Malgré les avancées significatives en fécondation in vitro (FIV) ces dernières années, notamment dans la stimulation ovarienne et la fécondation, le taux de grossesse maximal reste limité à environ 30 à 35 % par transfert d'embryons de bonne qualité. Ce taux d'implantation représente un facteur limitant majeur. L'hystéroscopie, technique d'exploration intra-utérine, joue un rôle crucial dans l'optimisation des chances de succès de la FIV. Cet article explore les recommandations concernant le délai entre l'hystéroscopie et la FIV, en s'appuyant sur les données scientifiques actuelles.
Importance de l'Hystéroscopie dans le Bilan d'Infertilité
L'hystéroscopie est considérée comme le gold standard de l'exploration intra-utérine, surpassant l'hystérosalpingographie (HSG) et l'échographie/sonohystérographie en termes de précision diagnostique. Elle se réalise généralement en ambulatoire, sans anesthésie, avec une irrigation au sérum physiologique.
Plusieurs études ont démontré la supériorité de l'hystéroscopie pour la détection des anomalies utérines. El-Mazny a montré que l'hystéroscopie permet de mettre en évidence 20 % de lésions utérines supplémentaires (sténose cervicale, synéchie, polype, myome sous-muqueux, endométrite) par rapport à l’échographie, en particulier en cas d’échecs antérieurs de FIV (45,1 versus 26,6 %, p : 0,02). Loverro (2001) a observé que l’échographie était concordante avec l’hystéroscopie dans 86 % des cas. En revanche, l'hystérosalpingographie présente un taux élevé de faux positifs (10 à 44 %) et de faux négatifs (18 à 44 %) pour le diagnostic des pathologies utérines et tubaires.
Dicker (1990), réalisant 312 hystéroscopies chez des patientes suivies en FIV, a retrouvé 30 % d’anomalies utérines: des polypes, des myomes sous-muqueux, de l’adénomyose et des hyperplasies muqueuses au-delà de 40 ans ; des synéchies, des cloisons, des endométrites/endocervicites et des membranes au niveau des ostiums tubaires auparavant. De plus, ces lésions sont plus fréquentes après 40 ans qu’avant (36,1 % versus 23,9 %). Le taux d’anomalie augmentait avec l’âge des femmes, 30 % à 30 ans et 60 % à 42 ans.
Impact de l'Hystéroscopie sur les Taux de Grossesse en FIV
Plusieurs études ont évalué l'impact de l'hystéroscopie sur les taux de grossesse en FIV. Deux études randomisées (Demirol 2004, Rama Raju 2009) ont étudié l’impact d’une hystéroscopie avant la prise en charge en FIV. Sur les 941 femmes, 476 n’ont pas eu d’hystéroscopie alors que 465 en ont eu une avec 414 HSC normales et 151 avec une anomalie traitée immédiatement. Le taux de grossesse clinique est significativement augmenté en cas d’hystéroscopie (RR : 1,6 avec IC95 % [1,3-1,9]), sans différence entre les HSC normales et celles retrouvant une anomalie (RR : 1 [0,7-1,2]).
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L’étude d’El-Toukhy , sur 1 691 patientes après au moins deux échecs de FIV, l’hystéroscopie augmente significativement les taux de grossesse lors du cycle suivant. T El-Toukhy a montré dans une méta-analyse de 10 études, que l’hystéroscopie pratiquée avant les tentatives de FIV améliorait significativement les taux de grossesse clinique et d’accouchement (p < 0,00001), et que cet effet bénéfique était présent également en cas de fausse-couche à répétition et après 1 ou 2 tentatives de FIV (respectivement p < 0,00001 et < 0,0002).
Ces résultats suggèrent que l'hystéroscopie, en permettant la détection et la correction des anomalies utérines, peut améliorer significativement les chances de succès de la FIV.
Délai Optimal entre Hystéroscopie et FIV
La question du délai optimal entre l'hystéroscopie et la FIV est cruciale pour maximiser les bénéfices de cette procédure. Bien qu'il n'existe pas de consensus absolu, certaines recommandations peuvent être formulées en fonction des données disponibles.
Hystéroscopie Diagnostique
L'hystéroscopie diagnostique est généralement réalisée en première partie de cycle, en dehors de tout saignement, entre le 6ème et le 15ème jour du cycle. C’est un examen peu invasif, qui se réalise en consultation sans anesthésie et sans préparation cervicale. Elle permet d'évaluer l'intégrité de la cavité utérine et de repérer le trajet cervical.
Les données du congrès de l’ESHRE 2012 ont rapporté que l’hystéroscopie avec biopsie d’endomètre pratiquée le cycle précédent n’était pas délétère à la survenue d’une grossesse. En effet, les taux de grossesse après hystéroscopie étaient significativement supérieurs par rapport au groupe contrôle (31 vs 21 %, p : 0,0035) et même supérieurs en cas de transfert d’embryons de grade 1 (72 vs 40 %, p : 0,003). Les taux de fausse-couche spontanée étaient identiques dans les deux groupes (19,4 vs 19 %).
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Ainsi, il semble raisonnable de programmer la FIV dès le cycle suivant une hystéroscopie diagnostique, à condition que l'endomètre ait eu le temps de se reconstituer.
Hystéroscopie Opératoire
L’hystéroscopie opératoire consiste à traiter les pathologies dépistées par hystéroscopie diagnostique au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). Le délai entre l'hystéroscopie opératoire et la FIV dépend de la nature de l'intervention réalisée et du temps nécessaire à la cicatrisation de l'endomètre.
- Polypectomie: L’ablation des polypes apparait comme indispensable avant la prise en charge en AMP. Pour Lieng (2010), la polypectomie a un effet bénéfique avec 50 % de grossesse spontanée dans les 6 mois suivant l’exérèse. De plus la polypectomie diminue le risque de FCS comme l’a montré Lass (1999) avec 14 % de FCS après polypectomie et FIV contre 27,3 % lors de FIV avec polype en place. Dans ce cas, un délai d'un à trois cycles peut être recommandé pour permettre à l'endomètre de se reconstituer et de retrouver une réceptivité optimale.
- Metroplastie (résection de cloison utérine): Aussi vu la simplicité de la technique de métroplastie hystéroscopique, il nous parait indispensable de réaliser ce geste préventivement à toute tentative d’AMP. Ozgur conclut que la résection des cloisons même partielle tend à améliorer le taux d’implantation en FIV et à réduire les pertes de grossesses. Un délai de deux à trois mois est généralement conseillé avant de débuter une FIV après une métroplastie hystéroscopique.
- Levée de synéchies: Les synéchies légères, vélamenteuses peuvent être levées par l’extrémité biseautée de l’hystéroscope diagnostique. Cependant, chez une patiente présentant une synéchie de plus de 50 % de la cavité utérine, les chances de conception naturelle n’excèdent pas 20 % sur 12 mois, si elle n’a pas d’autre facteur d’infertilité. Le délai après une levée de synéchies dépend de l'étendue des synéchies et de la nécessité d'un traitement hormonal pour favoriser la cicatrisation de l'endomètre. Un délai de un à trois mois est habituellement recommandé.
Pathologies Uterines et Hystéroscopie
Polypes
Les polypes sont fréquemment détectés au cours des hystéroscopies dans un contexte d’infertilité : 18 % pour Lasmar (2008), 24 % pour De Placido (2007) et 35 % pour Fabres (1998). Les hypothèses physiopathologiques pour relier polype et infertilité sont l’obstacle mécanique, l’altération des récepteurs endométriaux, l’inflammation secondaire au polype (augmentation de l’interféron γ dans les cellules endométriales - Mollo 2011). Les polypes endométriaux pourraient être associés à l’endométriose (Mc Bean 1996, Kim 2003), alors que les polypes tubo-cornuaux pourraient être protecteurs par effet de valves sur le reflux sanguin.
Li (2004) a comparé 35 patientes avec une pathologie de ce type traitée par Hystéroscopie -curetage avec 36 patientes n’ayant pas eu de traitement. Les groupes étaient comparables pour tous les autres critères de l’AMP. La différence est particulièrement significative avec des taux implantatoires de 30% (groupe traité) versus 6.5 % (groupe non traité), les taux de grossesse de 68 % versus 14 % et des taux d’accouchement de 48 % versus 11 %.
Cloisons Uterines
Les cloisons utérines ont une pathologie fréquemment retrouvées (0,1 à 10 %, moyenne: 2 %) dans les bilans d’infertilité. Il ne fait aucun doute que les patientes ayant un utérus cloisonné ont un risque élevé accru de pathologies obstétricales. Ainsi dans une revue de la littérature, les taux respectifs de fausses couches, d’accouchement prématuré et d’accouchement à terme sont respectivement de 88 %, 9 %, et 3 %, alors qu’après métroplastie ils reviennent à la normale : 14 %, 6 %, and 80 %. L’hystéroscopie diagnostique couplée avec l’échographie (2D ou 3D) ou l’IRM permet de différencier, au sein des anomalies de développement des canaux de Müller, les utérus bifides des cloisons utérines. Il semble que la cloison soit inadéquate pour l’implantation embryonnaire, et celle-ci pourrait également être liée à de l’endométriose (Grimbizis 1998, Nawroth 2006).
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Synéchies
Les synéchies sont associées à des degrés divers à l’infertilité et à l’hypo-aménorrhée. Elles pourraient entrainer des anomalies sous forme d’occlusion des ostiums tubaires, d’une partie de la cavité utérine, empêcher la migration des spermatozoïdes ou gêner l’implantation embryonnaire.
Adénomyose
Concernant l’adénomyose, diagnostiquée par échographie, hystéroscopie ou IRM, les études montrent un impact sur la fertilité. Maubon (2010) a mesuré, sur une coupe sagittale de l’utérus en IRM, la zone de jonction (correspondant à l’archimyomètre) en antérieur, postérieur et fundique et n’a retenu que la mesure maximale (MJZ). Il propose ainsi la réalisation d’une IRM après deux échecs de transfert et un traitement par agonistes de la GnRH pendant 6 mois, ce qui entraine une diminution de la zone de jonction et l’obtention de 8 grossesses chez 22 femmes traitées.
Endométrite Chronique
Pour Cravello, il existe 35 % de corrélation entre ces aspects et les résultats histo-bactériologiques. Le taux de grossesse clinique par transfert n’est pas différent avec un HR de 1,456 (IC95 % [0,770-2,750]). La prévalence de l’endométrite chronique dans cette étude était de 2,8 %. La présence de germes gram négatifs entraine l’activation d’une réaction immune de type Th1 impropre à l’implantation embryonnaire.
Autres Considérations
- Repérage du trajet cervical: Le repérage du trajet cervical (en vue du cathétérisme de transfert embryonnaire) au cours de l’échographie pelvienne de bilan ou au cours du monitorage permet de préciser l’antéversion et l’antéflexion cervico-isthmo-corporéale. Des conseils peuvent alors être donnés à la femme concernant le remplissage vésical plus ou moins important ou au contraire la vidange complète de la vessie (sur utérus rétroversé) avant le transfert ou l’insémination.
- Alternatives à l'hystéroscopie: Bien que non recommandée avant toute AMP, l’hystéroscopie diagnostique permet d’évaluer l’intégrité de la cavité utérine et de repérer le trajet cervical. Néanmoins, d’autres méthodes diagnostiques existent : échographie, sonohystérographie.
Risques et Avantages de l'Hystéroscopie
L’hystéroscopie diagnostique permet la visualisation directe et fine du défilé cervico-isthmique (canal cervical), de l’endomètre (muqueuse à l’intérieur de l’utérus), de la cavité utérine et des orifices (ostiums) tubaires (point de départ des trompes).
Une hystéroscopie est généralement très sûre, mais comme toute procédure, il existe un petit risque de complications.
L’infertilité peut être causée par des pathologies utérines, tubaires ovariennes qui nécessitent une intervention chirurgicale. En cas d’infertilité, peut être effectué une intervention chirurgicale, il s’agit ici de l'hystéroscopie. L’autre intervention chirurgicale qui peut être effectuée en cas d’infertilité est la coelioscopie.
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