La découverte d'un diabète gestationnel pendant la grossesse peut être une source d'inquiétude. Cependant, avec un suivi médical approprié et une gestion rigoureuse de la glycémie, une grossesse sereine et un accouchement réussi sont tout à fait possibles. Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur le diabète gestationnel, son impact sur l'accouchement et les recommandations à suivre pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, qui apparaît ou est diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En d'autres termes, il s'agit d'une élévation du taux de sucre dans le sang qui se manifeste durant la grossesse et disparaît généralement après l'accouchement.
Risques associés au diabète gestationnel
Le diabète gestationnel, s'il n'est pas correctement géré, peut entraîner des complications pour la mère et le bébé.
Risques pour le bébé
- Macrosomie : Le risque le plus important est la macrosomie, c'est-à-dire un poids de naissance excessif (supérieur à 4 kg). Cela peut entraîner un accouchement difficile, avec des complications telles que la dystocie des épaules (blocage des épaules du bébé lors de l'accouchement). La principale complication pour l'enfant du diabète gestationnel est la dystocie des épaules, avec un risque de séquelles pour le fœtus et de lésions maternelles dues aux manœuvres qu'elle impose. Ce risque est corrélé au poids fœtal et, pour un même poids fœtal, il est plus important dans la macrosomie asymétrique du diabète.
- Hypoglycémie néonatale : Après la naissance, le bébé peut présenter une hypoglycémie (taux de sucre trop bas dans le sang), surtout si la mère a reçu de l'insuline pendant la grossesse ou si le bébé a un poids de naissance très élevé ou très faible.
- Problèmes respiratoires : Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- Risque accru de développer un diabète de type 2 : Les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel ont un risque plus élevé de développer un diabète de type 2 à l'âge adulte.
- Malformations : Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
Risques pour la mère
- Pré-éclampsie : Le risque le plus important pour la mère est la pré-éclampsie (ou toxémie gravidique), une complication caractérisée par une hypertension artérielle, des œdèmes et une prise de poids rapide.
- Accouchement difficile : La macrosomie fœtale augmente le risque d'accouchement difficile et de recours à une césarienne.
- Risque accru de développer un diabète de type 2 : Les femmes ayant eu un diabète gestationnel ont un risque significativement plus élevé de développer un diabète de type 2 dans les années suivant la grossesse.
- Hydramnios : L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
Traitement et suivi du diabète gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel repose sur plusieurs piliers :
Autosurveillance glycémique
La surveillance régulière de la glycémie est essentielle. À l'aide d'un lecteur de glycémie prescrit par le médecin, la future maman doit mesurer son taux de sucre dans le sang 4 à 6 fois par jour. Ces mesures permettent d'ajuster le traitement et de maintenir la glycémie dans les objectifs fixés. L'objectif est de garder jusqu’à la fin de votre grossesse une glycémie inférieure à 0,95 g/L à jeun et inférieure à 1,2 g/L deux heures après le début du repas (glycémie post-prandiale).
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Diététique
Le premier traitement du diabète gestationnel est la prise en charge diététique personnalisée, avec calcul de la ration calorique, répartition de la prise de glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations), en privilégiant les éléments à faible index glycémique (qui font peu monter la glycémie). La prise de fibres est également importante car elles ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d'hyperglycémie post-prandiale (après le repas). Une alimentation équilibrée est primordiale. Il est important de privilégier les aliments à faible index glycémique (qui libèrent le sucre lentement dans le sang), de répartir les glucides sur les différents repas et collations, et de consommer suffisamment de fibres. Un suivi avec une diététicienne est souvent recommandé pour adapter l'alimentation aux besoins spécifiques de chaque femme. En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.
Activité physique
Si la grossesse se déroule normalement et en l'absence de contre-indications médicales, une activité physique modérée est recommandée (environ 30 minutes, 3 à 5 fois par semaine). L'exercice physique contribue à améliorer la sensibilité à l'insuline et à contrôler la glycémie.
Insulinothérapie
Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à maintenir la glycémie dans les objectifs, des injections d'insuline peuvent être nécessaires. L'insuline est un traitement sûr pendant la grossesse et permet de réduire les risques pour la mère et le bébé. L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Suivi médical
Un suivi médical régulier et adapté est indispensable. Il est souhaitable qu’une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue, nutritionniste, diabétologue…) suive votre grossesse et votre diabète. Ce suivi comprend des consultations régulières avec un gynécologue-obstétricien, un diabétologue et éventuellement une diététicienne. Des échographies régulières permettent de surveiller la croissance du bébé et la quantité de liquide amniotique. Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings sont réalisés pour surveiller le rythme cardiaque du bébé.
Déclenchement de l'accouchement
La décision de déclencher ou non l'accouchement en cas de diabète gestationnel est prise en fonction de plusieurs facteurs, notamment l'équilibre glycémique, la taille du bébé et la présence d'autres complications.
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Facteurs influençant la décision de déclenchement
- Équilibre glycémique : Si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale. En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé.
- Taille du bébé : Une césarienne pourra être proposée si le poids de votre bébé est estimé à plus de 4,200 kg. Limiter ce risque est possible en césarisant les enfants de plus de 4 500 g et en déclenchant l'accouchement avant que des enfants macrosomes n'atteignent ce poids.
- Présence de complications : Un déclenchement est aussi nécessaire lorsque le diabète se complique d'une hypertension maternelle ou d'une hypertrophie du septum cardiaque fœtal.
Recommandations générales
- Diabète bien équilibré : En l’absence de facteurs de risques, si le diabète gestationnel est bien équilibré, la grossesse est prise en charge comme une grossesse normale.
- Diabète déséquilibré : En cas de diabète gestationnel déséquilibré, un déclenchement avant terme sera envisagé, dans la mesure du possible après 39 SA (semaines d'aménorrhée) en tenant compte des risques et bénéfices pour vous et pour votre enfant.
Méthodes de déclenchement
Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement. Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
Estimation du poids fœtal
L'estimation du poids fœtal par des formules utilisant les mesures échographiques est médiocre et ne donne pas de meilleurs résultats que la clinique. L'étude de la circonférence abdominale (CA) est aussi précise que les formules. Les auteurs proposent ainsi de l'utiliser comme aide à la décision. Une césarienne élective est justifiée pour les enfants d'un poids estimé à 4 500 g ou plus, ce qui correspond à une CA égale ou supérieure à 38 cm. Le déclenchement, après 38 SA paraît limiter la macrosomie ; il peut être entrepris lorsque la CA est comprise entre 35 et 38 cm.
Après l'accouchement
Surveillance de la glycémie
Durant le post-partum, votre glycémie sera surveillée afin de vérifier que le diabète disparaît. Après la naissance, le risque principal pour votre bébé est l'hypoglycémie. Ce risque est plus important si vous avez reçu de l'insuline ou si votre nouveau-né a un très petit ou un très gros poids de naissance. (<10e et >90e percentile). Le cas échéant, votre bébé doit être nourri le plus tôt possible après la naissance et toutes les 2/3 heures. Sa glycémie sera surveillée, en l'absence de signes cliniques d'hypoglycémie, juste avant la tétée, à partir de la 2e tétée.
Risque de diabète de type 2
Si vous avez eu un diabète gestationnel, vous avez 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 dans les années à venir et un dépistage de celui-ci est fortement conseillé, lors de la consultation post-natale, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Ce dépistage peut être effectué avec une glycémie à jeun ou une HGPO (HyperGlycémie Provoquée par voie Orale). Pour réduire le risque de développer un diabète de type 2, il est important de continuer après la grossesse à avoir une alimentation équilibrée, de contrôler son poids et de pratiquer une activité physique régulière.
Allaitement
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus.
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Grossesse et diabète préexistant (type 1 ou type 2)
Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas ! Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Programmation de la grossesse
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
Risque de transmission du diabète
L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
Fluctuations de la glycémie
La grossesse est par nature diabétogène, à tel point qu’elle peut déclencher un diabète temporaire dit “gestationnel” chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus.
Variations des besoins en insuline
Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds (de nouvelles hormones se mettent en route, les nausées perturbent les repas…). Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu : en cause, le vieillissement du placenta et une consommation sans doute plus importante du glucose par le bébé. Des hypoglycémies et des hyperglycémies surviendront inévitablement au cours de votre grossesse, vous devrez essayer de les éviter autant que possible et quand elles surviennent, faire en sorte qu’elles ne durent pas.
Suivi médical spécifique
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique. Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer : HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies), un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse. Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”. Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse. En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines). Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé. Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Alimentation
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés. N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment. A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent. Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies. Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Traitement
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
Surveillance de la glycémie
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum. Objectifs glycémiques : < 0,90 g/l à jeun et avant les repas, < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas).
Déroulement de l'accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero. Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne. Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel. Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale. Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies. La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
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