypothèse initiale soit l'obstruction des voies aériennes, la position sur le dos suscite également des préoccupations concernant le reflux gastro-œsophagien ou les fausses routes.
- Intoxication Tabagique : L'exposition au tabac pendant la grossesse est un facteur de risque de MSN mis en évidence par de nombreuses études. On estime qu’un tiers des morts inattendues du nourrisson (MIN) serait évitable en l’absence de tabagisme maternel anténatal. L’exposition au tabac pendant la grossesse, considérée comme le deuxième facteur de risque de mort inattendue du nourrisson, expose non seulement le fœtus à plusieurs substances toxiques produites par la combustion du tabac, telles que le monoxyde de carbone (CO) et responsables d’un défaut de développement cérébral, mais également à une intoxication nicotinique qui modifie certaines structures du cerveau fœtal.
- Milieu Social : L'influence du milieu social du nourrisson reste un sujet controversé.
- Confusion avec les Homicides : Certains auteurs soulignent la possibilité de confusions entre les cas d'homicide et de MSN.
La Maladie
- Hyperthermie : Le risque d'hyperthermie est bien connu des médecins, particulièrement lorsque l'enfant est couché sur le ventre ou trop couvert.
- Infections : Les pics hivernaux, associés à des rhinopharyngites ou des inflammations des voies respiratoires, sont des facteurs bien documentés. Les virus les plus fréquemment rencontrés sont les VRS (virus respiratoire syncitial), CMV (cytomégalovirus) ou les adénovirus.
La Maturation
- Âge : L'âge de survenue du décès se situe généralement autour de deux mois et demi, avec un pic entre 2 et 3 mois.
- Respiration Irrégulière : Chez un nourrisson né à terme et sans pathologie néonatale, une respiration irrégulière avec des pauses de moins de 15 secondes est considérée comme normale et ne prédit pas la survenue d'une MSN. Cependant, la responsabilité des apnées chez les prématurés ou les nouveau-nés ayant souffert à la naissance est encore à l'étude.
La mort inattendue du nourrisson est considérée depuis plusieurs années comme d’origine plurifactorielle selon le modèle du « triple risque », à savoir : un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance, etc.) ; une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (1 à 4 mois - 75 % des décès survenant avant les 6 mois de l’enfant) ; une exposition à des facteurs « de stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections, etc.). Ces trois facteurs réunis constituant alors une situation à risque majeure pour l’enfant.
Si des facteurs de risque intrinsèques sont retenus, dont le sexe masculin (sex-ratio à 1,86), la grande prématurité et un petit poids de naissance, de nombreuses études ont permis d’isoler plusieurs facteurs de risque extrinsèques de mort inattendue du nourrisson (MIN), notamment environnementaux. Parmi eux, le couchage en décubitus ventral ou latéral représente le facteur de risque majeur de MIN, lié au risque d’obstruction mécanique des voies aériennes supérieures ; de même, la présence d’objets dans le lit (couverture, couette, oreiller, doudous, peluches, tour de lit, etc.) ou le couchage sur un matelas mou, un canapé etc. augmentent le risque d’enfouissement ou de confinement du visage de l’enfant. Le partage du lit est également un facteur de risque indépendant, multipliant par 5 le risque de MIN chez les moins de 3 mois ; le partage de la chambre des parents serait en revanche bénéfique et diminuerait le risque de MIN de 50%, probablement en facilitant la surveillance de l’enfant, son accessibilité et un repositionnement plus facile dans son lit en cas d’allaitement.
Le Rôle Potentiel des Bactéries
Des études récentes ont mis en évidence un lien possible entre certaines bactéries et la mort subite du nourrisson, bien que le lien de causalité reste à établir.
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Helicobacter pylori (H. pylori)
Une étude rétrospective menée par des médecins anglais a révélé une incidence élevée des infections à H. pylori chez les nourrissons décédés de MSN. La bactérie H. pylori a été détectée dans l'estomac et la trachée de plusieurs cas de MSN.
Dans une étude publiée dans Archives of Disease in Childhood, des chercheurs de l'Université de Manchester ont comparé l'incidence d'H. pylori chez 32 nourrissons décédés de MSN à celle de 8 sujets témoins. Les gènes ureC et/ou cagA d'H. pylori ont été retrouvés chez 28 des 32 cas de MSN (88 %), contre un seul sujet dans le groupe témoin.
Les chercheurs soulignent que l'étude de la pathogénicité potentielle d'H. pylori dans la MSN est complexe, car les enfants ne présentent aucun signe clinique avant le décès. Néanmoins, ils notent que l'infection entraîne une réponse inflammatoire et la production d'uréase, une enzyme qui catalyse la formation d'ammoniaque à partir de l'urée.
Staphylococcus aureus (S. aureus) et Autres Bactéries
Une étude menée par Richard Jenkins et son équipe de l'Université De Montfort, à Leicester, a révélé que Staphylococcus aureus (S. aureus), une souche bactérienne commune, était capable de survivre longtemps dans l'organisme des nourrissons.
Les chercheurs ont étudié la capacité de différentes bactéries à persister sur des matelas recouverts de PVC, de coton ou de polyester, dont certains contenaient de la mousse de polyuréthane. Ils ont constaté que, dans des conditions humides, la plupart des bactéries pouvaient survivre pendant plus de 6 mois sur ces surfaces. Cependant, dans des conditions plus sèches, seul S. aureus survivait aussi longtemps, et uniquement au contact de la mousse de polyuréthane.
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Ces résultats suggèrent que la ventilation des chambres d'enfants pourrait limiter les risques. De plus, toutes les bactéries testées étaient capables d'utiliser des matières solubles présentes dans la mousse de polyuréthane, ce qui pourrait expliquer le risque accru lié à l'utilisation de matelas dont la couverture étanche n'est pas complète.
Les chercheurs suggèrent également que S. aureus peut survivre plus longtemps sur des matelas d'enfants même stockés, ce qui pourrait entraîner la transmission de souches bactériennes à des enfants qui n'y ont jamais été exposés, augmentant ainsi le risque en cas de prêt de matelas. Ils recommandent aux fabricants de réduire la quantité de produits chimiques résiduels non liés à la mousse, car les bactéries peuvent utiliser ces matières pour leur croissance.
Martin Weber et ses collègues du Great Ormond Street Hospital for Children de Londres (Royaume-Uni) ont autopsié les corps de 546 nourrissons morts subitement. Ils les ont ainsi catégorisés en trois groupes selon les causes probables de décès: non infectieuse (insuffisance respiratoire…) , infectieuse (méningite ou autre), et inexplicables. Les chercheurs ont ensuite recherché la présence dans les tissus des nourrissons de bactéries peu pathogènes. Ils ont ainsi constaté la présence de bactéries de type Staphylococcus Aureus ou Escherichia Coli dans 24% des cas de mort subite (MSN) attribués à une cause infectieuse; plus étonnant, 19% des cas de mort subite «inexplicables» étaient infectés par l’une des deux bactéries contre seulement 11% des MSN explicables par une cause non infectieuse. Selon Weber et ses collaborateurs, cette «surreprésentation» de S. Aureus et E. Coli dans les cas de MSN inexplicables indique que ces bactéries jouent un rôle significatif dans ce syndrome. Mais les chercheurs ne savent pas exactement lequel. Marian Malone, qui a participé à l’étude, suggère que ce sont les toxines produites par les bactéries qui, en s’accumulant dans les voies aériennes supérieures, provoqueraient la mort. Bien qu’elle reste encore à vérifier, cette hypothèse permettrait également d’expliquer pourquoi le couchage sur le ventre -qui augmente la concentration de pathogènes dans les voies supérieures- et le tabagisme maternel -qui diminue les défenses immunitaires du bébé- sont eux aussi des facteurs favorisant la MSN.
Prévention et Recommandations
La prévention demeure la stratégie la plus efficace pour réduire le nombre de décès liés à la MSN. Les recommandations de l'American Academy of Pediatrics (AAP), mises à jour en octobre 2016, sont basées sur des données scientifiques et visent à informer les professionnels de santé et les parents sur les mesures de prévention à adopter pour créer un environnement de sommeil plus sûr.
Recommandations de l'AAP
- Position de Couchage : Coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux.
- Environnement de Couchage : Éviter tout coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ou autres objets (doudous, peluches, etc.) qui pourraient recouvrir, étouffer ou confiner l'enfant.
- Température de la Chambre : Maintenir une température ambiante entre 18 et 20°C et assurer une bonne circulation de l'air.
- Partage de la Chambre : Faire dormir l'enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois, voire la première année.
- Allaitement : Allaiter les 6 premiers mois, en raison des effets bénéfiques de l'allaitement maternel, l'effet protecteur étant majoré en cas d'allaitement maternel exclusif et de durée prolongée.
- Tétine : Des études suggèrent un effet protecteur de la tétine lorsqu'elle est positionnée au moment de l'endormissement et non fixée à l'enfant.
Autres Recommandations
- Vaccination : Les analyses du Système de notification des effets indésirables des vaccins aux États-Unis n'ont montré aucun lien entre les vaccins et la MSN. Au contraire, plusieurs études cas-témoins à large échelle ont mis en évidence un effet protecteur des vaccins contre la MIN.
- Prévention des Déformations Crâniennes Positionnelles (DCP) : Les consignes de couchage sur le dos strict sans contrainte physique ne sont pas en contradiction avec les conseils de prévention des DCP, qui reposent sur le respect de la motricité libre, l'alternance des positionnements de la tête du nourrisson, l'utilisation de tapis d'éveil et le portage parental.
Prise en Charge des Morts Inattendues du Nourrisson
Une circulaire interministérielle du 14 mars 1986 a défini les missions des Centres de Référence MIN (CRMIN) afin de prendre en charge dans une structure hospitalière adaptée, les enfants de moins de 2 ans décédés de mort inattendue du nourrisson et réaliser les investigations diagnostiques post-mortem.
Ces centres de référence ont aussi pour missions d’accompagner les familles, de développer des axes de recherche visant à améliorer la compréhension de cette pathologie, de participer à la prévention et la formation des professionnels de santé ainsi que des familles. En 2013, les CRMIN français se sont réunis au sein de l’Association nationale des centres de référence de la mort inattendue du nourrisson (ANCReMIN) pour soutenir la recherche et mieux diffuser les informations cliniques, physiologiques, scientifiques et soutenir les actions de prévention et de santé publique en lien avec les morts inattendues du nourrisson, les morts fœtales tardives inexpliquées et les décès en salle de naissance.
Modalités de Prise en Charge
Les modalités de prise en charge des MIN reposent sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) publiées en 2007, à savoir :
- Prise en charge pré-hospitalière : Sur le lieu du décès, l’équipe SMUR recueille les circonstances de décès, les données cliniques et environnementales concernant l’enfant et sa famille (examen clinique complet de l’enfant, entretien avec les personnes présentes, examen du lieu de décès, recueil du carnet de santé, etc.) avec une retranscription des données sur la « fiche d’intervention » standardisée au niveau national et mise à disposition des CR MIN.
- Prise en charge hospitalière au CRMIN : Un pédiatre référent réalise un entretien avec la famille, un examen clinique complet de l’enfant décédé, les examens biologiques, bactériologiques, virologiques, métaboliques, génétiques et toxicologiques (fond d’œil, examens radiologiques : radiographie thoracique, radiographies de squelette corps entier, imagerie cérébrale voire du corps entier, prélèvements à visée conservatoire), et sollicite une autopsie.
- Prise en charge post-hospitalière : Dans les semaines suivant le décès, un suivi régulier des familles est organisé par l’équipe référente, afin de communiquer et expliquer l’ensemble des résultats aux parents, mais aussi de leur proposer, ainsi qu’à la fratrie, un soutien psychologique, une orientation vers des associations de parents et un accompagnement médical, préventif et psychologique en cas de grossesse ultérieure.
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