Introduction
Le deuil périnatal, une réalité complexe et douloureuse, suscite une demande croissante de réflexion et d'élaboration chez les soignants. La mort d'un bébé autour de la naissance confronte les professionnels à des enjeux émotionnels intenses et à la nécessité d'un accompagnement adapté des parents. Cet article explore la transmission psychologique dans le contexte du deuil périnatal, en mettant en lumière les enjeux pour les soignants et les pistes pour une prise en charge adéquate.
La Résonance Émotionnelle entre Soignants et Patients
Les équipes soignantes, bien qu'animées par un élan spontané pour soutenir le développement fœtal et le vécu des parents, ne peuvent ignorer leur propre vécu émotionnel, comportemental et fantasmatique. Un jeu interactionnel complexe se met en place, où les émotions des uns résonnent inévitablement avec celles des autres. Les angoisses archaïques et la violence fondamentale liées au contenu utérin, à la fois inquiétant et familier, ne laissent pas indemnes les acteurs du soin.
Les Situations de Mort Fœtale : Entre Solitude et Anticipation
Les situations de mort peuvent survenir de manière soudaine et inattendue, comme dans le cas de la mort fœtale in utero (MFIU). La brutalité de cet événement empêche toute anticipation et peut engendrer un sentiment d'effondrement chez les sages-femmes, voire un sentiment de culpabilité en cas de doute sur une éventuelle défaillance professionnelle.
Contrairement à ces situations de solitude, les interruptions médicales de grossesse (IMG) impliquent une équipe pluridisciplinaire. La présence d'un centre de diagnostic anténatal au sein de la maternité rappelle que la malformation fœtale est une réalité tangible, ce qui nécessite une sensibilisation accrue des équipes. Une réflexion pluridisciplinaire constante, traduite par des protocoles régulièrement revisités, permet aux sages-femmes d'accompagner les parents dans leur souffrance.
Les interruptions médicales de grossesse s'inscrivent dans un processus décisionnel qui favorise l'anticipation, tant pour les parents que pour les soignants. La préparation à l'accueil du bébé décédé et l'organisation institutionnelle de l'IMG permettent une meilleure gestion de la situation.
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L'Angoisse des Soignants face à la Mort
Le fonctionnement de tout service hospitalier est régi par des protocoles, mais ces derniers ne mettent pas à l'abri de l'irruption de la mort. Les soignants expriment un sentiment d'angoisse face à cette réalité, car la relation à la mort est source d'inquiétude et d'effroi. Comme le soulignait Freud, notre inconscient actuel n'accorde que peu de place à la représentation de notre propre mortalité.
Cette angoisse sous-jacente, singulière et évolutive pour chaque sujet, se distribue le long d'un continuum. D'un côté, elle peut se manifester comme un symptôme suite à l'effraction du moi devant un danger extérieur, une angoisse traumatique qui sanctionne le débordement des capacités défensives du moi. De l'autre, elle peut agir comme un signal d'alarme, mobilisateur et précurseur d'une anticipation créatrice protectrice.
L'Objet Fœtus : Entre Investissement Narcissique et Rejet
Objet malléable pour les parents, le fœtus l'est également pour les soignants. En voie d'humanisation au fil de la grossesse, objet d'investigation scientifique lorsqu'il est confronté à la maladie, il peut aussi devenir objet de lutte ou objet à éliminer lorsqu'il est jugé trop monstrueux.
Le fœtus, investi narcissiquement par la mère, fait nécessairement l'objet d'amour et de haine. Lorsqu'une anomalie est suspectée et qu'une interruption de grossesse est envisagée, des mouvements destructeurs à l'égard d'un objet non-moi coexistent avec un investissement positif d'un bébé créé, fût-il encore fœtus médicalement.
Dans un premier temps, les femmes ont besoin de maintenir clivées les représentations d'un fœtus malade, inhumain, voire monstrueux, et celles d'un bébé parfait, vivant et en bonne santé. L'introduction d'un espace psychique de pensée est alors nécessaire pour réunir ces deux figures et accéder à une représentation de bébé chargée d'ambivalence. Ce compromis entre le bébé idéalisé et le fœtus malade permet la création d'un nouvel objet, fondateur d'une possibilité de deuil.
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Cependant, le délai nécessaire à ce travail psychique peut être vécu comme insupportable et provoquer une décharge aboutissant à un passage à l'acte, notamment lorsque le diagnostic de la pathologie fœtale fait consensus. Empêcher ce travail psychique de liaison en répondant à l'urgence par l'urgence ne fait que répéter la situation traumatique.
Le Statut du Fœtus : Entre Authenticité et Tumoralité
Boltanski (2004) met en évidence les deux statuts entre lesquels oscille le fœtus : le fœtus "authentique", valorisé et institué en tant que futur être humain, et le fœtus "tumoral", accidentel, qui ne fera pas l'objet d'un projet de vie. Dans le cadre du diagnostic anténatal, il conclut que le fœtus est inclassable ou constitue un cas litigieux.
Contrairement à cette vision, Allamel-Raffin et al. (2008) relèvent l'existence d'une catégorisation pour le fœtus, dont le statut varie selon les acteurs et le moment du processus d'IMG. Jusqu'à la formulation d'un diagnostic, le fœtus est perçu comme "authentique" par les parents et les soignants. À l'annonce d'une anomalie, il conserve ce statut pour les soignants, mais devient "tumoral" pour les parents, qui souhaitent s'en débarrasser au plus vite.
Cette contradiction, soulignée par Golse (2002), met en évidence le désinvestissement brutal du fœtus par les parents lorsqu'une anomalie est diagnostiquée. Le rôle des soignants, par des pratiques ritualisées visant à humaniser le fœtus, consiste alors à encourager les parents à revenir vers une représentation "authentique" plus favorable au travail de deuil.
Cependant, certains auteurs s'interrogent sur le bien-fondé de ces pratiques, soulignant la difficulté de cerner ce que représente un fœtus pour une mère ou un père, chacun pouvant lui accorder un statut différent.
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Voir ou ne pas Voir le Bébé Décédé : Un Débat Nuancé
Les pratiques entourant les pertes périnatales ont connu une évolution notable depuis 1990, passant d'un silence (accouchement sous anesthésie générale, refus de voir le bébé) à une proposition de "faire voir", d'organiser des obsèques, de prendre une photo, d'inscrire l'enfant sur le livret de famille.
Cette évolution, initiée par E. Lewis aux USA et P. Rousseau en Belgique, visait à contrer les effets délétères du "blanc" entourant la naissance d'un enfant mort. La mise en réalité était censée favoriser la reconnaissance de l'objet perdu et contribuer au processus de deuil.
Cependant, D. Memmi (2011) constate que la corrélation entre l'incarnation et le niveau de deuil ne se vérifie pas. L'étude de Hughes et al. (2002) questionne ces changements en révélant le risque de morbidité maternelle à moyen terme, ce qui invite à reconsidérer les protocoles en cours.
D'autres éléments, tels que le fait de ne pas garder le bébé aussi longtemps que souhaité, la pratique de rituels, l'existence de souvenirs, le contexte socio-culturel et l'histoire obstétricale de la femme, interviennent également dans le processus de deuil.
Il est donc essentiel de considérer les pratiques de manière globale, en tenant compte de la dimension inconsciente et des représentations mobilisées par les parents. Ces représentations s'inscrivent dans un continuum allant "de quelque part entre rien et tout, entre chose et personne dans le processus continu de l'humanisation" (Missonnier, 2009).
L'étude de Erlandsson et al. (2013) met en lumière l'importance de l'attitude du soignant lors de la présentation du bébé décédé. Lorsque cette présentation est faite spontanément, comme quelque chose de naturel, les femmes le vivent positivement. En revanche, le fait de poser la question ouvre la porte à la peur, à l'appréhension et au refus.
Interroger une mère sur son désir de voir son bébé décédé renverrait à quelque chose d'anormal et ouvrirait nécessairement la porte à l'effroi et au refus. Les équipes savent que la réponse spontanée des mères à cette possibilité est souvent négative dans un premier temps. Secondairement, lorsque les mères sortent de l'état de sidération et qu'une pensée se remet en marche, leur demande évolue. Nombreuses sont celles qui souhaitent rencontrer leur bébé, même décédé, et rares sont celles qui le regrettent.
L'Accompagnement Psychologique : Un Soutien Indispensable
Les soignants ne sont pas épargnés par l'impact potentiellement traumatisant de l'accueil d'un bébé mort. C'est pourquoi il est essentiel de leur proposer un accompagnement et un soutien psychologique. L'instauration d'un protocole intégrant systématiquement la présence d'un psychologue lors de l'annonce de la mort est indispensable.
Le psychologue joue un rôle clé dans l'accompagnement et le suivi des femmes pendant leur grossesse, ainsi que dans la prévention des dépressions du post-partum. Son intervention est particulièrement précieuse lors des prises en charge des annonces de morts fœtales in utero.
Le deuil périnatal, qui concerne les décès survenant autour de la naissance, est un oxymore douloureux. La perte autour de la naissance n'est ni celle d'un passé ni celle d'un avenir réel.
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