Introduction
Le diagnostic prénatal a pour but de dépister et diagnostiquer des pathologies de gravités variables (malformations, anomalies génétiques, infectieuses …) chez le fœtus in utero. Parmi les avancées significatives dans ce domaine, le diagnostic prénatal non invasif (DPNI) sur sang maternel se distingue par sa capacité à détecter précocement certaines anomalies chromosomiques fœtales à partir d’une simple prise de sang chez la femme enceinte. Cet article explore en détail cette technique, ses indications, son déroulement, ses avantages et ses limites, ainsi que les autres options de diagnostic prénatal disponibles.
Qu'est-ce que le Diagnostic Prénatal ?
Le diagnostic prénatal (ou diagnostic anténatal) vise à dépister et diagnostiquer des pathologies de gravités variables (malformations, anomalies génétiques, infectieuses…) chez le fœtus in utero. Il englobe un ensemble de pratiques médicales, y compris l'échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. Les examens de dépistage et de diagnostic prénatal sont listés à l’article R.
Le DPNI : Une Technique Révolutionnaire
Le DPNI est une technique de dépistage prénatal qui permet de détecter précocement des anomalies des chromosomes chez le fœtus, en particulier des formes de la trisomie 21, trisomie 13 et 18. A partir d’une simple prise de sang chez la femme enceinte, le test DPNI permet d’analyser des fragments de l’ADN du fœtus qui circule dans le sang maternel pendant la grossesse. Le DPNI est un test très fiable.
Principe du DPNI
Le dépistage par analyse de l’ADN libre circulant (DPNI) consiste à analyser du matériel génétique qui circule librement dans le sang maternel. Ce matériel génétique est composé de fragments d’ADN d’origine maternelle et placentaire (reflet de l’ADN fœtal). À partir d’une prise de sang, il est possible de doser les différents fragments d’ADN présents dans votre sang et de déterminer la quantité d’ADN provenant des chromosomes 13, 18 et 21. S’il existe une quantité normale d’ADN provenant du chromosome 21, le risque de Trisomie 21 revient très faible pour la grossesse en cours. D’autres anomalies chromosomiques peuvent parfois être détectées avec une fiabilité beaucoup plus réduite.
Conditions de Réalisation du DPNI
Le DPNI doit être obligatoirement proposé par les médecins ou sage-femmes à la femme enceinte mais il reste facultatif. Chaque femme peut décider ou non de réaliser ce test. Faire un test DPNI nécessite une consultation médicale préalable lors de laquelle le médecin ou la sage-femme doit établir une prescription et valider l’indication médicale du test en remplissant un formulaire prévu à cette fin.
Lire aussi: DPNI : Avantages et perspectives
Fiabilité et Limites du DPNI
En cas de résultat positif (détection d’une Trisomie 21), il doit être confirmé par un examen diagnostic afin d’établir le caryotype fœtal complet, seule analyse fiable à 100% vis à vis de la trisomie 21. En effet, un résultat peut être faussement positif notamment dans de rares cas où l’anomalie n’est présente que dans le placenta et pas chez le fœtus, puisque l’ADN étudié provient du placenta. A noter qu’un échec technique est possible.
Malgré sa grande fiabilité, le DPNI n'est pas infaillible. Des études montrent également l’existence de faux négatifs. En 2020, six examens sur ADNlc sont rapportés négatifs, alors que le résultat du caryotype fœtal, réalisé pour d’autres indications, établit le diagnostic de trisomie 21. Un cas de trisomie 21 a été diagnostiqué par le caryotype alors que l’examen de l’ADNlc indiquait une trisomie 13 et parmi les caryotypes réalisés suite à des examens ADNlc non exploitables, 3 ont montré une trisomie 21.
Autres Techniques de Diagnostic Prénatal
Échographie
Lors de la grossesse, plusieurs échographies sont recommandées à raison d'une par trimestre. Ces examens ont pour but de vérifier le bon déroulement de la grossesse, la croissance du fœtus, son développement, son anatomie, sa position dans l’utérus. Au deuxième trimestre, l’analyse portera entre autres sur le crâne et le cerveau, la face, le cœur, les membres, l’abdomen, la colonne vertébrale et les reins du fœtus. La bonne croissance du fœtus sera évaluée et une estimation du poids à la date de l’examen vous sera donnée.
L’échographie est un examen non irradiant, c'est-à-dire qu’elle n’utilise pas de rayons X mais uniquement les propriétés des ultrasons. Ces ultrasons sont dirigés vers le fœtus mais aucun effet négatif à court ou à long terme n’a été associé à l’échographie pour la mère ou l’enfant à naître. Il faut toutefois respecter les indications médicales de l’échographie et limiter l’utilisation de celle-ci dans un but purement « ludique » ou « récréatif ».
Le dépistage prénatal des anomalies fœtales commence par la première échographie. Entre la 11e et la 14e semaine de grossesse, une échographie de clarté nucale est réalisée pour mesurer l'épaisseur du pli nucal. Le pli nucal est une zone qui contient du liquide, située à l'arrière du cou du fœtus. Cette mesure, ainsi que l'âge de la mère et les niveaux de certaines hormones de grossesse, sont des indicateurs de risque de troubles génétiques.
Lire aussi: Avancées du DPNI
Amniocentèse
L’amniocentèse consiste à prélever à travers la paroi abdominale de la femme enceinte du liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus. Ce prélèvement est effectué à l’aide d’une aiguille très fine. La quantité de liquide habituellement prélevée est de 35 mL, ce qui représente un volume très faible. Elle permet d’effectuer diverses analyses à partir des cellules fœtales présentent dans le liquide amniotique prélevé. Le plus souvent, l’objectif est d’étudier les chromosomes du fœtus (par exemple pour déterminer s’il est ou non porteur d’une anomalie chromosomique comme la trisomie 21). L’amniocentèse permet aussi de rechercher d’autres pathologies comme une infection fœtale. Ce geste peut être réalisé à partir de 15 semaines d’aménorrhée (13 semaines de grossesse).
Une amniocentèse peut être proposée en cas de risque élevé d’anomalie chromosomique, ou en cas de maladie génétique familiale, de malformation fœtale dépistée à l’échographie, ou de suspicion d’infection fœtale. Le geste est pratiqué dans une salle spécifique, fonctionnant comme un bloc opératoire, avec des mesures d’asepsie strictes (désinfection cutanée, lavage des mains, gants stériles). Après avoir repéré précisément la position du fœtus, le médecin prélève une petite quantité de liquide amniotique à l’aide d’une aiguille très fine à travers la paroi abdominale, en dessous de l’ombilic et sous contrôle échographique permanent. Le geste est peu douloureux, rapide et ne nécessite pas d’anesthésie.
Même pratiquée dans des conditions optimales, l’amniocentèse comporte un risque de fausse couche (ou d’accouchement prématuré) estimé à 0,2 %. Ce risque est maximum dans les 8 à 10 jours suivant l’amniocentèse. Pour diminuer ce risque, le repos est recommandé le jour de l’amniocentèse.
Biopsie de Trophoblaste
Elle consiste à prélever des fragments de placenta appelés villosités choriales. On parle également de biopsie de trophoblaste, le trophoblaste étant la dénomination du placenta au premier trimestre. Elle permet d’effectuer un caryotype afin de rechercher une anomalie chromosomique comme par exemple la trisomie 21. Elle permet également de rechercher certaines maladies génétiques. Elle peut être réalisée entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée (9 à 12 semaines de grossesse).
Une biopsie de villosités choriales peut être proposée lorsqu’une anomalie chromosomique est suspectée, par exemple si le risque de trisomie 21 est élevé à l’issue du dépistage, ou en cas d’anomalie à l’échographie du 1er trimestre (augmentation de la clarté nucale ou une malformation fœtale). Dans d’autres circonstances, une biopsie de villosités choriales peut également être indiquée, notamment en cas de maladie génétique dans la famille.
Lire aussi: Dépistage des anomalies fœtales : le rôle de la clarté nucale
Le médecin effectue une anesthésie locale puis prélève à l’aide d’une aiguille très fine des fragments placentaires, sous contrôle échographique. L’examen est rapide et peu douloureux.
Même pratiquée dans des conditions optimales, la biopsie de villosités choriales comporte un risque de fausse couche estimé à 0,2 %. Ce risque est maximum dans les 8 à 10 jours suivant le geste. Pour diminuer ce risque, le repos est recommandé le jour du geste.
Le Parcours de Dépistage et de Diagnostic Prénatal
En matière de dépistage de la trisomie 21, le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandant l’introduction dans le dispositif existant de l’ADN libre circulant (ADNlc) et le décret introduisant l’ADNlc dans la liste des examens de dépistage sont parus en avril et mai 2017. Les arrêtés de recommandations de bonnes pratiques et de remboursement ont été publiés respectivement en décembre 2018 et janvier 2019. L’autorisation des structures a débuté en 2019.
En 2020, 660 590 femmes ont bénéficié d’un dépistage par marqueurs sériques maternels (MSM). En 2020, 117 756 femmes ont eu un examen de l’ADNlc. Les marqueurs sériques constituent l’indication de plus de 80% des examens par ADNlc. En 2020, 78,6% des examens ADNlcT21 ont été réalisés après marqueurs sériques du premier trimestre (dépistage combiné, 67%) ou du 2ème trimestre (33%) indiquant un risque compris entre 1/50 et 1/1 000.
En 2020, parmi les 117 756 ADNlc examinés, 1421 (1,2%) étaient positifs, dont 1041 (0,9% du total ; 73% des positifs) étaient positifs pour la trisomie 21. L’indication « marqueurs sériques » rend compte de près de 90% (932 sur 1041) des examens de l’ADNlc positifs pour la trisomie 21. En considérant les 92 534 examens de l’ADNlc réalisés en raison d’un risque après marqueurs sériques compris entre 1/50 et 1/1 000, 657 examens (0,7%) ont dépisté une trisomie 21.
En 2020, le diagnostic (caryotype fœtal) de la trisomie 21 a été posé dans 37% des cas après un dépistage utilisant l’examen de l’ADNlc positif et dans 15,9% sur l’indication de l’examen de dépistage « MSM à risque ≥1/50 ».
Les Spécialistes du Diagnostic Prénatal
Dans le cadre d’un deuxième avis sur le diagnostic prénatal, il est possible de consulter un gynécologue obstétricien spécialisé en médecine fœtale, un radiologue spécialisé en médecine fœtale, un généticien.
Les équipes des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) sont composées de médecins (gynécologues-obstétriciens, échographistes, généticiens, cytogénéticiens, pédiatres, radiologues, pharmaciens, fœtopathologistes, virologues, parasitologues), de sages-femmes, conseillère en génétique, psychologues, et infirmières.
L'Importance du Conseil Génétique
Différentes situations peuvent conduire un médecin à adresser un couple en consultation de génétique, en cours de grossesse ou en cas de projet de grossesse : antécédent personnel ou familial de maladie génétique, mise en évidence au cours du suivi échographique d’anomalies pouvant être évocatrices d’une cause génétique, suspicion de maladie génétique chez un des membres du couple ou chez leur enfant. Les consultations de génétique durent entre 45 minutes et une heure. Elles peuvent se faire en présence d’une conseillère en génétique et d’une psychologue.
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