Le diagnostic infirmier est un jugement clinique porté sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité face à des problèmes de santé réels ou potentiels, ou à des processus de vie. Il est un outil essentiel de la pratique infirmière, permettant une prise en soins personnalisée et adaptée du patient. Cet article explore le concept de diagnostic infirmier en maternité, en fournissant des exemples et en illustrant son application pratique.
Définition et importance du diagnostic infirmier
Selon la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), le diagnostic infirmier est « un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, ou aux processus de vie d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité. » Le rôle de l’infirmier(e) ne se limite pas à effectuer des actes et prodiguer des soins, il comprend également la compréhension de l’état de santé du patient, de sa pathologie, de ses besoins en passant par ses réactions humaines : c’est là qu’intervient le diagnostic infirmier.
Le diagnostic infirmier permet d’organiser les connaissances infirmières, la recherche et la réflexion. Peu utilisé par les infirmier(e)s, le diagnostic infirmier est néanmoins un outil de réflexivité intimement lié à la planification de soins. Son exactitude et sa pertinence sont influencées par les connaissances théoriques et l’expérience du professionnel de santé. Il est important d’impliquer le patient, mais aussi sa famille et/ou son entourage lors de l’élaboration du diagnostic infirmier. Cette approche participative renforce la relation soignant-soigné et favorise une meilleure adhésion aux plans de soins.
Formulation du diagnostic infirmier
Pour élaborer un diagnostic pertinent, l’infirmier(e) doit avant tout comprendre chaque diagnostic infirmier particulier. Par exemple, pour diagnostiquer de façon correcte la fatigue, le professionnel de santé doit en connaître les caractéristiques, à savoir les signes cliniques et les symptômes. Il existe deux façons principales de formuler ce diagnostic, en fonction de la nature du problème de santé.
Diagnostic infirmier réel
Si le patient présente un problème de santé réel, le diagnostic infirmier sera formulé en tenant compte des symptômes manifestes et des signes cliniques observables. Par conséquent, le diagnostic infirmier sera directement lié à un problème de santé existant et observable. Le terme “lié à” est utilisé pour indiquer la cause ou la source du problème de santé.
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Diagnostic infirmier de risque
Par ailleurs, il est également essentiel de pouvoir identifier et formuler des diagnostics pour des problèmes potentiels ou des risques élevés : on les appelle les risques. Les diagnostics infirmiers seront formulés différemment des problèmes de santé réels. En effet, si le patient est susceptible de développer un problème de santé, le diagnostic infirmier sera formulé de manière préventive. Il se basera donc sur des facteurs de risque. Ce diagnostic infirmier permet de mettre en place des actions et des soins dont le but est de prévenir l’apparition d’un problème de santé. On utilise le terme “risque de” qui signifie que le patient pourrait développer un certain problème de santé à l’avenir. Puis, nous emploierons le terme “lié à” pour indiquer les facteurs qui augmentent la probabilité de ce risque de problème de santé. Le terme “se manifestant par” n’est pas utilisé dans ce contexte, car un risque ne présente pas de signes cliniques ou de symptômes.
Diagnostic infirmier vs diagnostic médical
Le diagnostic infirmier ne se substitue pas au diagnostic médical : ils sont complémentaires. Ils forment un duo indissociable pour une prise en soin holistique du patient, qui tient compte de sa pathologie et de ses conséquences sur les plans physique, psychologique et social. De plus, ce diagnostic peut avoir des effets très positifs, comme dans le cas d’une “observance efficace des instructions”. Néanmoins, il est important de souligner que l’identification de tels diagnostics peut être complexe et que les étudiant(e)s en soins infirmiers ont tendance à ne pas les utiliser régulièrement.
Pour rappel, le diagnostic infirmier décrit les réactions humaines du patient face à ses problèmes de santé, ce qui permet de déterminer ses besoins spécifiques. Ce diagnostic est orienté vers la personne, ce qui signifie qu’il prend en compte l’individu dans sa globalité, et non seulement sa maladie. De plus, le diagnostic infirmier est dynamique et peut être modifié à tout moment de la maladie selon les réactions du patient. Cela permet une prise en charge adaptée et évolutive, en fonction de l’état de santé du patient. Enfin, le diagnostic infirmier guide les actes infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmier(e).
Le diagnostic médical “permet de reconnaître une maladie pour en assurer une prise en charge appropriée. Le diagnostic, élément essentiel de la décision médicale, relève de la responsabilité du médecin.” Il décrit le processus de la pathologie, ce qui permet au médecin de déterminer le traitement approprié et d’établir une prescription médicale. Contrairement au diagnostic infirmier, le diagnostic médical est orienté vers l’organe et la pathologie. Il se concentre sur la maladie elle-même et sur l’organe ou le système corporel affecté. En général, le diagnostic médical peut être constant tout au long de la maladie ou, à contrario, il peut évoluer (par exemple une décompensation ou une régression). Il fournit un cadre stable pour le suivi de l’évolution de la maladie et l’ajustement du traitement. Enfin, le diagnostic médical guide l’acte médical en déterminant les interventions médicales nécessaires, qui sont parfois déléguées à l’infirmier(e) dans son rôle sur prescription.
Exemples de diagnostics infirmiers en maternité
En nous basant sur un manuel de diagnostic infirmier, nous avons classé la liste des problèmes pouvant être intégrés dans les diagnostics infirmiers par concepts. Prenez garde lors de l’utilisation des listes de diagnostics infirmiers. Il est essentiel de discuter des problèmes de santé traités en collaboration et de ne surtout pas renommer les problèmes médicaux en diagnostics infirmiers. L’idée est de s’approprier les diagnostics sur le plan infirmier et non médical, les deux étant fondamentalement liés. Le problème le plus récurrent, pour les étudiant(e)s en soins infirmiers, est de savoir identifier les risques sans en faire une liste qui n’a pas de sens.
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Voici quelques exemples de diagnostics infirmiers fréquemment rencontrés en maternité :
- Douleur aiguë liée à l’épisiotomie se manifestant par une plainte verbale et une réticence à se mobiliser.
- Risque d’infection lié à la rupture de la membrane amniotique et à l’épisiotomie.
- Anxiété liée à la nouveauté du rôle parental se manifestant par des questions fréquentes sur les soins à apporter au bébé.
- Difficulté d’allaitement liée à une mauvaise position du bébé se manifestant par des douleurs mammaires et un bébé insatisfait.
- Constipation liée à la diminution de l’activité physique et aux changements hormonaux se manifestant par l’absence de selles depuis l’accouchement.
- Fatigue liée à la durée de l’accouchement et aux nuits interrompues se manifestant par un manque d’énergie et une difficulté à se concentrer.
- Perturbation de l’image corporelle liée à la prise de poids pendant la grossesse et aux changements physiques post-partum se manifestant par des commentaires négatifs sur son apparence.
- Risque d’attachement altéré entre la mère et l’enfant lié à une dépression post-partum.
- Connaissances insuffisantes liées aux soins du nouveau-né se manifestant par des questions sur le bain, l’alimentation et le sommeil du bébé.
Application pratique : cas de Madame L.
Vous êtes infirmière dans un service de maternité et vous avez en charge les soins de suites de couches de dix parturientes. Parmi celles-ci Madame Jeanne L., mariée, 32 ans, qui a accouché à terme, par voie basse, le 28 mai à 5h30, d'un petit Jérémie de 3kg5. Accouchement long avec épisiotomie latérale gauche et pose de 7 fils. Primigeste, la grossesse de Madame Jeanne L. s'est déroulée normalement. Elle a pris 18kg pendant sa grossesse.
Au retour de la salle de travail à 9h, Madame Jeanne L. est fatiguée et se plaint beaucoup de la durée de l'accouchement et de son épisiotomie qui la gène beaucoup pour se mobiliser. Ses constantes sont les suivantes : 36°7, TA 10/7, pouls 72. Ses pertes sanglantes sont normales.
A la lecture du dossier, vous constatez que Madame L. n'a aucun antécédent médico-chirurgical notable avant sa grossesse. Elle travaille pour une agence d'intérim comme hôtesse d'accueil depuis l'âge de 20 ans et habite un petit deux pièces, au troisième étage sans ascenseur. C'est une femme d'1m65 qui pèse actuellement 70kg, brune, aux cheveux longs. Elle n'a que deux chemises de nuit et un soutien gorge d'allaitement, sa trousse de toilette est sommaire. Une amie doit venir la voir et s'occuper de lui apporter des vêtements pour elle et Jérémie. Le mari a quitté le domicile conjugal au début de la grossesse et une procédure d'expulsion a été entreprise par son propriétaire pour retard de paiement.
Madame L. désirant allaiter, la mise au sein est un peu difficile, la position assise se révélant douloureuse. Jérémie tète bien. Madame L. le trouve très petit et très endormi.
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Le 29 et le 30 madame L est toujours apyrétique, le pouls et la TA sont normaux. Les lochies sont abondantes mais leur couleur et leur odeur sont normales. Elle est la plupart du temps couchée même pour allaiter, se plaignant de l'épisiotomie. Celle-ci est un peu inflammatoire et les toilettes vulvaires ne lui apportent pas d'amélioration. Elle ne s'intéresse pas beaucoup à Jérémie disant que lui aussi est fatigué. Elle ne finit pas ses repas disant qu'il serait temps qu'elle fasse un régime, mais elle grignote les sucreries que son amie lui a apportées. Elle n'a pas eu de selles depuis son accouchement.
Dans l'après-midi du 30 madame L. a une importante montée laiteuse : ses seins sont tendus et douloureux, la tétée de Jérémie ne la soulage pas.
Dans la nuit du 30 au 31 à 2h du matin madame L. veut se lever pour aller uriner, elle se sent mal et appelle la veilleuse qui la trouve très pâle, debout à côté de son lit, elle la recouche avec beaucoup de difficultés. Il prescrit une NFS, VS et un prélèvement endocervical, qui sont réalisés en urgence. Recouchée madame L. se senti mieux et se rendort.
Le 31 au matin les constantes de madame L. sont les suivantes : T°38°3, Pouls 92, TA 9/6. Les lochies sont abondantes, épaisses, foncées et nauséabondes. Elle a froid, son abdomen est très douloureux. Elle ne peut se lever pour aller uriner.
Le médecin vient l'examiner et retrouve un utérus mou et gros, douloureux à la palpation. Il diagnostique une endométrite du post-partum. Il explique à madame L. que l'allaitement doit être suspendu et que lui propose de tirer son lait pour reprendre l'allaitement ultérieurement. Celle-ci refuse dit qu'elle est trop fatiguée, elle vous explique ensuite que son fils ressemble beaucoup à son mari et elle se demande si elle sera une bonne mère pour lui. Quand on vient lui présenter Jérémie, elle le regarde à peine et ne s'intéresse pas à ce que dit la puéricultrice sur la reprise de poids du bébé. Elle vous confie ensuite qu'elle ne sait pas comment elle va faire pour payer le forfait journalier, si son hospitalisation se prolonge.
Problèmes réels et/ou potentiels de Madame L. le 31 mai
- Infection: Endométrite post-partum diagnostiquée par le médecin.
- Douleur: Douleur abdominale intense, épisiotomie inflammatoire.
- Rétention urinaire: Incapacité à uriner.
- Fièvre: Température à 38°3.
- Risque de complications: Liées à l'endométrite (septicémie, etc.).
- Anxiété/Dépression: Remarques sur son rôle de mère, son fils, difficultés financières.
- Fatigue: Se dit trop fatiguée pour tirer son lait.
- Problèmes d'allaitement: Montée laiteuse douloureuse, arrêt de l'allaitement.
- Constipation: Absence de selles depuis l'accouchement.
- Isolement social: Mari absent, difficultés financières, logement précaire.
- Mauvaise alimentation: Ne finit pas ses repas, grignote des sucreries.
Hypothèses de diagnostics infirmiers
- Infection liée à l'endométrite post-partum se manifestant par une température à 38°3, des lochies abondantes, épaisses, foncées et nauséabondes, un abdomen douloureux et un utérus mou et gros à la palpation.
- Douleur aiguë liée à l'épisiotomie et à l'endométrite se manifestant par des plaintes verbales, une réticence à se mobiliser et une douleur abdominale intense.
- Risque d'attachement altéré entre la mère et l'enfant lié à une anxiété post-partum et à des difficultés personnelles se manifestant par un manque d'intérêt pour le bébé et des inquiétudes sur son rôle de mère.
Mise en œuvre et surveillance
Surveillance de l'infection:
- Surveillance des constantes (température, pouls, tension artérielle).
- Surveillance des lochies (abondance, couleur, odeur).
- Surveillance de la douleur abdominale et de la sensibilité utérine.
- Surveillance des résultats des examens biologiques (NFS, VS, prélèvement endocervical).
- Administration des antibiotiques prescrits par le médecin et surveillance des effets secondaires.
- Mise en place d'une isolation si nécessaire.
- Respect des règles d'hygiène (lavage des mains, port de gants).
Gestion de la douleur:
- Évaluation de la douleur (échelle visuelle analogique).
- Administration d'antalgiques prescrits par le médecin.
- Application de glace sur l'épisiotomie.
- Toilettes vulvaires régulières avec un antiseptique doux.
- Conseils sur les positions antalgiques pour l'allaitement et le repos.
Soutien psychologique et promotion de l'attachement:
- Écoute active de Madame L. et validation de ses émotions.
- Encouragement à exprimer ses inquiétudes et ses doutes.
- Information sur la dépression post-partum et les ressources disponibles.
- Observation de l'interaction entre la mère et l'enfant.
- Encouragement au contact peau à peau et à l'allaitement (si possible).
- Orientation vers un psychologue ou une assistante sociale si nécessaire.
Gestion de la rétention urinaire:
- Surveillance des mictions spontanées.
- Si absence de miction, sondage vésical intermittent sur prescription médicale.
- Surveillance de la quantité et de l'aspect des urines.
- Recherche de signes d'infection urinaire.
Gestion de la constipation:
- Encouragement à boire abondamment.
- Conseils sur une alimentation riche en fibres.
- Administration d'un laxatif doux si nécessaire, sur prescription médicale.
Surveillance de l'état général:
- Surveillance de l'appétit et de l'hydratation.
- Aide à la mobilisation progressive.
- Prévention des complications liées à l'alitement.
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