La diverticulose colique diffuse est une affection courante caractérisée par la présence de multiples diverticules, ou petites poches, dans la paroi du côlon. Bien que souvent asymptomatique, elle peut entraîner des complications telles que la diverticulite (inflammation des diverticules) et des saignements. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la diverticulose colique diffuse, en abordant ses causes, ses symptômes, son diagnostic et ses options de traitement.
Introduction
La diverticulose colique est une affection caractérisée par la présence de diverticules dans la paroi du côlon, principalement dans le sigmoïde. Avec l'âge, les diverticules ont tendance à se multiplier sur la paroi colique. La diverticulose colique désigne ces anomalies anatomiques, un phénomène bénin qui touche 50 % des plus de 70 ans. La présence de diverticules, d’un seul à plusieurs dizaines, n’engendre aucun symptôme.
Causes de la diverticulose colique diffuse
La cause exacte de la diverticulose colique n'est pas entièrement comprise, mais plusieurs facteurs sont considérés comme contribuant à son développement.
Faiblesse de la paroi colique : Une faiblesse de la paroi colique pourrait jouer un rôle dans la formation de la hernie.
Facteurs alimentaires : La cause de ces désordres est, à peu près certainement, alimentaire : déficit de l’alimentation en fibres végétales, particulièrement en fibres de céréales et excès de sucre. De nombreux arguments étaient cette théorie : d’abord, le fait que la diverticulose est d’apparition récente. C’est une maladie du XXème siècle qui sévit dans les pays développés, où les habitudes alimentaires ont changé (raffinement des céréales, défaut de fibres, excès de sucre). De multiples observations épidémiologiques vont dans le même sens.
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Augmentation de la pression intra-colique : Lorsque l’alimentation est insuffisamment riche en fibres et que la personne ne pratique pas assez d’activité physique, la constipation est fréquente. Lorsque cette situation est chronique, la musculeuse s’épaissit (le côlon se « muscle » pour être plus efficace). Après plusieurs dizaines d’années, la musculeuse devient suffisamment épaisse pour créer de manière continue une hyperpression dans le côlon. Cette pression excessive va repousser la muqueuse dans les interstices où pénètrent les vaisseaux sanguins. Petit à petit, le diamètre du diverticule va augmenter et des débris alimentaires vont s’y accumuler.
Symptômes de la diverticulose colique diffuse
La diverticulose colique est asymptomatique, ce qui rend la présence de diverticules compliquée à diagnostiquer. La plupart des personnes atteintes de diverticulose ne présentent aucun symptôme. Cependant, certaines personnes peuvent ressentir des symptômes non spécifiques, tels que :
- Ballonnements
- Crampes abdominales
- Constipation
- Diarrhée
Il est important de noter que ces symptômes peuvent également être associés à d'autres affections gastro-intestinales, telles que le syndrome de l'intestin irritable (SII). Aussi les circonstances du diagnostic sont souvent fortuites, à l’occasion d’un examen radiologique ou d’une coloscopie réalisée suite à des troubles du transit (constipation…) ou pour la recherche d’une tumeur.
Complications de la diverticulose colique
Bien que la diverticulose elle-même soit généralement inoffensive, elle peut entraîner des complications dans certains cas. Les complications les plus courantes sont :
Diverticulite
C’est une complication exceptionnelle, à l’origine de l’évacuation par l’anus de sang rouge. La diverticulite est l’infection des diverticules, à l’origine de douleurs inhabituelles, intenses et de fièvre. Quand elle touche un diverticule du colon sigmoïde, on parle de sigmoïdite. Cette crise aigüe est liée à la pullulation de bactéries digestives au sein du diverticule. Elle peut se compliquée d’une perforation de la paroi du diverticule, qui peut elle-même être à l’origine d’un abcès, d’une péritonite locale ou d’une péritonite généralisée
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Les signes d’alarmes sont ceux qui font craindre une complication des diverticules comme une douleur au niveau de la fosse iliaque gauche (région de l’abdomen située à gauche en bas de l’ombilic) brutale ou inhabituelle, très intense, accompagnée de fièvre pas forcément très élevée et éventuellement de troubles du transit et de signes urinaires. Ce peut être des brûlures, une envie fréquente d’uriner (pollakiurie) causées par un abcès au contact de la vessie, une fécalurie (présence de matières fécales dans l'urine) ou une pneumaturie (présence d'air ou de gaz dans les urines).
Hémorragie diverticulaire
Les hémorragies sont plus rares. Elles sont dues à l’ulcération d’un vaisseau de la muqueuse diverticulaire. Survenant brutalement, sans aucun signe annonciateur, elles peuvent être très abondantes. Leur évolution est imprévisible. Elles peuvent aussi bien s’arrêter que se poursuivre plusieurs jours. En dehors des infections, les diverticules peuvent saigner (hémorragie), le plus souvent sous la forme d’une émission brutale de sang rouge par l’anus (rectorragie).
Sténose colique
La répétition des crises de diverticulite sur un même segment colique peut entrainer un épaississement de la paroi digestive et gêner la progression des selles. Les patients sont particulièrement gênés lors de la consommation de fibres alimentaires (contenues dans les fruits et légumes). L’apparition d’une constipation ou d’une occlusion du côlon peuvent témoigner de la formation d’une sténose inflammatoire.
Fistules
D’autres complications peuvent survenir comme des fistules (communication du côlon avec un organe de voisinage tels la vessie, l’intestin grêle ou le vagin). La rupture de l’abcès peut se faire dans un organe de voisinage (vessie surtout, mais aussi vagin, intestin grêle ..), créant une fistule, c’est à dire une communication entre les deux organes. La fistule colo-vésicale se révèle par des infections urinaires à répétition, la présence de gaz dans les urines.
Diagnostic de la diverticulose colique diffuse
La diverticulose colique est souvent diagnostiquée lors d'examens effectués pour d'autres raisons. Les méthodes de diagnostic courantes comprennent :
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Coloscopie : Il s’agit d’insérer un instrument appelé coloscope par l’anus afin de visionner l’intérieur du côlon. Dans les cas non compliqués, la découverte de diverticules est généralement le fait d’une coloscopie : les orifices de ces petites cavités sont bien vus au cours de cet examen. Au décours d’une complication d’une maladie diverticulaire, une coloscopie totale est habituellement proposée pour ne pas négliger un autre diagnostic (polype, cancer).
Tomodensitométrie abdominale (scanner) : En cas de diverticulite, un scanner abdominal doit être demandé en urgence ainsi qu’une prise de sang pour confirmer le diagnostic et évaluer sa gravité (simple inflammation, abcès intra-abdominal ou péritonite). En cas d’infection, hormis les cas où existe d’emblée une péritonite, imposant une opération d’urgence sans plus d’explorations, les deux examens les plus utiles sont le lavement radio opaque, et, surtout maintenant, le scanner abdominal. Il permet de voir les diverticules, la réaction inflammatoire qui entoure le côlon, et la présence éventuelle d’un abcès.
Artériographie : En cas d’hémorragie, le débit du saignement conditionne les possibilités. Très abondante, l’hémorragie ne rend pas la coloscopie possible : une artériographie en urgence peut alors situer l’origine du saignement. La recherche de cette localisation est importante car il faut souvent, dans ces cas, opérer en urgence pour retirer le segment colique qui saigne.
Traitement de la diverticulose colique diffuse
Le traitement de la diverticulose colique dépend de la présence ou de l'absence de complications.
Diverticulose non compliquée
La diverticulose colique non compliquée ne nécessite pas de traitement particulier, en dehors d’un traitement purement symptomatique. En matière de prévention, on peut recommander de consommer des repas bien équilibrés et riches en fibres, et de boire en quantité suffisante. En effet, les fibres et les liquides permettent de ramollir les selles et limitent une pression trop forte contre la paroi du côlon. Le régime alimentaire riche en fibres, et particulièrement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliquées.
Diverticulite aiguë non compliquée
En cas de diverticulite aiguë non compliquée, la prescription d’antibiotiques peut être nécessaire, mais uniquement lorsque le traitement médical symptomatique par antidouleurs et laxatifs est inefficace L’antibiothérapie, encore prescrite larga manu serait, dans l’immense majorité des cas, inutile ; des études ayant démontré que l’évolution était identique sous antibiotiques ou non. En l’absence d’abcès (appréciée sur les signes d’examen et le scanner) le traitement est antibiotique, seul. On attend ainsi la résolution de la crise. Elle est obtenue dans 80 à 90% des cas. S’il s’agissait de la première poussée franche, qu’elle n’était pas trop sévère, et pourvu que sa résolution ait été complète, sans récidive précoce, il n’est pas justifié de proposer une résection chirurgicale. On sait, en effet, que seuls 30% de ces patients font, ultérieurement, parfois après des années, une seconde poussée. En revanche, en cas de récidive, le risque de poussée ultérieure passe à près de 70 - 80%.
Diverticulite compliquée
En revanche, la diverticulite compliquée requiert une antibiothérapie par voie intraveineuse. Pour l’ensemble des complications - péritonite, fistules ou sténose - l’intervention chirurgicale est incontournable avec l’ablation de la partie du côlon où siègent les diverticules en cause.
S’il existe un abcès, il faut vider le pus sans tarder. Habituellement, on parvient à le faire par une ponction, et la mise en place d’un drain, sans ouvrir le ventre, en se guidant par échographie ou scanner. Dans ces cas, après quelques semaines (1 à 6) de traitement, l’exérèse chirurgicale est une nécessité, la récidive, en son absence, étant systématique. En cas de péritonite (10% des complications), une intervention en urgence est indispensable.
Chirurgie
Le seul traitement curatif de la diverticulose est chirurgical. Il consiste en la résection d’une partie du côlon gauche, jusqu'à la jonction avec le rectum ; cela pour enlever toute la zone d’épaississement de la musculeuse. L’étendue de la résection « vers le haut », dépend de l’étendue de la diverticulose, de son importance, des réactions inflammatoires éventuellement présentes lors de l’opération. Schématiquement : enlever tout le sigmoïde est une obligation ; très souvent il faut aussi enlever le côlon descendant, rarement l’angle gauche.
Au décours d’une diverticuliteUne chirurgie peut être proposée pour éviter la récidive. Celle-ci est proposée plus particulièrement en cas de diverticule congénital, en cas de crise compliquée de perforation, en cas de répétition des crises, ou en cas de sténose colique cicatricielle,La chirurgie pour diverticulose sigmoïdienne est une intervention relativement fréquente. Il s’agit d’une résection emportant le colon sigmoïde et la jonction colo-rectale.
La colectomie prophylactique, c’est-à-dire la résection d’une partie du côlon en prévention de la survenue ou de la récidive de complications, fait débat. De nombreuses colectomies prophylactiques ne sont pas justifiées, d’autant que 25 % des colectomies prophylactiques entraînent des complications, une mortalité hospitalière de 7 % et la nécessité d’une stomie (poche recueillant les selles sur la paroi abdominale parfois appelée « anus artificiel ») dans 6 % des cas. Une colectomie prophylactique peut être discutée en cas de diverticulite compliquée (abcès, sténose symptomatique) ou de diverticulites répétées impactant la qualité de vie.
Précautions
Chez les personnes qui ont développé une diverticulose, l’usage des médicaments anti-inflammatoires (corticoïdes ou AINS, les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’aspirine, l’ibuprofène ou le kétoprofène par exemple) doit rester occasionnel. Ils pourraient favoriser le déclenchement d’une diverticulite. La prise de médicaments corticoïdes, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’aspirine et de traitements de chimiothérapie, favorise les complications infectieuses des diverticules.
Contrairement à une idée reçue, les fruits à coque (noix, noisettes, amande, pistaches …), le blé et le maïs ne sont absolument pas déconseillés en cas de diverticulose.
Aucun traitement n’a démontré sa capacité à prévenir les diverticulites et les récidives de diverticulite. Que ce soit en prévention de la formation de diverticules ou vis-à-vis du risque de diverticulite, aucune étude n’a mis en évidence le rôle des fibres, de même, l’augmentation de l’activité physique, la réduction du tabagisme, la consommation d’alcool ou de boissons caféinées ne préviennent pas les diverticulites.
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