Introduction
La toxoplasmose est une infection parasitaire causée par Toxoplasma gondii, un parasite ubiquitaire. L'infection humaine survient généralement par l'ingestion de viande crue ou insuffisamment cuite, de légumes contaminés, ou par contact avec des excréments de chats infectés. Chez la femme enceinte, la toxoplasmose acquise pendant la grossesse peut entraîner une toxoplasmose congénitale chez le fœtus, avec des conséquences potentiellement graves. Cet article détaille les aspects du diagnostic anténatal de la toxoplasmose congénitale, en mettant l'accent sur les méthodes de dépistage, les techniques de diagnostic et la prise en charge.
Épidémiologie et Transmission
La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire. L'homme se contamine par ingestion de viande crue ou de végétaux contaminés. Le parasite diffuse dans le sang et atteint divers organes, où il persiste à l'état enkysté, notamment dans les muscles et le cerveau.
Diagnostic Sérologique Maternel
Dépistage et Interprétation
Chez la femme enceinte, la sérologie est à la base du dépistage de la toxoplasmose congénitale. La sérologie est cruciale pour identifier les femmes enceintes à risque de transmettre l'infection à leur fœtus. L'interprétation des résultats sérologiques nécessite une compréhension de la cinétique des anticorps.
- IgG : Les IgG apparaissent habituellement à partir du 8e jour après l'infection (parfois jusqu'à 5 à 6 semaines) et atteignent un plateau après 2 à 3 mois. Elles persistent toute la vie à un taux résiduel.
- IgM : Les IgM apparaissent les premières, à la fin de la première semaine suivant la contamination, et sont détectées pendant 7 à 12 mois en moyenne avec les techniques actuelles. La présence d'IgM ne permet pas d'affirmer une toxoplasmose évolutive.
La connaissance de cette cinétique permet l'interprétation du statut sérologique. Le diagnostic de toxoplasmose évolutive nécessite l'étude de deux sérums espacés de 15 à 20 jours, mettant en évidence soit une séroconversion (premier sérum négatif, second sérum positif), soit la présence d'IgM associée à une élévation significative du titre des IgG entre le premier sérum et le second sérum titrés en parallèle. Pour être significative, une élévation du titre des IgG implique au moins deux dilutions d'écart avec les méthodes par dilution (IFI, par exemple) ; en ELISA, l'élévation à considérer comme significative varie selon les trousses, mais un doublement du titre est le minimum à considérer.
Techniques Sérologiques
Pour les IgG, la technique de référence reste le dye test (coloration vitale) ou test de lyse, dont la difficulté limite la réalisation à quelques laboratoires spécialisés. En routine, les techniques les plus utilisées sont les méthodes immunoenzymatiques dont l'ELISA, l'immunofluorescence indirecte (IFI) et l'agglutination sensibilisée. Pour les IgM, la détection repose essentiellement sur des méthodes d'immunocapture : ELISA, ISAGA ; cette dernière technique est la plus sensible.
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Pour des raisons liées à l'absence de standardisation des réactifs, le résultat écrit doit mentionner le réactif utilisé et les valeurs seuils. Le biologiste doit de plus rédiger une conclusion argumentée.
Interprétation des Sérologies Discordantes
La situation est plus délicate si la première sérologie de début de grossesse montre déjà l’existence d’IgG et d’IgM de façon conjointe. Il est important de déterminer si l'infection est ancienne ou récente, car cela influence la prise en charge de la grossesse.
Diagnostic Prénatal
Indications et Délai
Lors d'une séroconversion, le risque de transmission est plus élevé en fin de grossesse. A l'inverse, la gravité des lésions fœtales est plus importante en début de grossesse. Le diagnostic prénatal est indiqué si l’on a la certitude (ou une forte conviction) que l’infection a pu survenir en cours de grossesse. La prise en charge correcte de ces séroconversions nécessite d'établir le diagnostic de l'infection fœtale. On recommande un délai de 1 mois minimum entre la contamination maternelle et la date de la ponction, qui n'est faite au plus tôt qu'à partir de la 18e semaine d'aménorrhée.
Amniocentèse et PCR
Le diagnostic prénatal repose sur la surveillance échographique et l'amniocentèse. L'échographie ne permettant que la visualisation d'anomalies déjà constituées, c'est l'amniocentèse avec la détection dans le liquide amniotique du parasite par PCR et parfois par inoculation à la souris qui permet de confirmer l'atteinte fœtale ; ces examens doivent être réalisés dans un laboratoire agréé. La positivité de la PCR et/ou de l'inoculation à la souris permet d'affirmer le diagnostic de toxoplasmose congénitale. La réaction d'amplification génique a amélioré ce diagnostic du fait de sa sensibilité et de la rapidité des résultats. Toutefois, un diagnostic anténatal négatif ne permet pas de l'exclure. Un résultat négatif n'exclu pas totalement la possibilité d'une toxoplasmose congénitale.
Surveillance Échographique
En cas de séroconversion en cours de grossesse, le suivi échographique doit être mensuel, à la recherche de signes d'atteinte fœtale : dilatation ventriculaire, calcifications cérébrales, épaississement du placenta, hépatomégalie, ascite ou péricardite. Une IRM cérébrale sera réalisée autour de 32 semaines d’aménorrhée. Si des lésions cérébrales sont visualisées à l’imagerie, une consultation de neurologie sera proposée pour expliquer les éventuelles atteintes cérébrales et sensorielles du fœtus.
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Diagnostic Néonatal
Indications et Méthodes
Les moyens biologiques du diagnostic néonatal doivent être mis en route pour tous les nouveau-nés dont les mères ont une suspicion d'infection toxoplasmique en cours de grossesse, avec un diagnostic anténatal négatif ou non pratiqué. Ces moyens associent la recherche du parasite et la sérologie.
Recherche du Parasite
La recherche du parasite est toujours pratiquée de façon indirecte, par inoculation à la souris ou PCR. Les produits biologiques étudiés sont le placenta, le sang de cordon, parfois le sang du nouveau-né.
Sérologie Néonatale
La sérologie de l'enfant dans le sang du cordon n'est pas vraiment contributive car la détection d'IgM ou d'IgA peut être due à une effraction de sang maternel vers l'enfant lors de l'accouchement. Sur le sang prélevé à quelques jours de vie, la présence d'IgM ou d'IgA spécifiques permet d'affirmer la toxoplasmose congénitale, car ces isotypes d'immunoglobulines ne franchissent pas la barrière placentaire et les IgM maternelles contaminant éventuellement le sang du cordon disparaissent très rapidement chez l'enfant non infecté. À l'inverse, l'absence de ces isotypes ne permet en aucun cas de récuser le diagnostic ; en effet, 30 % à 50 % des enfants infectés ne présentent pas d'IgM, et 20 % à 30 % n'ont ni IgM ni IgA. Les IgG franchissent la barrière placentaire. Chez l'enfant, il faudra donc évaluer la part d'anticorps IgG synthétisés par l'enfant en réponse à une infection congénitale et celle d'anticorps IgG transmis par la mère. Si le diagnostic n'est pas porté à la naissance, l'organisation du suivi sérologique est la suivante : contrôles sérologiques à M1, M2, M3. Cette procédure permet de diagnostiquer 94 % des toxoplasmoses congénitales au cours des trois premiers mois.
Examens Complémentaires
Le bilan de l’enfant comprend toujours un examen du fond d’œil et une échographie transfontanellaire. Chez le nouveau-né, l'échographie transfontanellaire peut détecter des calcifications intracérébrales ou une dilatation ventriculaire.
Traitement
Traitement Maternel
Il est mis en route un traitement à visée thérapeutique fœtale par l’administration à la mère de pyriméthamine et d’un sulfamide, associés à de l’acide folinique. Un diagnostic anténatal positif permet d'affirmer l'infection du fœtus et d'instituer un traitement précoce de l'infection par l'association pyriméthamine-sulfamides. Le traitement par la spiramycine doit être poursuivi jusqu'à l'accouchement.
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Traitement Néonatal
Le traitement par Malocid® et Adiazine® est poursuivi, associé à de l’acide folinique. Il est adapté au poids de l’enfant.
Toxoplasmose Oculaire
La suspicion de diagnostic de toxoplasmose oculaire est principalement ophtalmologique. En cas de doute, des arguments en faveur du diagnostic peuvent être apportés par l'étude de l'humeur aqueuse après ponction de la chambre antérieure. Les techniques utilisées sont la PCR et la sérologie, avec la recherche d'une synthèse locale d'anticorps objectivée par le calcul du coefficient de charge immunitaire, ou coefficient de Desmonts ou de Goldmann-Witmer, et le profil immunologique comparé sérum/humeur aqueuse par western blot. La positivité de ces examens est un bon argument pour le diagnostic de toxoplasmose oculaire ; leur négativité ne permet pas de le récuser formellement.
Imagerie
En matière d'imagerie, les indications sont limitées à la toxoplasmose congénitale et à celle des immunodéprimés. Chez l'immunodéprimé, l'imagerie est fonction de la localisation clinique : tomodensitométrie ou résonance magnétique nucléaire, en particulier pour les atteintes cérébrales, avec la traditionnelle image en « cocarde » prenant le contraste après injection.
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