La dépression chez le nourrisson, bien que moins souvent évoquée que chez l'adulte, est une réalité clinique complexe et souvent sous-diagnostiquée. Cet article vise à explorer en profondeur ce trouble, en partant de son historique et de ses difficultés conceptuelles, en passant par les outils diagnostiques disponibles, jusqu'aux approches thérapeutiques prometteuses. Moins taboue, mieux comprise, mais encore trop souvent sous-diagnostiquée, la dépression chez les moins de 20 ans est un phénomène en progression.
Historique et difficultés conceptuelles
Depuis la description initiale de la dépression anaclitique par R. Spitz en 1946, le concept de dépression du nourrisson reste mal défini, sans critères ni outils d’évaluation fiables. La dépression précoce se manifeste par une absence de variations affectives, un manque d’entrain, une mobilité et une expression vocales réduites, un retrait relationnel et une léthargie, contrastant avec la vitalité d’un bébé en bonne santé.
L’accent a d’abord été mis sur les effets de la carence en soins maternels et des séparations précoces prolongées. Parallèlement, des systèmes de pensée psychanalytiques ont émergé, reposant sur une conception spécifique du rôle de la séparation dans le développement psychique de l’enfant. Melanie Klein propose que la position dépressive de l’enfant fonde le rapport à l’objet « total ». D.W. Winnicott souligne le rôle de l’empiètement de la dépression maternelle sur le développement précoce, avec le risque de distorsions de la personnalité (faux self).
Cependant, chaque auteur répond avec ses propres présupposés à la question des débuts de la vie psychique, conduisant à diverses définitions de la dépression. Celle-ci peut être envisagée comme le résultat d’un conflit interne, ou comme la conséquence de l’altération de la sécurité de l’attachement. Cette confusion nuit à la recherche empirique.
Finalement, la dépression et l’angoisse de séparation précoces opposent les tenants d’un système d’emblée organisé et conflictuel à ceux qui défendent un modèle construit sur la base des relations interpersonnelles. Pour J. Bowlby, la dépression précoce résulte moins de la séparation que de la conviction de son caractère irrémédiable, avec le rôle central de la perte d’espoir et du sentiment d’impuissance.
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Manifestations cliniques et diagnostic
La dépression infantile se manifeste aussi bien par des comportements de retrait ou d’absence, ou encore d’irritabilité et d’agitation. Elle peut aussi se traduire par des maux de ventre ou de tête fréquents, ainsi que des sautes d’humeur, des troubles du sommeil et alimentaires ou encore, par le refus de pratiquer des activités habituelles. Le retrait relationnel précoce est un symptôme constant dans les syndromes dépressifs, l’autisme et les troubles précoces de l’attachement, ou comme conséquence de troubles sensoriels. La première description clinique du comportement de retrait durable chez le jeune enfant en dehors de l’autisme a été faite en 1956 par G.L. Engel et F. Reichsman, avec le cas de Monica, âgée de 18 mois.
Du fait de l’absence de critères validés et d’outils d’évaluation fiables, la dépression précoce est rarement prise en compte dans les systèmes actuels de classification diagnostique. Cette situation a conduit au concept de réaction de retrait relationnel durable, concept à la fois plus large, plus opérationnel et plus en amont que celui de la dépression précoce. Le retrait relationnel pourrait être la forme précoce de la dépression et le mode d’entrée dans celle-ci.
L’échelle « Alarme Détresse Bébé » (ADBB)
Pour pallier le manque d'outils d'évaluation fiables, A. Guedeney et son équipe ont construit l’échelle « alarme détresse bébé » (ADBB). L’échelle a été construite en recherchant les items les moins sensibles au développement et les plus facilement repérables lors d’un examen pédiatrique de dépistage, comme en centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI). L’échelle comporte 8 items cotés de 0 à 4 :
- Expression du visage
- Contact visuel
- Activité corporelle
- Gestes autocentrés
- Vocalisations
- Vivacité de la réponse à la stimulation
- Capacité d’entrer en relation
- Capacité à attirer l’attention
La note « normale » est de 0 et la note maximum de 32. Une note seuil de 5 et au-dessus donne la meilleure sensibilité (0,82) et la meilleure spécificité (0,78) vis-à-vis du niveau de risque pour le développement. L’échelle a une bonne cohérence interne (Cronbach à 0,83). L’échelle peut aider à dépister un trouble sensoriel, ou de communication, à travers le retrait qu’elle met en évidence.
L’échelle nécessite un entraînement pour être utilisée. Il faut notamment se familiariser avec ses principes de construction et de validation. L’échelle peut être utilisée de façon systématique, pour tous les enfants d’un âge donné, ou de manière spécifique pour répondre à une inquiétude concernant un enfant. Si un niveau de retrait supérieur à la valeur seuil est noté par un observateur entraîné, il faut vérifier que ce niveau est retrouvé à un autre examen, une à deux semaines plus tard. On recherche alors la cause de ce retrait, et on précise s’il est généralisé à toutes les relations ou spécifique à une seule, ce qui orienterait vers un trouble relationnel.
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Diverses applications ont été faites en clinique et en recherche. L’échelle est a priori utile dans l’évaluation des pathologies parentales, dépression post-natale en premier lieu, mais aussi dans les unités mère-bébé. Elle peut être utile en Centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), dans le suivi des pathologies liées à la prématurité et aux maladies génétiques.
Facteurs de risque et comorbidités
Les relations parent-enfant peuvent être altérées en raison d’événements traumatiques (deuils) ou d’une pathologie mentale des parents (dépression maternelle), mais aussi d’une atteinte organique du nourrisson, gênant ses possibilités de résilience face à la séparation ou la carence. Les études longitudinales actuellement menées cherchent à établir si, en plus des effets sur le développement cognitif, le risque dépressif est accru chez les enfants de mères déprimées.
Le comportement de retrait est aussi l’un des plus stables, malgré les changements majeurs qui se produisent dans les trois premières années de la vie. Le comportement de retrait relationnel précoce est donc un signal d’alarme important. Ainsi, le retrait apparaît-il comme une part importante du répertoire comportemental du jeune enfant et comme un signal d’alarme qu’il est crucial de percevoir tôt, et de ne pas banaliser.
Traitements et interventions
Une étude publiée le 20 juin dans The American Journal Psychiatry démontre l’efficacité de la thérapie d’interaction parent-enfant (PCIT), dans le traitement de la dépression infantile. Cette thérapie consiste à coacher les parents pour leur apprendre à interagir avec leurs enfants. Les chercheurs ont adapté le PCIT standard en y ajoutant une partie développement émotionnel (ED) pour que les parents puissent aider leurs enfants à réguler leurs émotions.
Prévention et accompagnement
Selon le vieil adage « mieux vaut prévenir que guérir » et l’idée que plus on intervient tôt plus c’est efficace, les experts de l’INSERM partent d’une autre conception de la prévention : celle de la cible. On dépiste non pas le problème mais les critères de risques. Des professionnels de la petite enfance dont des psychologues sont à « l’écoute des bébés et de ceux qui les entourent » et que s’est développé l’accompagnement à la parentalité, explique Sylviane Giampino. On parle alors de santé mentale partant de cette conception que les conditions de vie, d’environnement affectif, de santé peuvent perturber le développement des bébés ou leur équilibre psychologique.
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Dépression Post-Partum et impact sur le nourrisson
Près de deux femmes sur dix en France sont touchées par une dépression post-partum dans les semaines qui suivent leur accouchement. Les troubles psychiques associés sont notamment une tristesse profonde et persistante, une perte de la capacité à ressentir le plaisir, un sentiment d’incapacité à créer un lien maternel, de même que des changements d’appétit ou de poids, des perturbations du sommeil, une fatigue intense, ou des difficultés à se concentrer ou à prendre des décisions.
Une étude a montré que les soins irrespectueux en maternité apparaissent comme un facteur de risque de la dépression du post-partum. Ils seraient ainsi associés à une augmentation de 37 % du risque de développer des symptômes dépressifs après la naissance d’un enfant. Le respect des femmes enceintes doit être vu comme un véritable levier pour agir contre la prévalence de la dépression post-partum.
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