Introduction
Face aux vulnérabilités multiples rencontrées durant la période périnatale, particulièrement prégnantes dans une métropole comme Marseille, et considérant leur impact significatif sur la famille, le futur enfant et potentiellement les générations suivantes, le Conseil Départemental des Bouches-du-Rhône a mis en place, par le biais de son service de Protection Maternelle et Infantile (PMI), un dispositif de prévention médico-psycho-sociale. Ce dispositif, initialement nommé « liaisons maternité/PMI », est aujourd'hui scindé en deux axes : les liaisons maternité/Protection Infantile (PI) et les liaisons maternité/Protection Maternelle (PM). Bien qu'existant depuis plusieurs années, l'intérêt et les limites de ce dispositif n'ont été que partiellement évalués. Récemment, une réévaluation des « liaisons maternité/PI » a été menée, mais ce n'est pas le cas pour les « liaisons maternité/PM ».
Étude Épidémiologique du Dispositif de Liaison Maternité/PM
Une étude épidémiologique descriptive transversale et multicentrique a été réalisée pour évaluer le dispositif de liaisons maternité/PM.
Méthodologie
L'étude a inclus les liaisons maternité/PM concernant des femmes en période périnatale suivies dans les maternités marseillaises durant l'année 2018 et domiciliées dans les Bouches-du-Rhône. Les données ont été recueillies à partir de documents papiers archivés, anonymisées par numérotation et retranscrites dans un tableau Excel standardisé.
Items étudiés
Les items étudiés comprenaient :
- La maternité et le service émetteur de la liaison.
- Le type de liaison (anténatale ou postnatale).
- L'âge de la patiente.
- La grossesse et la parité.
- Le motif de la liaison.
- L'information de la patiente concernant l'intervention de la PMI.
- L'exhaustivité globale du remplissage de la fiche, incluant des informations sur la patiente, sa grossesse et l'allaitement.
- La proposition de suivi ou de prise en charge autre que la PMI.
- Les informations complémentaires ajoutées par la sage-femme de PMI.
Résultats
Les résultats de l'étude ont révélé que 82 % des liaisons provenaient de l'hôpital Nord, 14 % de la Conception, et le reste des maternités semi-privées et privées de Marseille. Deux tiers des liaisons avaient été établies en post-natal, et un tiers en anténatal.
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Les motifs de liaison étaient principalement des co-indications médico-sociales, notamment :
- Grossesse non ou mal suivie et/ou datation tardive (36,1 %).
- Non-maîtrise de la langue française (22 %).
- Statut de migrant.e.s, réfugié.e.s ou demandeur.s d’asile (21,3 %).
- Diabète antérieur ou gestationnel (12,9 %).
- Problématiques de logement (18,9 %).
- Environnement défavorable (9,9 % d'isolement et 6,3 % de violences intra-familiales).
Par ailleurs, 17,8 % des grossesses concernaient des femmes d'âge tardif (≥ 35 ans) et 16,9 % des grossesses d'âge précoce (< 20 ans), dont 6,8 % de mineures.
L'information des familles concernant la liaison avec la PMI avait été transmise et tracée dans seulement 58,5 % des cas.
Conclusion
L'évaluation du dispositif de liaisons maternité/PM a mis en évidence une hétérogénéité des pratiques entre les maternités marseillaises et une liaison trop souvent établie tardivement (postnatale vs anténatale) pour des familles cumulant des vulnérabilités médico-sociales. De plus, les familles ne sont pas toujours informées de la liaison effectuée par la maternité avec la PMI.
Ces constats suggèrent que des adaptations du dispositif sont nécessaires, ainsi qu'une sensibilisation du public et des maternités aux possibilités d'accompagnement offertes par la PMI. La participation du médecin traitant et des médiateurs en santé pourrait également permettre un repérage plus précoce.
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Consultation Enfant-Environnement : Un Dispositif Expérimental
Un dispositif expérimental, la consultation enfant-environnement, a été mis en place par l'APHM à la demande de l'ARS Paca pendant deux ans au CHU Nord. Les activités de cette consultation comprenaient :
- Le dépistage et la prise en charge des pathologies liées aux conditions de vie des enfants, en collaboration avec les autres professions et institutions compétentes dans une dynamique de réseaux.
- L'activité de centre de référence du saturnisme infantile pour les Bouches-du-Rhône.
- La facilitation de l'accès au système de santé et l'accompagnement dans les démarches d'ouverture de droits, dans une dynamique de réseau de partenaires internes et externes à l'institution hospitalière.
À l'issue de cette période, les résultats ont été jugés très satisfaisants. Cette consultation partageait ses objectifs de soins entre la santé environnementale et les objectifs réglementaires liés à une activité de PASS (Permanence d'Accès aux Soins de Santé).
Dispositifs de Prise en Charge Psycho-Sociale en Gynécologie-Obstétrique
Des dispositifs de prise en charge psycho-sociale en gynécologie-obstétrique étaient implantés sur les deux sites (CHU Nord et Conception), comprenant des temps de sage-femme et d'assistante sociale dédiés ainsi que des réunions pluridisciplinaires. Un partenariat avec les antennes PMI hospitalières et les PMI de secteurs était également en place.
Étude des Liaisons Post-Natales Maternité/PMI
Une étude épidémiologique descriptive longitudinale, monocentrique et rétrospective a été menée pour évaluer les liaisons post-natales maternité/PMI.
Méthodologie
L'étude a inclus les liaisons post-natales concernant des enfants nés en 2017 dans les maternités marseillaises publiques ou privées, dont les parents étaient domiciliés dans le 14ème arrondissement de Marseille. Les données ont été recueillies à partir de documents papiers archivés, anonymisées par numérotation et retranscrites dans un tableau Excel standardisé.
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Items étudiés
Les items étudiés comprenaient :
- La maternité et le service émetteur.
- L'âge et la parité maternels.
- Le motif de recours à la liaison.
- Les actions de la PMI dans le premier mois de vie de l'enfant.
- Les délais d'action.
- L'existence d'un suivi médical ultérieur en PMI.
Résultats
Les résultats ont montré que dans les deux tiers des cas, les liaisons ont été transmises par les maternités de l'hôpital public (Nord et Conception). Dans 46,8 % des cas, les mères étaient primipares. L'âge maternel moyen était de 28,6 ans, 4,7 % étaient mineures et 17,1 % étaient des mères dites "jeunes" (≤ 21 ans).
Les deux motifs de liaison les plus fréquents étaient l'aide à la parentalité (pour presque deux tiers des liaisons) et la précarité psycho-sociale et financière (38,8 %).
Conclusion
Le dispositif des liaisons post-natales maternité/PMI apporte un soutien significatif aux familles en difficulté pendant la période périnatale, qu'il s'agisse de problèmes sociaux, médicaux ou psychologiques. Ce soutien est rendu possible grâce à de nombreuses actions, à la réactivité des services et à un partenariat de qualité avec les maternités publiques et privées. Toutefois, des adaptations seront probablement nécessaires à l'avenir pour assurer la pérennité du dispositif.
Repérage et Accompagnement des Vulnérabilités Psycho-Médico-Sociales en Maternité
Le rôle de la maternité et des sages-femmes est de suivre la grossesse sur les plans somatique et psychique, et de soutenir l'accès à la parentalité. Il est donc essentiel de repérer précocement les patientes en situation de vulnérabilité psycho-médico-sociale.
Éléments de Repérage
Les éléments suivants peuvent alerter et inciter à proposer une rencontre avec la psychologue ou la pédopsychiatre de la maternité :
- Antécédents psychologiques et/ou psychiatriques (TCA, épisode dépressif, hospitalisation en psychiatrie, traitement psychotrope, autre pathologie psychiatrique).
- Patientes sous traitement ou l'ayant arrêté brutalement en début de grossesse.
- Signalement par des consultants extérieurs (médecin généraliste, psychiatre ou sage-femme libérale).
Au fil du temps, le repérage s'est affiné et chaque acteur de la maternité est devenu investi de cette mission.
Dispositif d'Accompagnement
Une fois par semaine, la psychologue et la pédo-psychiatre participent au staff obstétrical, où sont présentés les dossiers des patientes repérées. Un support spécifique a été créé pour faciliter la transmission d'informations de manière transparente et en toute confiance. Les patientes sont informées du passage au staff et donnent leur consentement à être potentiellement contactées par un "psy". Un document de liaison est complété avec la patiente pour assurer une transmission fiable et instaurer un climat de confiance.
À l'issue du staff, les patientes sont orientées vers la psychologue, le pédopsychiatre ou une sage-femme de la maternité pour un entretien du 4ème mois (Entretien Prénatal Précoce).
Une réunion mensuelle regroupe l'assistante sociale de la maternité, la psychologue, le pédo-psychiatre, une sage-femme de la PMI de secteur, la sage-femme cadre des suites de couches et parfois des acteurs de structures extérieures ou d'autres membres de l'équipe comme les pédiatres.
Modalités d'Accompagnement
L'accompagnement proposé est adapté aux besoins de chaque femme et peut comprendre :
- Un suivi par une sage-femme à domicile (PMI ou libérale) pour rassurer sur les petits maux de la grossesse et les modifications corporelles.
- Une rencontre avec l'assistante sociale.
- De l'acupuncture pour traiter les insomnies, l'anxiété, les nausées, les tensions douloureuses, etc.
- Une préparation à la naissance en groupe ou en individuel, avec de la sophrologie ou de la relaxation.
- Un entretien de fin de grossesse, en individuel ou en couple, pour préparer le séjour à la maternité et aborder les angoisses et besoins spécifiques.
Le dossier informatisé de la maternité est accessible aux différents soignants, ce qui permet à chacun de tracer les entretiens et d'avoir accès à l'évolution du suivi obstétrical.
L'idée centrale est de proposer un dispositif à géométrie variable en fonction des besoins de la future maman, en accordant une confiance préalable aux couples quant à leurs compétences à devenir parents.
Illustration Clinique : Madame V
Madame V est une jeune femme primipare de 21 ans, adressée aux "psy" en raison d'antécédents de TCA et de troubles anxieux. Elle présente une première grossesse inopinée, survenant dans un contexte d'aménorrhée secondaire consécutive à des troubles anorectiques sévères.
Dans ses antécédents, elle rapporte un épisode dépressif majeur à 17 ans, associé à des troubles alimentaires anorectiques restrictifs sévères ayant nécessité plusieurs hospitalisations. Son conjoint est en rupture totale avec sa famille depuis un épisode psychotique aigu à 16 ans et est diagnostiqué schizophrène.
L'IMC de Madame V est à 17 en début de grossesse. Elle prend 8 kg au premier trimestre et parvient à mieux s'alimenter "en pensant au bébé". Elle pose de nombreuses questions, traduisant un besoin de maîtrise et une angoisse face à cette situation inédite.
L'équipe propose à Madame V de rencontrer l'assistante sociale de la maternité et la sage-femme des suites de couches, et esquisse des perspectives d'orientation pour un accompagnement en post-natal. Une préparation à la naissance avec sophrologie est également préconisée. Des liens avec la PMI et la puéricultrice de secteur sont établis.
Madame V exprime le sentiment de porter seule cette grossesse et a des craintes pour son bébé après la naissance. Elle a conscience que "tout passe par le mental, oubliant le corps".
Le TCA est stable avec un gain de 23 kg pendant la grossesse. L'hospitalisation en suites de couches est prolongée à 5 jours pour permettre une évaluation globale de l'état psychique des parents et de la qualité des premières interactions avec le bébé.
Le père est très présent, mais un entretien clinique révèle une recrudescence d'une symptomatologie délirante à thématique persécutive. Il accepte d'être orienté vers le centre d'accueil psychiatrique de proximité.
Cette situation illustre une prise en charge réussie, où la future maman demande de l'aide et s'approprie les outils proposés.
Illustration Clinique : Madame P
Madame P a 34 ans et attend son premier enfant. Elle souffre de TCA depuis l'âge de 15 ans, avec plusieurs hospitalisations. Elle présente une alternance d'anorexie restrictive et de boulimie avec vomissements et hyperactivité. Elle n'a plus de suivi spécialisé depuis 4 ans et présente également une dépendance à l'alcool.
L'IMC est à 17 en début de grossesse. La grossesse est vécue comme une "injustice", source de contraintes et d'interdits. Les propos crus et les projections négatives sur l'enfant témoignent d'un vécu persécutif et d'une ambivalence non liée…
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