La grossesse est une période de profonds changements physiologiques pour la femme. Parmi les complications potentielles, le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Il affecte environ 1 grossesse sur 7 en Europe et près de 16,5% des grossesses en France. Bien que généralement temporaire, disparaissant après l’accouchement, le diabète gestationnel nécessite une prise en charge rigoureuse pour minimiser les risques pour la mère et l’enfant.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Le diabète gestationnel est une maladie marquée par une intolérance au glucose, conduisant à une hyperglycémie (augmentation du taux de sucre dans le sang) observée pour la première fois durant la grossesse. La grossesse est dite « diabétogène » car, pendant cette période, il existe un état d’insulinorésistance. Les modifications hormonales de la grossesse entraînent une augmentation des besoins de la femme enceinte en insuline, l’hormone qui régule la glycémie. Au premier trimestre, la sécrétion d’insuline et la sensibilité à cette hormone augmentent, ce qui peut conduire à des hypoglycémies. À partir du second trimestre, l’organisme devient naturellement insulinorésistant pour favoriser l’apport de nutriments au fœtus. Dans la majorité des cas, le pancréas s’adapte et augmente sa production d’insuline. Mais chez certaines femmes, cette compensation n’est pas suffisante, entraînant un excès de sucre dans le sang (hyperglycémie).
Le diabète gestationnel n’est donc pas provoqué par la grossesse elle-même, mais révèle une fragilité préexistante. Pour devenir diabétique, quel que soit le type, il faut une anomalie de sécrétion d’insuline. La grossesse ne provoque pas le diabète: elle révèle une fragilité déjà présente.
Dépistage et diagnostic du diabète gestationnel
Le dépistage du diabète gestationnel est aujourd’hui quasi systématique, bien qu’il ne soit pas officiellement obligatoire. Il est réalisé autour de 6 mois de grossesse, en présence de facteurs de risques, par un test en laboratoire d’analyse médicale avec un examen appelé “HGPO” pour hyperglycémie provoquée par voie orale. La glycémie à jeun est d’abord mesurée. Une femme enceinte ne doit pas dépasser 0,90 g/l. Vient ensuite, selon les cas, le test de charge en sucre, avec des seuils désormais plus stricts. L’HGPO consiste à boire une quantité standard de glucose, sous forme de sirop, équivalente à 75 grammes. Il suffit qu’une seule des valeurs de glycémie soit égale ou supérieure aux seuils définis pour établir le diagnostic de diabète gestationnel. Le diagnostic est posé lorsque la glycémie à jeun dépasse 0,92g/l, ou 1,80g/l une heure après la prise de glucose, ou 1,53g/l deux heures après. Si cette même glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l (6,9 mmol/l) on retient alors un diagnostic de diabète de type 2 découvert durant la grossesse.
Certaines femmes présentent davantage de facteurs prédisposant au diabète gestationnel. Ce sont essentiellement celles qui cumulent des facteurs de risque cardiovasculaire : obésité, hypertension ou origines géographiques où le diabète est plus fréquent, comme le Maghreb, l’Afrique subsaharienne ou la péninsule ibérique. L’âge maternel joue également un rôle important : le risque augmente nettement après 35 ans. Les antécédents familiaux constituent un autre indicateur majeur. Quand vous avez un parent diabétique de type 2, vous avez 40 % de risques d’être diabétique plus tard… avec deux parents, c’est 60 %. Des grossesses antérieures compliquées par un bébé macrosome, c’est-à-dire un nouveau-né dont le poids dépasse 4 000 g, ou un excès de poids à la naissance induisent également un risque plus élevé. Le mode de vie intervient aussi : tabagisme, sédentarité ou excès calorique augmentent les risques de développer ce trouble. À cela s’ajoutent les inégalités sociales. Ces maladies chroniques suivent la pauvreté… Il y a beaucoup plus de grossesses à risque dans les départements les moins riches.
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Il n’y a pas d’intérêt à dépister toutes les femmes. Seules celles qui sont à risque bénéficient du dépistage. Dans ce cas, un premier test de glycémie à jeun a lieu au 1er trimestre. Il est même parfois recommandé de réaliser le dépistage avant la conception pour détecter l’existence d’un diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Risques pour le bébé associés au diabète gestationnel
En cas de déséquilibre du diabète gestationnel, il existe parfois quelques risques de complications pour la maman et le bébé. Chez l’enfant, le risque principal du diabète gestationnel est de mettre au monde un bébé avec un poids de naissance élevé, c’est-à-dire qui pèse plus de 4 kg à la naissance (macrosomie). Le bébé ne sera alors pas beaucoup plus grand que la normale, mais il sera plus « adipeux », c’est-à-dire qu’il aura développé plus de graisse sous la peau. Pour le bébé, à court terme, il y a un risque de macrosomie (c’est à dire un bébé pesant plus de 4 kg à la naissance), de dystocie des épaules (c’est la nécessité de manoeuvres pour dégager les épaules du bébé à l’accouchement, à cause de la macrosomie), d’hypoglycémie néonatale (une glycémie très faible à la naissance).
D'autres risques existent :
- Macrosomie: Le risque le plus important pour le bébé est la macrosomie, c’est-à-dire un poids de naissance trop important, supérieur à 4 kg. Cela peut entraîner un accouchement difficile et des complications comme la dystocie des épaules, lorsque la tête est expulsée mais que les épaules restent bloquées et ne parviennent pas à s’engager.
- Hypoglycémie néonatale: Après la naissance, les nourrissons peuvent faire des hypoglycémies, leur organisme étant habitué à des taux de sucre in utero élevés. Le risque d'hypoglycémie est plus important si la mère a reçu de l'insuline ou si le nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance.
- Risque accru de diabète de type 2 à long terme: Plusieurs études suggèrent par ailleurs un risque accru de diabète de type 2 à long terme, voire de troubles neurodéveloppementaux, même si les mécanismes restent à éclaircir.
Risques pour la mère associés au diabète gestationnel
Pour la maman, lors de la grossesse et de l’accouchement, cela peut induire une probabilité plus élevée de césarienne, d’hypertension artérielle et de pré-éclampsie (une maladie qui associe de l’hypertension artérielle et la présence de protéine dans les urines). La complication maternelle la plus redoutée reste la prééclampsie, un syndrome grave associant hypertension, protéinurie et œdèmes, voire convulsions. Cela entraîne une défaillance d’un certain nombre d’organes… et même la mort si ce n’est pas traité. Le risque de prématurité est également plus élevé.
Une étude française a montré que 35% des femmes atteintes de diabète gestationnel développent un « vrai » diabète de type 2 dans les 11 ans.
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Prise en charge du diabète gestationnel
Heureusement, ces complications sont tout à fait évitables pour la mère, comme pour l’enfant. Surtout ne culpabilisez pas. Le plus important, c’est d’avoir un bon suivi médical afin de vivre une grossesse sereine et réduire significativement les risques de complications. La gestion du diabète gestationnel repose sur une alimentation équilibrée, l'activité physique (en l’absence de contre-indications médicales) et, si nécessaire, l'insulinothérapie.
Mesures hygiéno-diététiques
Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). Un diététicien peut aider la future maman à adopter une alimentation équilibrée. La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas). Le régime alimentaire sera très peu restrictif en quantité. Par ailleurs, durant la grossesse, les besoins nutritionnels en vitamine B9, en calcium, en fer et en énergie augmentent.
Si vous ne présentez pas de contre-indication obstétricale, commencez ou poursuivez une activité physique adaptée. Il est recommandé de pratiquer cette activité environ 30 minutes de trois à cinq fois par semaine. Côté exercice physique, il faudra se rapprocher du médecin traitant qui conseillera sur l’activité physique la plus adaptée à la grossesse. L’activité physique régulière est conseillée chez la femme enceinte en l’absence de contre-indications.
Pour s’en assurer, la maman doit mesurer sa glycémie avant et après chaque repas. Même en cas de surpoids, il ne faut pas adopter un régime trop restrictif. Enfin, le recours à l’autosurveillance glycémique, généralement effectuée à l’aide d’un lecteur de glycémie, est également indispensable. A l’aide d’un lecteur de glycémie qui vous est prescrit par votre médecin, vous allez mesurer votre taux de glycémie 4 à 6 fois par jour. C’est ce qu’on appelle l’autosurveillance. Votre objectif sera de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
Insulinothérapie
Dans le tiers des cas restant, il faudra également avoir recours à l’insulinothérapie, c’est-à-dire à l’administration d’insuline par stylo, seringue ou pompe à insuline. En fonction des résultats obtenus, vous pourrez dans certains cas, si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas, vous voir prescrire des injections d’insuline afin d’obtenir des glycémies dans les objectifs. Lorsque cela ne suffit pas, l’insuline devient indispensable. Chez la femme enceinte, il n’y a pas d’autre traitement.
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Suivi spécifique
Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. En fonction de l’équipe médicale qui vous suit, il pourra vous être proposé des ateliers d’éducation thérapeutique où vous apprendrez en groupe, avec d’autres patientes présentant la même pathologie, à adapter votre alimentation pour parvenir à atteindre les objectifs glycémiques qui vous sont fixés.
D’un point de vue obstétrical, avec un diabète bien équilibré, le suivi de votre grossesse ne sera pas très différent de celui d'une femme non diabétique. Une échographie supplémentaire pourra être faite en fin de grossesse pour évaluer la taille de votre bébé. Si votre diabète est difficilement équilibré ou que vous présentez d'autres facteurs de risques, comme l’hypertension artérielle, par exemple, le suivi sera plus rapproché et d'autres examens pourront être prescrits pour vérifier la vitalité du fœtus.
Une femme atteinte de diabète gestationnel peut accoucher dans une maternité de proximité (niveau 1), sauf en cas de prématurité, de malformation grave ou de troubles importants de la croissance fœtale. En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Après la naissance
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Attention, le diabète gestationnel récidive fréquemment lors des grossesses ultérieures, sans que la fréquence soit précisément connue (30 à 84% des cas).
Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile). Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Perspectives d'avenir
Pour les spécialistes, la télésurveillance représente une vraie avancée. Elle permet d’ajuster rapidement les traitements et de suivre les patientes à distance.
Au-delà des contraintes qu’il peut imposer aux femmes enceintes, le dépistage du diabète gestationnel offre aussi l’opportunité de prendre soin de sa santé, pendant la grossesse comme après. En révélant une fragilité métabolique, il permet d’ajuster certaines habitudes de vie, de surveiller régulièrement sa glycémie et de réduire ainsi le risque d’évoluer vers un diabète de type 2 plus tard.
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