L'organisation des soins doit impérativement prendre en compte les spécificités de la prise en charge des enfants et des adolescents. Cette organisation doit être structurée de manière à répondre au mieux aux principaux enjeux de santé publique de ces classes d'âge. Elle doit également répondre aux enjeux posés par la nécessaire coordination des différents acteurs impliqués dans cette prise en charge, ainsi qu'aux difficultés liées à la démographie, particulièrement en pédiatrie et en pédopsychiatrie.
La circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n° 2004-517 du 28 octobre 2004 relative à l'élaboration des SROS (Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire) de l'enfant et de l'adolescent, fournit les principes de l'organisation graduée et coordonnée de la prise en charge des enfants et adolescents. Ces principes doivent servir de base à l'élaboration des SROS. Elle cible également certaines problématiques de la santé de l'enfant et de l'adolescent, notamment les périodes de plus grande fragilité comme la périnatalité, la période de socialisation (2/3 ans) et l'adolescence, ainsi que les axes de santé publique ou pathologies à prendre en charge tels que la santé psychique, les pathologies chroniques, le handicap et la maltraitance.
Préambule : Définition de la Population Concernée
La population concernée par ces dispositifs s'étend jusqu'à l'âge de 18 ans, l'âge légal de la majorité étant considéré comme une référence acceptable. Cependant, des organisations locales et concertées permettent de tenir compte de situations particulières. Cela peut concerner, par exemple, les urgences pédiatriques ou le suivi de pathologies chroniques très spécifiques, lorsque, après avoir entendu l'adolescent, une concertation médicale rend préférable un suivi en service d'adultes.
Concernant la psychiatrie, le décret du 14 mars 1986 (relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique) fixe à 16 ans la limite d'âge inférieur applicable pour la prise en charge des patients par les secteurs de psychiatrie générale. L'offre de soins psychiatriques doit pouvoir utiliser cette souplesse offerte par les textes, afin d'organiser au mieux la réponse aux besoins de santé mentale des adolescents, partie intégrante de la mission des secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile. Cette souplesse doit également permettre d'adapter l'intervention de la psychiatrie à l'organisation adoptée en pédiatrie.
Les enfants et adolescents ont vocation à être pris en charge, chaque fois que cela est possible, par un médecin spécialiste de l'enfant et du personnel paramédical ayant expérience et savoir-faire dans l'accueil et la prise en charge des enfants. Les enfants et adolescents, leurs parents et fratrie sont acteurs et partenaires à part entière de la prise en charge.
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Le SROS : Structure de l'Organisation Graduée et Coordonnée
Le SROS structure l'organisation graduée et coordonnée de la prise en charge des enfants et adolescents. Il s'appuie sur l'évaluation des besoins et de l'état des lieux pour structurer la prise en charge en trois niveaux : proximité, recours hospitalier et expertise.
Évaluation des Besoins et État des Lieux
Conformément à l'ordonnance du 4 septembre 2003, le besoin de santé doit être évalué, au regard des données démographiques, sociales et épidémiologiques existantes au niveau de la région. L'état des lieux de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs doit faire l'objet d'une cartographie précise et partagée. Cette cartographie permet d'identifier, pour les différentes activités de soins, les compétences existantes et potentielles, le plateau technique déjà mobilisé (qu'il soit adulte ou pédiatrique), les coordinations et les projets des différents acteurs. Il doit également concerner la dimension psychique et devra s'appuyer sur l'analyse des besoins identifiés dans le volet santé mentale du SROS. Cet état des lieux doit intégrer les acteurs de la PMI et de la santé scolaire, ceux du champ social et médico-social. Il prend en compte l'état des lieux réalisé dans le cadre de l'élaboration du SROS de périnatalité.
1. Prise en Charge de Proximité
La prise en charge de proximité doit articuler au mieux les acteurs ambulatoires et hospitaliers. Elle mobilise l'action coordonnée des différents professionnels et structures de santé que sont les pédiatres libéraux et hospitaliers, les médecins généralistes, les cabinets de surspécialités, les pédopsychiatres, les psychologues, les orthophonistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens, les psychomotriciens, les éducateurs, les établissements de santé et les structures médico-sociales, les équipes de PMI et de santé scolaire.
Elle doit donner toute leur place aux pédiatres libéraux et aux généralistes, notamment lorsqu'ils sont inscrits dans un réseau, ainsi qu'aux équipes de PMI et de santé scolaire, afin d'assurer le suivi du développement de l'enfant, les actions de dépistage, de prévention et d'éducation à la santé. Les pédiatres libéraux ont tout particulièrement vocation à assurer le suivi ambulatoire des malades chroniques, des grands prématurés et des enfants et adolescents handicapés. Leur investissement également indispensable dans la périnatalité et aux urgences pédiatriques hospitalières doit être reconnu et soutenu, en facilitant notamment leurs conditions d'exercice.
2. Pédiatrie Générale Hospitalière
La pédiatrie générale hospitalière a un rôle pivot dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent en établissement de santé. Elle a une fonction de recours pour la prise en charge de proximité de l'enfant et de l'adolescent. Elle est impliquée dans la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent hospitalisé dans un établissement accueillant adultes et enfants.
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Le SROS établit des recommandations afin que :
- Les missions de la pédiatrie générale et de la pédopsychiatrie soient identifiées et leurs nécessaires articulations formalisées.
- Les équipes de pédiatrie comportent les compétences spécifiques de psychologues, d'assistantes sociales, d'éducateurs, de puéricultrices…
- Les services de pédiatrie générale puissent s'appuyer sur un plateau technique permettant de réaliser chez l'enfant examens d'imagerie, fibroscopies digestives et bronchiques, Phmétries, EEG, épreuves fonctionnelles respiratoires et sachant s'adapter à la prise en charge des enfants et adolescents, que ce soit en termes de compétences, d'organisation, éventuellement d'équipement.
- Le relais de la prise en charge des adolescents passant à l'âge adulte soit organisé, sous forme par exemple de consultations communes de transition entre pédiatres et médecins d'adultes.
- L'aval des urgences hospitalières soit organisé conformément aux principes de la circulaire DHOS n° 195 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgences et à la circulaire DHOS n° 238 du 20 mai 2003 relative aux urgences pédiatriques : l'établissement comportant au moins un service de pédiatrie générale doit prévoir l'adaptation des capacités en lits et ressources à la fluctuation saisonnière de l'activité pédiatrique.
3. Prise en Charge Spécialisée
La prise en charge spécialisée s'articule avec la prise en charge de proximité et la pédiatrie générale hospitalière. Elle correspond à un niveau d'expertise et de recours, associé à des missions particulières que sont l'élaboration de protocoles de prise en charge et de leurs modalités d'évaluation, le transfert de compétences et la formation auprès des acteurs hospitaliers (médecins en formation, médecins d'adultes amenés à prendre en charge des enfants dans le cadre de coopérations locales définies, personnels paramédicaux…) et ambulatoires, l'animation des réseaux constitués autour de l'une ou de plusieurs pathologies. Les CHU ont également une responsabilité particulière dans le pilotage de la recherche, de l'innovation thérapeutique et du transfert de technologie, en collaboration étroite avec les établissements de santé concernés.
Le SROS identifie les centres de prise en charge spécialisée, compte tenu de leurs missions, de leurs compétences respectives, des plateaux techniques et des files actives. Ces centres de prise en charge peuvent être en CHU ou en établissements de santé non universitaires, publics ou privés.
L'organisation de la prise en charge des pathologies chroniques doit faire l'objet d'une structuration en réseau de façon prioritaire. Cette structuration concerne en particulier l'asthme, l'épilepsie, l'obésité et le diabète, selon une importance qui peut varier en fonction des territoires et du besoin de santé identifiés au plan régional. Elle doit prendre en compte les établissements de soins de suite et de réadaptation qui développent une activité de soins pédiatriques.
L'éducation thérapeutique du patient constitue une priorité de santé publique et doit être soutenue. Le SROS doit soutenir le développement de l'activité d'éducation thérapeutique de groupe, au sein des établissements de santé, pour les patients suivis en milieu hospitalier et en médecine libérale, ainsi que les consultations et hôpitaux de jour d'éducation thérapeutique. L'organisation définie par le SROS prend en compte les prises en charge d'éducation thérapeutique organisées par la médecine libérale et s'articule avec elles.
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4. Pédopsychiatrie
L'offre de soins spécialisée en psychiatrie infanto-juvénile s'organise sur la base de principes généraux fondant la politique de secteur que sont l'accessibilité, la continuité, la qualité des soins, le soutien et l'implication des familles. Il s'agit non plus d'appréhender l'organisation de la pédopsychiatrie en terme de structures, mais de concevoir des modalités de prise en charge centrées sur les enfants et les adolescents, tenant compte de leur environnement et de la diversité des troubles et pathologies rencontrés dans le champ de la santé mentale.
L'offre de soins psychiatriques doit proposer une réponse graduée, diversifiée et coordonnée assurant une réelle prise en charge de proximité. Dans le cadre des territoires de santé, il convient d'organiser prioritairement, au regard des besoins localement identifiés, les réponses suivantes :
- La réponse aux besoins des enfants et adolescents en matière de soins programmés de courte ou de longue durée en pédopsychiatrie.
- La réponse aux besoins des enfants et adolescents en situation de crise et d'urgence (tentatives de suicide notamment) et à ceux de leur famille, que ce soit à l'hôpital général ou dans la communauté.
- La réponse aux besoins des enfants et adolescents nécessitant une intervention coordonnée de la pédopsychiatrie et de la psychiatrie générale (en périnatalité, en pédiatrie, pour la prise en charge des adolescents ou pour la gestion du passage à l'âge adulte des jeunes suivis en pédopsychiatrie,…)
- La réponse aux besoins de…
Chirurgie Pédiatrique : Activité de Soins Spécifique
L'activité de soins de chirurgie pédiatrique requiert des niveaux d'environnement adaptés à la complexité et au niveau de risque du geste ainsi qu'au type de patient pris en charge. Ces soins s'inscrivent dans une prise en charge globale des patients.
Il est important de noter que les titulaires de la modalité « activité de soins de chirurgie pratiquée chez des patients adultes » peuvent prendre en charge des enfants, lorsque l'activité de chirurgie porte sur les pratiques thérapeutiques suivantes : chirurgie viscérale et digestive, chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie gynécologique et obstétrique, chirurgie urologique, pour des prises en charge urgentes d'enfants de plus de trois ans relevant de ces pratiques thérapeutiques spécifiques. Soit la seule prise en charge en chirurgie ambulatoire.
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