La césarienne, intervention chirurgicale consistant à extraire le fœtus par une incision de la paroi abdominale et de l'utérus, est devenue une pratique obstétricale courante. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne, une proportion qui a doublé entre 1980 et 2005 avant de se stabiliser. Cette intervention, autrefois exceptionnelle, est aujourd'hui plus fréquente et moins risquée, se déroulant le plus souvent sous anesthésie locorégionale et permettant à la mère de vivre pleinement l'accouchement. Plusieurs types de césariennes peuvent être pratiqués, chacun avec ses spécificités et indications.
Indications de la césarienne
La décision de pratiquer une césarienne peut être prise avant le travail (césarienne programmée) ou pendant le travail (césarienne en urgence).
- Césarienne programmée: Elle est planifiée à l'avance, généralement vers la 39e semaine d'aménorrhée, lorsque l'accouchement par voie basse est jugé dangereux pour la mère, l'enfant, ou les deux. Les indications peuvent inclure un fœtus de taille importante, une présentation par le siège, un bassin maternel étroit, des antécédents de césarienne, ou certains troubles de la grossesse.
- Césarienne en urgence: Elle est décidée en cours de travail lorsque l'accouchement par voie basse devient impossible ou dangereux. Les raisons peuvent être une souffrance fœtale, un arrêt de la dilatation du col, une procidence du cordon ombilical, ou une mauvaise présentation du fœtus.
Dans certains cas, une césarienne dite "de convenance" peut être demandée par la future maman sans raison médicale valable, souvent en raison d'une expérience d'accouchement précédente difficile. Cependant, cette pratique est déconseillée en raison des risques associés à la césarienne.
Techniques opératoires
Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples [1]. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. et [3]. [4] par rapport à la technique classique dite de Pfannenstiel.
Incision cutanée
L'incision cutanée est généralement horizontale, située à environ deux doigts au-dessus de l'os pubien. Cette incision, dite de Pfannenstiel, permet une meilleure esthétique et une récupération plus rapide par rapport à l'incision verticale, plus rarement pratiquée, sauf en cas d'obésité ou d'urgence. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous [5].
Lire aussi: Les différentes méthodes
Césarienne extra-péritonéale
Une autre technique est la césarienne dite extra-péritonéale. du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. Cette technique consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Le péritoine est une membrane entourant les viscères [6]. bien qu'elle permette une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée [7] [8]). Cette approche est vantée pour ses avantages post-opératoires, car elle ne sectionne pas les muscles et ne coupe pas le péritoine, ce qui semble être la césarienne la moins invasive et la moins douloureuse. Cependant, elle demeure très peu pratiquée en France, et certains gynécologues-obstétriciens restent sceptiques quant à son intérêt face à la technique classique.
La différence majeure entre la technique de césarienne extra-péritonéale et la technique de Cohen Stark, actuellement promue par le Collège des gynécologues obstétriciens, est l’ouverture du péritoine. Notons que si la première incision de la peau est horizontale, la deuxième incision, celle de l'aponévrose, membrane qui enveloppe les muscles, est verticale (alors qu’elle est horizontale dans la technique de Cohen Stark). Différence qui changerait tout au niveau de la mobilité postopératoire selon les gynécologues qui promeuvent cette technique, mais qui n’a pas été évaluée scientifiquement, note le Pr Deruelle.
L'incision extra-péritonéale est ainsi empruntée à la chirurgie urologique, tandis que l'incision verticale de l'aponévrose est une technique empruntée à la chirurgie vasculaire.
En bref, la césarienne extra-péritonéale semble pour l'heure diviser les gynécologues-obstétriciens : peu d'entre eux la pratiquent, certains sont sceptiques, d'autres ne voient pas son intérêt face à la technique classique… Rappelons que pour l’heure, cette technique demeure très peu pratiquée en France, dans des cliniques privées assez prisées et peu nombreuses.
Incision utérine
L'incision utérine est le plus souvent transversale basse, réalisée sur le segment inférieur de l'utérus, entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé. Cette incision permet de limiter les risques de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. Dans certains cas, notamment en cas d'urgence absolue ou de présentation transverse du fœtus, une incision verticale peut être pratiquée, notamment sur le corps de l'utérus), car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale.
Lire aussi: Activités ludiques : Sensibilisation à la diversité
Extraction du bébé et délivrance
Une fois l'utérus incisé, le bébé est extrait. Si le bébé se présente par le siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est ensuite coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta. Voir [5] pour des schémas d'extraction du bébé. L'extraction du bébé peut être réalisée manuellement ou à l'aide d'une ventouse obstétricale.
Suture utérine et fermeture
Après l'extraction du placenta, l'utérus est suturé en un ou deux plans. de l'utérus, ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre. La fermeture de l'abdomen se fait par étapes, en suturant les différentes couches musculaires et la peau (coutures). Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés : ils se referment tout seuls. La peau peut être refermée par des sutures, des agrafes, ou de la colle chirurgicale. Le temps de pose des agrafes est plus rapide[17]. que [20] trouve des douleurs moindres et une meilleure apparence en cas de suture. que l'habitude du chirurgien et le moment du retrait des agrafes (de J4 à J21 dans certains témoignages !) entre également en ligne de compte. Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides.
Préparation et déroulement de la césarienne
La césarienne est habituellement réalisée en bloc opératoire.
- Anesthésie: Tout d’abord, vous serez anesthésiée de façon locale avec une péridurale ou une rachi-anesthésie. Une anesthésie générale peut néanmoins être réalisée si les conditions nécessitent sa réalisation. Dans la vaste majorité des cas, la césarienne ne nécessite pas d’anesthésie générale, sauf urgence absolue ou contre-indication des autres formes d’anesthésie. Dans ce cas, l’anesthésiste injecte une solution d’anesthésique plus concentrée via le cathéter de la péridurale. En l’absence de péridurale, l’anesthésiste pratique une rachianesthésie, c’est-à-dire une injection d’anesthésique directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (la péridurale reste à l’extérieur des membranes qui enveloppent ce liquide et la moelle).
- Préparation: Ensuite, une sonde urinaire sera posée pour permettre l’évacuation des urines. L’obstétricien va procéder à la désinfection de votre abdomen.
- Incision: Le professionnel de santé procède ensuite à l’incision. Celle-ci sera assez large pour que votre futur bébé puisse être extrait (environ 10 à 15 centimètres). La cicatrice de la césarienne sera généralement camouflée par les sous-vêtements et poils pubiens. Une fois l’incision effectuée, la poche contenant les eaux est ouverte.
- Extraction: L’obstétricien extrait ensuite votre bébé selon la position dans laquelle il est placé.
- Fermeture: Une fois le bébé sorti, le praticien referme ensuite la plaie en effectuant une hystérotomie en utilisant des fils ou agrafes prévus à cet effet.
Suites post-opératoires
Après l’opération, vous serez placée en surveillance pendant 2 heures avant de regagner votre chambre. La sonde urinaire sera également retirée après quelques heures. Les jours suivants la césarienne, un traitement à base d’anticoagulants vous sera prescrit pour éviter le risque d’embolie pulmonaire et de phlébite. En règle générale, la césarienne est douloureuse au minimum pendant 24 heures. La douleur peut être soulagée au moyen de médicaments antalgiques.
Après une césarienne, certains désagréments peuvent survenir. Vous pourrez ainsi constater la présence d’un saignement vaginal d’intensité modérée, qui peut durer 6 semaines après l’intervention. Vous pourrez également ressentir des tiraillements après la césarienne et observer une perte de sensibilité au niveau de la cicatrice pendant quelques mois. Il est conseillé de surveiller régulièrement la bonne cicatrisation de la plaie : celle-ci doit être rouge au début, rose ensuite puis blanche au fil du temps.
Lire aussi: Tout savoir sur la Fécondation Assistée
Risques et complications
Si la césarienne est une opération chirurgicale fréquente et classique, il existe néanmoins quelques risques autant pour la mère que pour le bébé bien qu’ils soient devenus de plus en plus rares au fil des années. Pour éviter tout risque de complications, il est essentiel que vous précisiez à l’équipe médicale si vous souffrez de maladies particulières ou si vous suivez actuellement un traitement médical.
Certaines complications peuvent survenir pendant la réalisation de la césarienne. Les organes voisins comme la vessie, l’intestin ou les vaisseaux sanguins peuvent subir une lésion, ce qui nécessitera une prise en charge adaptée. Une hémorragie au niveau de l’utérus peut aussi survenir, bien que rare. Celle-ci nécessitera la mise en place d’une transfusion sanguine. Du côté du bébé, le risque de détresse respiratoire à la naissance est plus élevé, surtout si la césarienne est effectuée avant la 39e semaine d'aménorrhée.
Césarienne et allaitement
La césarienne ne contre-indique généralement pas l’allaitement, même dans le cas des césariennes en urgence, réalisées sous anesthésie générale. Dans certaines maternités, le bébé peut rester auprès de sa mère après la césarienne, en salle de réveil, et jusqu’à son retour dans le service de suites de couches. En revanche, les contraintes des services hospitaliers peuvent entraîner une séparation de quelques heures de la mère et du bébé.
tags: #différents #types #de #césarienne