Le diabète gestationnel, une condition affectant des milliers de femmes chaque année, se caractérise par une glycémie trop élevée durant la grossesse. Cet article explore les mécanismes, les risques associés, les méthodes de dépistage, ainsi que les options de traitement, en mettant un accent particulier sur les antidiabétiques oraux et leurs implications.
Comprendre le Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel est un état de diabète qui se manifeste pendant la grossesse. Il est défini par une glycémie sanguine trop élevée. Il est crucial de comprendre que la grossesse induit des modifications métaboliques importantes chez la mère. À partir du second trimestre, l’organisme maternel développe une insulinorésistance naturelle pour privilégier l’apport de nutriments au fœtus. Cette insulinorésistance dirige les nutriments vers l’enfant plutôt que de les stocker chez la mère. Dans la plupart des cas, le pancréas s’adapte en augmentant sa production d’insuline. Cependant, chez certaines femmes, cette compensation est insuffisante, entraînant un diabète gestationnel.
Il est important de noter que le diabète gestationnel n'est pas directement causé par la grossesse elle-même. Pour développer un diabète, quel que soit le type, une anomalie de sécrétion d’insuline est nécessaire. La grossesse révèle plutôt une fragilité préexistante.
Facteurs de Risque et Dépistage
Certaines femmes présentent des facteurs prédisposant au diabète gestationnel, notamment celles qui cumulent des facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’obésité, l’hypertension ou des origines géographiques où le diabète est plus fréquent (Maghreb, Afrique subsaharienne, péninsule ibérique). L’âge maternel joue également un rôle, avec un risque accru après 35 ans. Les antécédents familiaux de diabète de type 2 constituent un autre indicateur majeur, augmentant considérablement le risque. Des grossesses antérieures compliquées par un bébé macrosome (poids de naissance supérieur à 4 000 g) ou un excès de poids à la naissance induisent également un risque plus élevé. Le mode de vie, incluant le tabagisme, la sédentarité et l’excès calorique, augmente également les risques. Les inégalités sociales contribuent également, avec une incidence plus élevée dans les départements les moins riches.
Le dépistage du diabète gestationnel est aujourd’hui quasi systématique. La glycémie à jeun est mesurée en premier lieu. Une femme enceinte ne doit pas dépasser 0,90 g/l. Ensuite, un test de charge en sucre est réalisé, avec des seuils plus stricts. Cette vigilance accrue permet d’identifier des diabètes gestationnels et, parfois, des diabètes de type 2 jusque-là non diagnostiqués. On observe ces dernières années une augmentation significative du nombre de diabètes apparus au cours de grossesses.
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Risques pour la Mère et l'Enfant
Le diabète gestationnel peut entraîner plusieurs complications, bien que moins sévères que celles du diabète préexistant. Les risques de malformations concernent surtout les femmes déjà diabétiques avant la grossesse. Le diabète gestationnel est principalement associé à des bébés plus gros et à des complications obstétricales.
Pour la mère, la complication la plus redoutée est la prééclampsie, un syndrome grave associant hypertension, protéinurie et œdèmes, pouvant entraîner une défaillance d’organes et même la mort si non traitée. Le risque de prématurité est également plus élevé.
Pour le bébé, un poids de naissance important augmente les difficultés lors de l’accouchement, notamment le risque de dystocie des épaules. Après la naissance, les nourrissons peuvent présenter des hypoglycémies, leur organisme étant habitué à des taux de sucre in utero élevés. Des études suggèrent également un risque accru de diabète de type 2 à long terme, voire de troubles neurodéveloppementaux. Les nouveau-nés dont la mère a reçu un traitement par injection d'insuline ou dont le poids de naissance est trop faible ou trop élevé sont plus fréquemment sujets à des hypoglycémies.
Traitement et Prise en Charge
La première réponse au diabète gestationnel repose sur l’hygiène de vie : arrêt du tabac, réduction des apports caloriques, fractionnement des repas, conseils diététiques. Pour environ la moitié des patientes, cela suffit à rééquilibrer la glycémie. Une recherche de sucre est systématiquement effectuée à l'occasion des rendez-vous mensuels de suivi de grossesse. L'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) consiste en l'ingestion par la femme enceinte de glucose sous forme liquide. Pour les femmes concernées par un diabète gestationnel, la première mesure proposée est l'adaptation du régime alimentaire et la mise en place d'une activité physique. La femme enceinte sera invitée à mesurer elle-même quotidiennement son taux de sucre dans le sang, à l'aide d'un lecteur de glycémie équipé de bandelettes.
Lorsque ces mesures ne suffisent pas, l’insuline devient indispensable. Chez la femme enceinte, l’insuline est souvent le traitement de choix, la durée de la grossesse limitant l’usage des pompes. La télésurveillance renforce l’efficacité et le confort de la prise en charge.
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Antidiabétiques Oraux : Alternatives et Risques
Bien que l’insuline soit le traitement de référence en France, certains pays utilisent des antidiabétiques oraux (ADO) comme la metformine et les sulfamides. En France, les ADOs n’ont pas l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour leur utilisation chez la femme enceinte.
Metformine
La metformine est un biguanide qui diminue la production de glucose par le foie et améliore la sensibilité à l’insuline. Elle est souvent utilisée comme traitement de première intention dans le diabète de type 2.
Sulfamides Hypoglycémiants
Les sulfamides hypoglycémiants, comme le glibenclamide, stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas. Ils sont également utilisés dans le traitement du diabète de type 2.
Transfert Placentaire et Effets Néonataux
Un des avantages de l’insuline est, qu’en raison de son haut poids moléculaire, elle ne traverse pas la barrière placentaire, et il n’existe donc potentiellement pas d’effets secondaires fœtaux et néonataux. Cependant, bien que son efficacité soit démontrée, le traitement par insuline est contraignant, requérant le plus souvent 4 injections/jour, avec la nécessité de l’intervention d’un spécialiste endocrino-diabétologue pour l’adaptation des doses et, parfois, une courte hospitalisation.
Contrairement à l'insuline, les antidiabétiques oraux traversent la barrière placentaire. Cela soulève des questions sur les effets potentiels sur le fœtus et le nouveau-né.
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Études Comparatives
Des chercheurs néerlandais ont mené un essai randomisé ouvert de non-infériorité comparant les antidiabétiques oraux au traitement standard à l’insuline. Les résultats, parus dans le JAMA, ont montré que les antidiabétiques oraux ne sont pas non inférieurs à l’insuline sur le critère principal de la macrosomie fœtale. De plus, une hypoglycémie maternelle a été signalée plus fréquemment chez les femmes prenant des antidiabétiques oraux.
En tout, 820 femmes (âge moyen : 33,2 ans ; écart type : 4,7 ans) ont été randomisées en deux groupes. L’un recevait l’insulinothérapie standard selon le protocole local en vigueur (n = 411). L’autre recevait les antidiabétiques oraux (n = 409) : metformine 500 mg une fois par jour, augmentation à 1 000 mg par jour ou la plus forte dose tolérée ; en l’absence de contrôle de la glycémie, glibenclamide 2,5 mg avant chaque repas, pouvant être augmenté à 5 mg ; en cas d’échec, arrêt du glibenclamide et instauration d’une insulinothérapie.Le critère de jugement principal était la macrosomie foetale (naissance d’un enfant dont le poids est supérieur au 90e percentile). Les critères secondaires incluaient l’hypoglycémie maternelle, les accouchements prématurés ou encore l’hypoglycémie néonatale.Les résultats sont parus dans le JAMA : 21 % des femmes du groupe prenant des antidiabétiques oraux ont dû recourir à l’insuline pour maintenir leur glycémie ; 23,9 % des enfants du groupe sous antidiabétiques étaient atteints de macrosomie, contre 19,9 % des enfants du groupe insuline, soit une différence de 4 % (IC à 95 % : - 1,7 %- 9,8 %). Or la marge de non-infériorité avait été définie à une différence de risque de 8 % ; cette valeur étant comprise dans l’intervalle de confiance, les auteurs ont conclu que les antidiabétiques oraux ne sont pas non inférieurs à l’insuline sur ce critère.Néanmoins, une hypoglycémie maternelle a été signalée chez 20,9 % des femmes du groupe antidiabétiques oraux, contre 10,9 % du groupe sous insuline - une différence significative.
Risques Après la Naissance
Le diabète gestationnel disparaît généralement après l’accouchement. L’allaitement est non seulement possible mais pourrait même améliorer la sensibilité à l’insuline. Cependant, le risque métabolique persiste. Le diabète gestationnel peut révéler un diabète préexistant ou annoncer un diabète de type 2 à venir. Un suivi annuel de la glycémie est donc indispensable, car le risque d’évolution vers un diabète de type 2 atteint environ 50 % à dix ans.
Diabète Prégestationnel
Si c’est une chose que d’avoir du diabète gestationnel, avoir du diabète avant la grossesse en est une autre. Autrement dit, il est tout à fait possible d’être enceinte et de mener à bien une grossesse tout en ayant, préalablement, du diabète, qu’il s’agisse d’un diabète de type 1, ou d’un diabète de type 2. « Le diabète de type 1 est un diabète qui survient chez l’enfant ou l’adolescent, voire chez l’adulte jeune », souligne le Pr Anne Vambergue, diabétologue endocrinologue au CHU de Lille. Si bien que les jeunes filles ayant un diabète de type 1, insulinodépendant, sont suivies depuis leur enfance par un diabétologue endocrinologue, d’abord en service pédiatrique, puis en diabétologie. « Le diabète de type 2 survient plus tard, et plutôt dans le cadre d’antécédents familiaux de diabète de type 2. Il est favorisé par le surpoids et l’obésité », indique la spécialiste. Si bien qu’il est possible d’avoir du diabète de type 2 avant d’avoir été enceinte, et ce d’autant plus qu’en France, l’âge moyen des femmes lors de la naissance de leur enfant se situe désormais au-delà de 30 ans. Ces deux diabètes n’ont rien à voir avec le diabète gestationnel, celui qui survient durant la grossesse, sans diabète antérieur. Et lorsqu’une hyperglycémie survient au cours d’une grossesse, il peut s’agir d’un authentique diabète gestationnel, ou d’un diabète qui est antérieur à la grossesse mais qui n’était pas connu jusqu’alors. Il s’agit alors de femmes enceintes qui étaient diabétiques avant leur grossesse, sans le savoir. La distinction s’opère lors du dépistage du diabète gestationnel : « si la glycémie est supérieure ou égale à 1,26 g/l à jeun, ou si l’hémoglobine glyquée (HbA1c) est supérieure ou égale à 6,5 mmol/l, vous étiez très probablement diabétique avant d’être enceinte », précise le Pr Vambergue. Face à cette suspicion de diabète antérieur à la grossesse, de nouvelles analyses devront être réalisées une fois la grossesse terminée pour vérifier le taux de sucre et éventuellement proposer une prise en charge médicamenteuse.
Si être diabétique n’empêche pas a priori de mener à bien une grossesse, celle-ci s’anticipe. Préparer la grossesse signifie ainsi, pour les femmes diabétiques, avoir une hémoglobine glyquée inférieure à 6,5 %, voire inférieure à 7 % avant d’arrêter sa contraception, avant la conception. Par ailleurs, un examen ophtalmologique est prescrit en amont de la grossesse. Il s’agit d’un examen de fond d’œil, pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s’aggraver pendant la grossesse. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués durant la grossesse et l’allaitement, si bien que le traitement de référence du diabète durant la grossesse est l’insuline. Ce changement de traitement, des antidiabétiques oraux vers l’insulinothérapie, doit se faire en amont de la grossesse, avant la conception, pour être sûr que le traitement est bien dosé et le diabète bien géré.
Surveillance et Complications
Le suivi médical est intensifié en cas de diabète préexistant. La programmation de la grossesse permet de réduire drastiquement les risques de complications pour la maman et le bébé. La grossesse peut aggraver les complications du diabète. Le risque d’acidocétose est augmenté par l’état de grossesse, au deuxième et troisième trimestres. Il y a aussi un risque majoré d’hypoglycémies de la maman, notamment en début de grossesse du fait des nausées et vomissements possibles.
Le plus souvent, l’accouchement est déclenché entre 38 et 39 semaines d’aménorrhée. La complication la plus souvent retrouvée en lien avec le déséquilibre de la glycémie est le risque d’avoir un « gros bébé ». On parle de macrosomie fœtale. Or, qui dit un bébé dont le poids va être plus élevé, dit un plus grand risque de césarienne, et de dystocie des épaules. Si le déclenchement de l’accouchement est souvent entrepris, la césarienne n’est en revanche pas systématique. La décision de recourir ou non à la césarienne est liée à la taille du bébé et à la taille du bassin de la future maman.
Recommandations et Perspectives
Pour les spécialistes, la télésurveillance représente une vraie avancée, permettant d’ajuster rapidement les traitements et de suivre les patientes à distance. Au-delà des contraintes qu’il peut imposer aux femmes enceintes, le dépistage du diabète gestationnel offre aussi l’opportunité de prendre soin de sa santé, pendant la grossesse comme après. En révélant une fragilité métabolique, il permet d’ajuster certaines habitudes de vie, de surveiller régulièrement sa glycémie et de réduire ainsi le risque d’évoluer vers un diabète de type 2 plus tard.
La femme diabétique, comme les non-diabétiques, doit, idéalement, avoir une alimentation saine et équilibrée, et un mode de vie sain. Quant à l’activité physique, si l’équipe obstétricale a donné son feu vert, elle n’est nullement contre-indiquée, au contraire. Être enceinte, avec du diabète ou non, ne doit pas pousser à rester alitée, mais à continuer à bouger.
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