La grossesse chez une femme atteinte de diabète de type 1 nécessite une planification rigoureuse et un suivi médical spécifique pour minimiser les risques maternels et fœtaux. Cet article explore les défis et les stratégies pour une grossesse réussie, en mettant l'accent sur l'importance de l'équilibre glycémique, les technologies de surveillance de la glycémie, et les adaptations nécessaires du traitement.
Diabète Prégestationnel : Type 1 vs Type 2
Il est essentiel de distinguer le diabète prégestationnel (diabète de type 1 ou 2 existant avant la grossesse) du diabète gestationnel (qui apparaît pendant la grossesse). Le diabète de type 1 survient généralement chez les jeunes et nécessite une insulinothérapie. Le diabète de type 2, souvent lié à des antécédents familiaux, au surpoids et à l'obésité, peut être présent avant la grossesse sans être diagnostiqué.
La distinction entre diabète prégestationnel et gestationnel est cruciale lors du dépistage : une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l ou une HbA1c supérieure ou égale à 6,5 % suggère un diabète préexistant à la grossesse.
Planification de la Grossesse et Équilibre Glycémique
La planification de la grossesse est primordiale pour les femmes diabétiques. Une consultation avec un diabétologue est recommandée avant l'arrêt de la contraception. Le but est d'obtenir un équilibre glycémique optimal avant la conception, car un diabète mal équilibré augmente les risques de fausse couche et de malformations congénitales.
Un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieur à 6,5 %, voire inférieur à 7 %, est l'objectif à atteindre avant la conception pour minimiser ces risques. Un examen ophtalmologique est également prescrit pour détecter et traiter toute rétinopathie débutante.
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Adaptation du Traitement : Insulinothérapie
Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement. L'insulinothérapie est donc le traitement de référence. Le passage des antidiabétiques oraux à l'insuline doit se faire avant la conception pour assurer un dosage adéquat et une gestion optimale du diabète.
Risques et Complications Potentielles
La grossesse peut exacerber les complications du diabète. Le risque d'acidocétose, une complication grave du diabète de type 1, est augmenté pendant la grossesse, particulièrement aux deuxième et troisième trimestres. Les hypoglycémies sont également plus fréquentes, surtout en début de grossesse, en raison des nausées et vomissements.
Un déséquilibre glycémique peut entraîner des complications pour le bébé, notamment la macrosomie fœtale (gros bébé), qui augmente les risques de césarienne et de dystocie des épaules.
Complications pour la mère
- Avortements spontanés
- Infections urinaires
- Hypertension artérielle avec œdèmes
- Pré-éclampsie (association d'hypertension artérielle et de protéinurie)
- Menace d'accouchement prématuré
Complications pour le bébé
- Malformations (cardiaques, rénales, osseuses)
- Macrosomie fœtale
- Souffrance fœtale
- Problèmes respiratoires à la naissance
- Hypoglycémie néonatale
- Mort fœtale in utero
Suivi Médical Renforcé
Une grossesse diabétique nécessite un suivi médical renforcé, avec des examens réguliers et spécifiques en complément du suivi classique.
Examens avant la grossesse
- HbA1c < 6,5 %
- Examen de fond d'œil
Suivi pendant la grossesse
- Consultations régulières avec un diabétologue (une à deux fois par mois)
- HbA1c ou fructosamine (une fois par mois)
- Fonds d'œil (tous les trois mois ou plus fréquemment en cas de rétinopathie)
- Échographies régulières pour surveiller la croissance du bébé et la quantité de liquide amniotique
- Échocardiographie fœtale (si nécessaire)
- Monitorings réguliers en fin de grossesse
Il est conseillé de choisir une maternité de niveau 2 ou 3, disposant d'un service de néonatalogie habitué au suivi des nouveau-nés de femmes diabétiques.
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Autosurveillance Glycémique et Technologies de Pointe
L'autosurveillance glycémique est cruciale pour maintenir un équilibre glycémique optimal. Les objectifs glycémiques pendant la grossesse sont plus stricts :
- Glycémie à jeun et avant les repas : < 0,90 g/l
- Glycémie postprandiale (2 heures après le début du repas) : < 1,20 g/l
Révolution dans l'autosurveillance glycémique
Depuis quelques années, une révolution a lieu dans l'autosurveillance glycémique du diabète de type 1. Le FreeStyle® Libre 1 (FSL1) est un capteur de glucose pris en charge par l'Assurance maladie en France pour les patients diabétiques de type 1 et 2 traités par au moins trois injections quotidiennes d'insuline. Près de 300 000 patients l'utilisent. D'autres capteurs sont remboursés dans des indications plus restreintes, comme le diabète de type 1 avec HbA1c ≥ 8 % ou les hypoglycémies sévères ayant nécessité des interventions de professionnels.
Capteurs de glucose en continu (MCG)
La MCG estime la glycémie à partir du glucose interstitiel. Le capteur Dexcom G6®, utilisé sous multi-injections ou pompe à insuline, transmet les données à un récepteur, une pompe ou une application téléphone. Sa calibration est optionnelle. La comparaison de glycémies capillaires avec les valeurs de scans (FSL1) concomitants en vie réelle montre, hors grossesse, une petite sous-estimation du FSL1 avant et après les repas. Ceci pourrait conduire à des réductions inappropriées des doses d’insuline ou à une action préventive ou curative excessive en l’absence d’hypoglycémie réelle chez les femmes enceintes avec objectif glycémique bas. De plus, un décalage temporel est décrit entre les deux systèmes de mesure lors des variations glycémiques.
Fiabilité des mesures interstitielles pendant la grossesse
Peu d’études ont évalué la fiabilité des mesures interstitielles pendant la grossesse. Les femmes diabétiques utilisent ces systèmes de MCG et continuent de les utiliser pendant la grossesse. Leur fiabilité dans les valeurs basses visées au cours de la grossesse peut être questionnée. La concordance clinique du FSL1 versus glycémies capillaires a été analysée durant la grossesse chez 74 femmes diabétiques : 99,8 % des valeurs étaient dans la zone A et B de la grille de Clarkes, témoignant de corrélation acceptable et 88,1 % dans la zone A de bonne corrélation clinique. Cette performance est similaire à celle observée en dehors de la grossesse, soit 99,7 % sont dans les zones A et B et 86,7 % dans la zone A.
L’essai contrôlé international multicentrique CONCEPTT (CGM in women with Type 1 diabetes in pregnancy trial) a inclus 325 patientes diabétiques de type 1 entre 2013 et 2016. Sous pompe ou multi-injections, toutes utilisaient une autosurveillance capillaire ; la moitié a bénéficié d’une MCG additionnelle (MiniMed Minilink® ou Guardian REAL-Time® couplé ou non à une pompe, avec ou sans arrêt prédictif). À 6 mois, est observé un bénéfice modeste, mais réel sur l’HbA1c (-0,19 % ; p = 0,002) chez les femmes enceintes, non significatif chez les femmes préparant ou démarrant (n = 34) une grossesse.
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Concordance entre les systèmes de mesure
La sous-estimation des glycémies par le FSL1 retrouvée dans la population de patients diabétiques est-elle retrouvée au cours de la grossesse diabétique ? Des femmes enceintes diabétiques, suivies dans 9 ans et à différents trimestres de la grossesse, ont accepté de doubler les glycémies capillaires de scans sur la durée d’un à deux capteurs FSL1. L’HbA1c était autour de 6,05 % et la moyenne glycémique avant inclusion de 111 mg/dl. La concordance entre les deux systèmes de mesure, capillaire versus FSL1, analysée par la grille d’erreur de Parke’s, montre 99 % des valeurs dans la zone A et B, tous résultats confondus (pré et postprandial). La répartition dans les zones A (74 %) et B (25 %) est un peu moins bonne que dans les études publiées durant ou hors grossesse. Dans ce travail en vie réelle, les femmes utilisaient leur propre lecteur de glycémie sans autre standardisation. Des seuils cliniquement pertinents, au-delà et en deçà desquels la décision prise (resucrage, modification de la dose d’insuline) serait différente, ont été définis autour des objectifs glycémiques. La concordance de la prise de décision sur la glycémie capillaire versus glucose interstitiel, selon les moments de la journée, se situe entre 65 et 75 %, un peu meilleure en préprandial sans surprise.
Le capteur Dexcom G6® est remboursé depuis peu en France, sous certaines conditions, dans le diabète de type 1. Une étude pilote a inclus 32 patientes avec des caractéristiques similaires aux patientes de l’étude FSL1 pendant 10 jours. L’HbA1c moyenne était à 6,1 % ± 1,2. La majorité (81,3 %) était sous insuline, toutes au second ou troisième trimestre de la grossesse. Les données du capteur ont été comparées à la glycémie veineuse mesurée toutes les 30 minutes pendant 6 heures à J2 et J7 du capteur. La fiabilité en fonction du site d’insertion du capteur exprimée par le MARD était, tous sites confondus, de 10,3 %, un peu meilleur (8,7 %) à l’arrière du bras versus 11,2 et 11,5 % respectivement sur le haut de la fesse et l’abdomen. Le MARD des données dans la cible 70-180 mg/dl était de 10,2 %.
Objectifs glycémiques et indicateurs clés
La mesure de l’HbA1c au cours de la grossesse n’est pas conseillée plus d’une fois par mois par l’ADA. Les recommandations, chez tout patient diabétique de type 1 ou 2 avec objectif de normoglycémie, de viser plus de 70 % dans la cible (TIR > 70 %) sans dépasser 4 % du temps sous la cible (TBR < 4 %), sont les mêmes durant la grossesse. Le temps en dessus de la cible (time above the range, TAR) en découle. C’est la cible fixée pour la grossesse qui est plus étroite : 63-140 mg/dl versus 70-180 mg/dl. La considération des TIR, TBR, TAR, bien que nécessaire, est insuffisante pour évaluer et ajuster le traitement au cours du suivi de la grossesse.
Boucle fermée hybride
Les capteurs de glucose sont l’un des composants des systèmes de contrôle glycémique par boucle fermée. Une étude a inclus 16 femmes diabétiques de type 1 entre 8 et 24 semaines d’aménorrhée. Les résultats glycémiques sous boucle fermée hybride versus boucle ouverte ont été analysés en crossover. Sous boucle fermée, le TIR était amélioré de 10 % sur l’ensemble du nycthémère (p < 0,001) et 15 % la nuit ; il était ainsi de 56,8 versus 66,3 % (p < 0,001) pour une cible 63-140 mg/dl. La moyenne glycémique était respectivement à 137 versus 128 mg/dl (p < 0,001).
Alimentation et Activité Physique
Une alimentation saine et équilibrée est essentielle, avec une adaptation des apports caloriques et du traitement en fonction du profil de chaque femme. Une consultation avec une diététicienne peut être utile pour revoir la composition des repas et les quantités de glucides.
L'activité physique, avec l'accord de l'équipe obstétricale, est encouragée.
Accouchement et Suivi Post-Partum
L'accouchement est souvent programmé entre 38 et 39 semaines d'aménorrhée en raison des risques potentiels en fin de grossesse. Un protocole est mis en place avec l'anesthésiste et le diabétologue pour la gestion des glycémies et de l'insuline pendant l'accouchement.
Après l'accouchement, une surveillance étroite est nécessaire pour prévenir les hypoglycémies chez la mère et le nouveau-né. L'allaitement est conseillé, avec une adaptation des traitements.
Allaitement et Diabète
L’allaitement est conseillé, et tout à fait bénéfique pour le bébé et la maman. Cela dit, là aussi, il est nécessaire d’adapter les traitements : lorsque l’on a un diabète et que l’on choisit d’allaiter, pas question de reprendre les médicaments antidiabétiques oraux.
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