Introduction
Le dispositif intra-utérin (DIU), communément appelé stérilet, est une méthode de contraception réversible largement utilisée. Bien que généralement sûr et efficace, le DIU peut être associé à diverses complications, notamment lorsque son extrémité distale se retrouve en position extra-utérine. Cet article vise à explorer les complications potentielles d'un DIU avec une extrémité distale extra-utérine, ainsi que les méthodes de diagnostic et les approches de prise en charge.
Types de DIU et leur Fonctionnement
Il existe deux principaux types de DIU :
DIU au cuivre : Il s'agit d'un dispositif en forme de T, souvent avec des manchons de cuivre sur les bras horizontaux. L'action contraceptive est renforcée par la présence de cuivre, qui crée un environnement intra-utérin défavorable à la survie des spermatozoïdes et à la fécondation. Le cuivre peut induire une réaction inflammatoire locale toxique pour les spermatozoïdes et les ovules, empêchant la fécondation. La présence de cuivre favorise la production d'oxydes dans le milieu intra-utérin. La quantité de cuivre libérée est faible et n'affecte pas les concentrations sériques de la céruplasmine ni l'absorption journalière par l'alimentation. Le DIU au cuivre n'interfère pas dans l'allaitement.
DIU hormonal (ou DIU au lévonorgestrel) : Ce type de DIU libère une hormone progestative, le lévonorgestrel, directement dans l'utérus. L'action progestative est principalement locale, affectant l'endomètre et la glaire cervicale. Il modifie la glaire cervicale, la rendant plus épaisse et obstruant le passage ou la pénétration cervicale des spermatozoïdes. L'efficacité de ce type de stérilet hormonal est comparable à celle des pilules contraceptives oestroprogestatives.
Contrairement à une idée répandue, le DIU ne contient pas de substance médicamenteuse active (ni progestatif, ni cuivre).
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Insertion et Retrait du DIU
Insertion
L'insertion du DIU doit être effectuée par un professionnel de santé qualifié, muni des instruments appropriés et dans des conditions aseptiques. Avant la pose, un examen gynécologique minutieux est nécessaire pour rechercher et éliminer une grossesse, une infection génitale ou une infection sexuellement transmissible (IST), et pour déterminer la position de l'utérus et la taille de la cavité utérine afin d'assurer une insertion correcte.
La période d'insertion idéale est la première partie du cycle menstruel, de préférence en fin de règles, lorsque l'orifice interne du col utérin est plus perméable. L'insertion post-partum ou post-abortum augmente les risques d'expulsion.
Retrait
Le retrait du DIU est généralement simple et se fait par traction sur les fils du dispositif à l'aide d'une pince. Le bout de ces fils doit être perçu par le doigt lors de l'auto-toucher vaginal ou lors de l'examen gynécologique. Quand l'échographie confirme la présence du DIU dans la cavité utérine, le retrait de ce dernier peut être réalisé soit en consultation, de préférence pendant ou juste après les règles car l'orifice interne du col utérin est encore plus perméable, comparé aux autres moments du cycle menstruel. Dans certains cas difficiles ou douloureux, une hospitalisation en ambulatoire et une anesthésie peuvent s'avérer nécessaires.
Il est important de noter que certains types de DIU ont été retirés du marché en raison de cas de rupture spontanée du fil lors des tentatives de retrait.
Complications Potentielles du DIU
Bien que le DIU soit une méthode contraceptive sûre, certaines complications peuvent survenir :
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Risque infectieux : La survenue d'une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), endométrite, salpingite, péritonite ou oophorite peut survenir, essentiellement dans les 20 jours suivant la mise en place du DIU. Des antécédents d’infections sexuellement transmissibles non correctement traitées (chlamydia, mycoplasme, gonocoque) sont des facteurs de risque. La salpingite, une infection bactérienne des trompes, est souvent causée par Chlamydiae trachomatis.
Expulsion ou migration du dispositif : Le taux d'expulsion est faible, mais quelques cas peuvent survenir, spécialement au moment des règles et surtout au cours des trois premiers cycles. L'insertion post-partum et post-abortum augmente les risques d'expulsion.
Perforation utérine : La perforation utérine peut survenir lors de la mise en place du DIU ou secondairement. En cas de suspicion de perforation en cours d'insertion, le DIU doit être retiré immédiatement. Une perforation utérine peut mener à une grossesse ectopique.
Hyperménorrhée/ménorragie : L'hyperménorrhée (menstruations abondantes et prolongées) est fréquente avec le DIU au cuivre, avec une augmentation de 70 à 100 % par rapport au flux menstruel précédant l'insertion.
Grossesse extra-utérine : Bien que rare, le DIU peut augmenter légèrement le risque de grossesse extra-utérine.
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Rupture du DIU : L'ANSM a informé les médecins en France d'une augmentation des incidents de rupture du dispositif intra-utérin au cuivre de certains modèles, concernant l'un ou les deux bras horizontaux du DIU.
Complications Spécifiques d'un DIU avec une Extrémité Distale Extra-Utérine
Un DIU avec une extrémité distale extra-utérine signifie que le dispositif a migré hors de la cavité utérine, partiellement ou totalement. Cette situation peut entraîner les complications suivantes :
Perforation utérine : La migration du DIU à travers la paroi utérine est une cause fréquente de position extra-utérine.
Douleur et inconfort : La présence du DIU en dehors de l'utérus peut provoquer des douleurs pelviennes chroniques, des douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunie) ou une sensibilité abdominale.
Lésions d'organes voisins : Dans les cas de migration complète, le DIU peut endommager les organes voisins tels que les intestins, la vessie ou les vaisseaux sanguins. Une perforation totale passée inaperçue avec l'insertion du stérilet dans la cavité abdominale, ce stérilet finit souvent par provoquer, comme étant un corps étranger, une réaction inflammatoire péritonéale locale à l'origine de la formation d'un magma adhérentiel le fixant quelque part dans la cavité abdominale.
Grossesse : Une perforation utérine peut mener à une grossesse. Le risque de grossesse extra-utérine est augmenté si une grossesse survient avec un DIU en place. Si une grossesse survient, le DIU doit être retiré dès que possible.
Diagnostic d'un DIU avec une Extrémité Distale Extra-Utérine
Le diagnostic repose sur les éléments suivants :
Examen clinique : L'examen bimanuel de l'utérus ou des annexes de l'utérus peut révéler une anomalie de position du DIU.
Échographie : L'échographie, en particulier par voie endovaginale, est l'examen de première intention pour visualiser le DIU et déterminer sa position.
Radiographie : Si l'échographie n'est pas concluante, une radiographie de l'abdomen peut être réalisée pour localiser le DIU, car le sulfate de baryum contenu dans le dispositif est radio-opaque.
Hystéroscopie : Dans certains cas, une hystéroscopie (visualisation de la cavité utérine à l'aide d'une caméra) peut être nécessaire pour confirmer la position du DIU et exclure d'autres pathologies.
Prise en Charge d'un DIU avec une Extrémité Distale Extra-Utérine
La prise en charge dépend de la localisation du DIU, de la présence de symptômes et du désir de grossesse de la patiente :
Retrait du DIU : Le retrait du DIU est nécessaire dans la plupart des cas. Si le DIU est partiellement inséré dans l'utérus, le retrait peut être effectué par traction douce. Si le DIU a migré complètement hors de l'utérus, une laparoscopie ou une laparotomie peut être nécessaire pour le retirer en toute sécurité.
Surveillance : Si le DIU est asymptomatique et situé à distance des organes vitaux, une surveillance régulière peut être envisagée. Cependant, le retrait est généralement recommandé pour éviter des complications à long terme.
Traitement des complications : Les complications telles que les infections, les lésions d'organes ou les grossesses ectopiques doivent être traitées de manière appropriée.
Grossesse Extra-Utérine et DIU
La grossesse extra-utérine, également appelée grossesse ectopique, est une grossesse développée en dehors de la cavité utérine. La présentation la plus fréquente est la grossesse tubaire, avec une nidation dans la trompe. Le terme de grossesse ectopique est donc plus approprié que celui de grossesse extra-utérine étant donné la localisation de certaines grossesses ectopiques au niveau du col utérin, d’une cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra- cavitaires.
Les facteurs de risque de grossesse ectopique sont tous les facteurs altérant la motilité des cils de la trompe responsables du cheminement de l’œuf jusqu’à la cavité utérine, incluant les infections génitales hautes, le tabac, les antécédents de chirurgie tubaire ou abdominopelvienne, l’âge maternel élevé, et certains types de contraception comme le DIU.
La grossesse extra-utérine est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. Le diagnostic repose sur l'échographie et le dosage quantitatif d’HCG plasmatique.
Le traitement peut être médical (méthotrexate) ou chirurgical (salpingotomie ou salpingectomie). Le traitement conservateur doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité.
Infertilité et DIU
Dans de rares cas, les complications liées au DIU, telles que les infections pelviennes, peuvent entraîner une obstruction des trompes utérines et, par conséquent, une infertilité. L'obstruction des trompes gêne le mouvement de l’ovule et des spermatozoïdes, ce qui complique la fécondation. Le diagnostic repose généralement sur une hystérosalpingographie.
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