L'assistance médicale à la procréation (PMA) est un domaine en constante évolution, soulevant des questions éthiques et scientifiques complexes. Parmi ces questions, la notion de "dérive sanguine" en PMA est essentielle à comprendre. Cet article vise à définir ce concept, à explorer ses implications et à situer les enjeux dans le contexte législatif et sociétal français.
Définition de la Dérive Sanguine en PMA
La "dérive sanguine" en PMA n'est pas un terme médical officiellement défini, mais il est souvent utilisé dans le contexte des discussions sur les pratiques de sélection embryonnaire et les potentielles conséquences éthiques de ces pratiques. Il peut être interprété comme une forme de sélection embryonnaire qui, bien qu'elle ne soit pas directement liée à la prévention d'une maladie génétique spécifique, pourrait conduire à une homogénéisation génétique ou à une sélection basée sur des critères non médicaux.
PGS et DPI : Deux Techniques distinctes
Il est crucial de distinguer deux techniques clés dans le domaine de la PMA :
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Il s'agit d'une méthode de diagnostic utilisée pour rechercher l’éventuelle présence d’une maladie génétique connue des patients ou de leur famille. Le but est d'éviter de transmettre la maladie en question à l’enfant et lui éviter de possibles souffrances.
Le Criblage Génétique Préimplantatoire (PGS), aussi appelé "pre-implantation genetic screening" : C'est une technique de dépistage, et non de diagnostic. Ce n’est pas une maladie particulière qui est recherchée, mais plutôt l’absence d’anomalies au niveau des chromosomes de l’embryon. Lors de la pratique du PGS, ce sont les anomalies chromosomiques qui sont recherchées, notamment au niveau du nombre de chromosomes. Les embryons concernés sont appelés des embryons aneuploïdes, tandis que les embryons euploïdes portent un nombre correct de chromosomes.
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En France, le DPI est autorisé sous certaines conditions, tandis que le PGS est totalement interdit. Le PGS est autorisé dans certains centres étrangers et est parfois proposé aux patientes âgées, ou même dès 35 ans dans certains établissements, souvent associé à une tentative de fécondation in vitro (FIV). Aux États-Unis, ce dépistage peut être proposé dès la première tentative de FIV.
Les Implications Éthiques du PGS
Le criblage génétique préimplantatoire vise à sélectionner des critères de natures chromosomiques ou génétiques chez l’enfant. De ce fait, une question éthique alimente aujourd’hui un débat lié à cette possible sélection de critères et l’intervention humaine qui l’accompagne. Pouvoir choisir les caractéristiques des enfants n’est pas une notion nouvelle, mais elle soulève des questions d’ordre morales. Ainsi, cette pratique divise la communauté scientifique internationale, ainsi que les législateurs, ce qui explique son interdiction en France.
En France, le choix du « meilleur embryon » est limité à des critères morphologiques et morpho-cinétiques (éléments constituant la morphologie et associés à la vitesse de développement de l’embryon). Cette technique ne révèle aucune information sur le contenu chromosomique de l’embryon.
L’Encadrement Juridique et Bioéthique en France
La France a mis en place un cadre juridique strict concernant la bioéthique, cherchant à équilibrer les avancées scientifiques avec le respect de la dignité humaine.
Les Lois de Bioéthique
Les lois de bioéthique françaises sont régulièrement révisées pour tenir compte des progrès scientifiques et des évolutions sociétales. La France a été le premier pays à créer un Comité consultatif national d’éthique, en 1983. Elle a également participé à l’élaboration de la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine du Conseil de l’Europe, dite Convention d’Oviedo.
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Au fondement de cet ordonnancement juridique figure le principe de dignité, dont la valeur constitutionnelle a été consacrée par le Conseil constitutionnel lors de l’examen des deux premières lois de bioéthique. La liberté personnelle, inscrite à l’article 4 de la Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen du 26 août 1789, inspire également le cadre juridique français de bioéthique. Le cadre juridique français de bioéthique accorde enfin une grande importance au principe de solidarité.
La loi relative au respect du corps humain a introduit, aux articles 16 et suivants du code civil, des principes cardinaux destinés à assurer la protection de l’homme contre les risques éthiques qui pourraient résulter de la biomédecine : la primauté de la personne humaine, le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie, l’inviolabilité, l’intégrité et l’absence de caractère patrimonial du corps humain ainsi que l’intégrité de l’espèce humaine et l’obligation du consentement.
L’Évolution de la Bioéthique en France
La bioéthique en France a évolué de manière progressive, en tenant compte des connaissances scientifiques et des expériences acquises. Lorsqu’un problème est nouveau, il est appréhendé avec prudence, incitant à des moratoires sur tout ce qui n’est pas encore maîtrisé. Si la progression des connaissances scientifiques aidant, il apparaît que l’application ne comporte pas de risque, alors la décision d’ouvrir un nouveau champ est prise.
PMA : Techniques et Parcours
L’assistance médicale à la procréation (AMP) recouvre plusieurs techniques qui permettent de répondre à différents problèmes de fertilité, sans pour autant en traiter la cause.
Techniques d'AMP
L’insémination artificielle : Elle consiste à injecter directement le sperme du conjoint (insémination artificielle intraconjugale) ou issu d’un don (insémination artificielle avec donneur) au fond de la cavité utérine de la femme à l’aide d’un cathéter.
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La FIV (fécondation in vitro) : Elle consiste à féconder des ovocytes avec des spermatozoïdes en dehors du corps de la femme, en laboratoire, puis à transférer l’embryon dans l’utérus de la mère.
Parcours en AMP
Pour s'inscrire en AMP, il faut d’abord consulter un des gynécologues exerçant au centre AMP de l’hôpital. Le gynécologue peut orienter vers différentes techniques AMP.
Voici un exemple du déroulé d'une fécondation In vitro :
- Consultation initiale : Apporter l'intégralité de votre dossier médical : Résultats de laboratoire, échographies, hystérographie (avec les clichés), spermogramme etc. Le rôle du médecin est de s’assurer que la situation est bien du ressort de la FIV et de compléter le bilan médical et administratif.
- Traitement de stimulation et surveillance : Il est alors remis des ordonnances de traitement et des indications pour la surveillance du cycle. Les injections se font à domicile, par un(e) infirmier(e) ou en auto-injection. La surveillance du traitement fait appel à des prises de sang pour dosages hormonaux et à des échographies.
- Prélèvement d'ovules : Le prélèvement des ovules a lieu le surlendemain du déclenchement, et la patiente est hospitalisée une demi-journée en ambulatoire.
- Transfert d’embryon : Il a lieu généralement 2 à 5 jours après la ponction. Le laboratoire de PMA contacte pour définir le jour et l'heure du transfert.
Infertilité : Causes et Bilan
L’infertilité est une maladie, définie par l’absence de grossesse en dépit de rapports sexuels non protégés réguliers, pendant une période d’au moins 12 mois. Selon le rapport de l’OMS, la prévalence estimée de l’infertilité dans le monde entre 1990 et 2021 est de 17,5 %.
Causes de l'Infertilité Féminine
L’infertilité féminine relève de deux grandes étiologies :
Les troubles de l’ovulation : Ils sont d’origine multiple : insuffisance ovarienne prématurée, diminution de la réserve ovarienne, anomalie chromosomique, trouble hormonal, syndrome des ovaires polykystique, séquelle de chimiothérapie, de radiothérapie ou de chirurgie.
Les causes obstructives ou mécaniques : Lésions d’endométriose, obstruction tubaire, totale ou partielle, secondaire à une salpingite, notamment après une infection à Chlamydiae, séquelles chirurgicales ; obstacles mécaniques utérins : séquelles après conisation pour cancer du col de l’utérus, anomalies de la glaire cervicale, polypes ou fibrome utérins, malformation congénitale.
Bilan d'Infertilité
Un bilan d’infertilité est initié en cas d’absence de grossesse clinique évolutive après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception si la femme a moins de 35 ans, et après 6 mois si la femme a plus de 35 ans. Il doit être le plus complet possible pour gagner un temps parfois précieux ; il a une valeur diagnostique, mais aussi pronostique. Les examens radiologiques recommandés en première intention chez la femme infertile sont une échographie pelvienne 3D par voie endovaginale, et une hystérosalpingographie pour explorer la perméabilité tubaire.
Dans le bilan de première intention d’une femme infertile, les examens biologiques recommandés sont un dosage de l’AMH avant prise en charge en AMP et un prélèvement vaginal pour évaluation microbiologique à la recherche d’une vaginose bactérienne. Un bilan hormonal plus complet pourra être réalisé dans un second temps.
Analyses Génétiques et Infertilité Féminine
Chez la femme, les anomalies génétiques à l’origine d’infertilité sont le plus souvent des anomalies du chromosome X : monosomies X ou syndrome de Turner (45,X) et formes associées au syndrome de Turner (mosaïque 45,X/46,XX ou 46,X isoXq), triple X à l’origine d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) et des translocations X/autosomes, également parfois associées à une infertilité ; elles sont recherchées en cytogénétique, par la réalisation d’un caryotype.
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