La dissection sous-muqueuse (DSM) est une technique endoscopique mini-invasive de pointe, initialement développée au Japon il y a une quinzaine d'années, qui permet la résection de tumeurs superficielles du tube digestif en un seul fragment. Elle est en pleine expansion en Europe et en France. Elle est utilisée pour la résection de polypes de grande taille par les voies naturelles.
Indications et alternatives
La plupart des polypes découverts lors d'une coloscopie peuvent être éliminés complètement pendant l'examen. La mucosectomie est la technique la plus couramment utilisée pour la résection de lésions de petite taille (inférieures à 20 ou 25 mm) du rectum ou du côlon, mais elle peut également être réalisée au niveau de l'œsophage, de l'estomac ou du duodénum. La résection d'un polype peut se faire en un seul fragment (monobloc) ou en plusieurs fragments, selon des critères techniques et médicaux.
Une chirurgie de première intention n'est plus justifiée, sauf en cas de suspicion d'invasion sous-muqueuse profonde.
La dissection sous-muqueuse est particulièrement intéressante pour les lésions superficielles coliques de plus de 2 cm ne présentant aucun signe de dégénérescence, où une résection en fragments avec un risque de récidive est acceptable. En cas de suspicion d'invasion sous-muqueuse superficielle (PARIS 0-IIc, LST NG, LST G avec macronodule, KUDO Vi, SANO IIIb donc CONECCT IIc), il est préférable de référer le patient à un centre expert pour envisager une résection endoscopique monobloc R0.
Technique de mucosectomie
La mucosectomie nécessite plusieurs étapes :
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Injection sous le polype : Injection de sérum physiologique sous le polype pour le "soulever". Cela permet d'augmenter son relief, facilitant ainsi sa capture, et de l'éloigner du muscle de la paroi digestive, limitant le risque de perforation. L'injection sous muqueuse est la technique de référence pour faciliter la résection des polypes colorectaux sessiles ou plans ayant une base d’implantation de plus d’1 cm. Les propriétés fibro-élastiques de la couche sous-muqueuse permettent son expansion après l’injection de solutés plus moins visqueux. Cette surélévation protège la couche musculaire diminuant ainsi le risque de perforation immédiate ou retardée. Différents liquides peuvent être injectés, le sérum physiologique isotonique étant le plus largement utilisé. L’adjonction de quelques gouttes d’indigo carmin (0,1 à 0,2 mL pour 100 mL) est nécessaire pour les résections endoscopiques. L'utilisation d'un capuchon transparent est d’une grande aide pour faciliter l’injection sous muqueuse.
Il existe plusieurs pièges à éviter lors de l’injection sous-muqueuse. L’injection trop superficielle dans la couche musculaire muqueuse très vascularisée entraîne la formation d’une bulle hématique typique, non efficace pour la résection endoscopique ultérieure. L’injection trop profonde, quant à elle, peut avoir lieu dans la séreuse ou dans le muscle entraînant un pseudo-soulèvement en livre. En cas de non-soulèvement alors que la lésion semble bénigne, il faut évoquer l’éventualité d’une erreur technique lors de l’injection, l’existence d’une fibrose sous muqueuse intense liée à un antécédent de résection incomplète préalable ou une récidive après résection ou parfois à un péristaltisme anormal.
Deux techniques d'injection existent :
- La plus élégante, mais aussi la plus difficile à maîtriser consiste à injecter l’espace sous muqueux en « avançant » l’aiguille progressivement à travers la muqueuse. L’aiguille est positionnée initialement à environ 45° contre la muqueuse colique à soulever ; l’injection est débutée par l’assistant(e) avant d’avancer l’aiguille.
- La deuxième technique, plus facile à maîtriser, consiste à injecter l’espace sous muqueux après une ponction à l’aiguille lors d’un retrait progressif de celle-ci. Initialement un coup sec avec l’aiguille purgée permet de traverser la muqueuse. L’injection est alors réalisée de façon dynamique par l’assistant(e), accompagnée d’un retrait progressif de l’aiguille par l’opérateur.
En mucosectomie, l’injection est réalisée au plus près du polype à réséquer en choisissant des points d’injection permettant le meilleur soulèvement et une « bascule » facilitante pour une résection en bloc : éloignement d’un pli, basculement de la lésion face à l’endoscope. Une bonne surélévation est nécessaire pour pouvoir réaliser la technique de mucosectomie avec ancrage de l’anse.
Capture du polype : Capture du polype à l'aide d'une "anse" (forme de lasso).
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Section du polype : Section du polype en faisant passer un courant électrique dans l'anse. Ce courant permet de couper et de coaguler les vaisseaux.
Récupération et analyse : Le polype est récupéré et envoyé au laboratoire pour analyse.
Clips : Un ou plusieurs "clips" (agrafes métalliques) peuvent être posés sur la cicatrice du polype que l'on vient de couper.
Technique de dissection sous-muqueuse (DSM)
La dissection sous-muqueuse permet l’exérèse par les voies naturelles de polypes de grande taille.
Anesthésie et endoscopie : L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Un gastro-entérologue spécialisé utilise un bistouri électrique. L'endoscope est introduit par les voies naturelles (soit par la bouche = gastroscopie, soit par l’anus = coloscopie). Le premier temps de l’endoscopie est diagnostique, et permet d’analyser la lésion et de s’assurer qu’elle est bien éligible à une résection endoscopique par dissection sous-muqueuse.
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Délimitation et injection : La lésion est délimitée par des points de coagulation. Puis, pour la décoller du plan musculaire profond, un liquide stérile parfois teinté de colorant bleu est injecté sous la lésion.
Incision et dissection : À l’aide d’un bistouri endoscopique muni d’une pointe de 1 à 2 mm, une incision en périphérie de la lésion est réalisée, avant de réaliser la dissection proprement dite, qui consiste à décoller la lésion de la paroi digestive par en dessous, en sectionnant progressivement les fibres de la sous-muqueuse qui la retiennent. C’est un courant électrique passant dans le bistouri qui crée la chaleur permettant de couper les tissus.
Clips et coagulation : En fin de geste, des clips (sorte d’agrafes) peuvent être mis en place pour refermer partiellement ou totalement le socle de la résection. Ces clips sont évacués spontanément par l’organisme dans les semaines qui suivent. La coagulation d’éventuels vaisseaux sanguins du socle de résection est également habituelle.
Récupération et analyse : La pièce de résection est récupérée et analysée au laboratoire d’anatomopathologie au microscope. La cicatrisation complète nécessitera entre 2 et 4 mois.
La durée de cette intervention est variable, elle est essentiellement fonction de la taille de la lésion à retirer (entre 30 min et plusieurs heures si besoin).
Amélioration de la procédure
Les nouvelles pratiques permettent aujourd’hui d’améliorer la procédure avec en premier la «Pocket» technique qui est une adaptation de la méthode du tunnel pour le côlon et qui permet d’accélérer la dissection et de rendre les lésions fibreuses plus accessibles et surtout la stratégie de contre- traction en utilisant deux clips et un élastique. Il s’agit d’une véritable révolution dans le fait d’aborder la dissection colique, décrite au CHU de Limoges.
Préparation à la DSM colique
Il est indispensable d’être à jeun, sans manger ni fumer depuis 6h. Les boissons claires sont autorisées jusqu’à deux heures avant l’examen. Une consultation anesthésique est à réaliser au moins 48h avant l’examen. L’arrêt des médicaments fluidifiant le sang (anticoagulants) est parfois nécessaire.
En cas de dissection sous-muqueuse colique, le colon doit être parfaitement propre, débarrassé de tous les résidus grâce à une préparation minutieuse. Elle est indispensable pour un examen de qualité. Les instructions données lors de la consultation doivent être bien suivies dans les 3 jours qui précédent l’examen. Cela comprend :
- Un régime sans résidu (= régime sans fibre) pendant les 3 jours qui précédent l’examen.
- Une préparation intestinale appelée « purge » : La plupart du temps, on utilise des solutions de lavage à base de PEG, de laxatifs divers et éventuellement à des lavements s’il existe une importante constipation.
Complications potentielles
Les complications liées à cette procédure sont un peu plus importantes qu’une endoscopie traditionnelle. Le risque de complication est variable, autour de 10% et dépend du site (œsophage, estomac, duodénum,colon, rectum) où l’intervention est réalisée, mais aussi de la taille de la lésion, et de la difficulté techniquedu geste. La grande majorité des complications sont traitables endoscopiquement (hémorragie et perforation) et doivent être mis en en œuvre pour éviter un recours à la chirurgie toujours plus morbide.
- Hémorragie : Le risque hémorragique est un peu plus élevé, de l’ordre de 1 à 3%. Ce risque est un peu augmenté si vous prenez un traitement anticoagulant ou antiagrégant. Il s’agit d’un saignement (vomissements de sang, sang rouge ou noir dans les selles) pouvant justifier d’une nouvelle endoscopie pour coaguler le vaisseau responsable. Ce risque persiste pendant quelques jours.
- Perforation : La deuxième complication potentielle est une perforation qui peut être, dans la grande majorité des cas, réparée lors de l’intervention. La brèche de la paroi du tube digestif: l’ouverture de la paroi du tube digestif peut se produire lors de la procédure et parfois de façon retardée. Elle entraîne des douleurs abdominales et/ou des ballonnements et/ ou de la fièvre. Il était d’usage de l’appeler «perforation». Il s’agit plutôt d’une brèche endoscopique, qui peut être réparée sans complication particulière au cours de l’endoscopie.
- Sténose : en cas de résection d’une lésion étendue sur la circonférence du tube digestif (œsophage, duodénum, colon ou rectum) la cicatrisation peut entraîner un rétrécissement. Au niveau de l’œsophage, cela peut entraîner des difficultés de progression, voire un blocage du bol alimentaire en particulier des aliments solides et au niveau du colon et du rectum, des douleurs abdominales et des difficultés d’exonération. Une endoscopie digestive permettra de confirmer le diagnostic et, au besoin, de réaliser une dilatation pour augmenter le calibre.
- Les lésions situées au niveau du duodénum (début de l’intestin grêle ont un risque de complication plus élevé (plutôt de l’ordre de 30-40%), et sont rarement proposées pour une dissection sous-muqueuse.
L’utilisation de pinces coagulantes, de clips TTS rotatifs et repositionnables fait partie intégrante de la procédure et permet la prise en charge des complications durant la procédure sous réserve d’une bonne formation des aides endoscopistes.
Mucosectomie en fragments : limites et alternatives
La mucosectomie en fragments est la technique de référence en Europe et aux USA pour les lésions de plus de 2 cm. Cependant, son inconvénient majeur est le faible taux de résection monobloc et R0 pour ces lésions. Dans cette indication, elle est discutable, car le risque de récidive est de 15 %, voire 30 % pour les lésions de plus de 4 cm, avec une moins bonne analyse histologique, la possibilité, d’une part, de perte de fragments histologiques et d’une étude partielle des pièces, et ainsi un risque de biaiser la décision de chirurgie complémentaire ou de suivi.
La technique est plus difficile avec une courbe d’apprentissage. Depuis peu, un Curriculum Européen recommande un apprentissage de la technique sur modèle animal (vivant ou non) avec un minimum de 20 procédures complètes, avec pour les 10 dernières un taux de résection monobloc de 80 % sans perforation, d’observer de nombreuses procédures par des experts, et de réaliser les 10 premières procédures sous la supervision d’un endoscopiste formé sur des lésions sélectionnées (20 premières : moins de 30 mm de l’antre ou du rectum). La morbidité de la dissection est plus importante que celle de la mucosectomie avec un risque de perforation de 4 % vs 1 %.
Concernant la mucosectomie fractionnée, elle requière une méthodologie rigoureuse pour éviter la récidive. Récemment, les Australiens ont rapporté, dans une étude prospective randomisée sur 390 patients avec 416 lésions de plus de 2 cm, l’intérêt de la coagulation des berges de la résection à la pointe de l’anse (Soft Coag 80W effet 4) à la fin de la mucosectomie en fragments avec une diminution très significative de la récidive à 6 mois (21 % versus 5,2 %) sans augmenter la morbidité.
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