Introduction
La déglutition, acte complexe et coordonné, est essentielle à la vie. Chez le nourrisson, elle est intimement liée à la succion, formant un ensemble vital pour l'alimentation et le développement. Cet article explore la physiologie de la déglutition chez le nourrisson et l'adulte, en soulignant les différences et l'évolution de ce processus.
La Déglutition : Un Acte Praxique Complexe
Comme toutes les praxies, celles de la déglutition ne sont pas innées. Elles s'acquièrent par la répétition et par l'éducation, menant à de nouvelles praxies complètes d'ordre supérieur. La première image motrice d'une séquence praxique est la posture de repos. La motivation du patient est primordiale mais ne doit pas forcément aboutir à une image motrice compatible avec la position des dents. L'approche rééducative doit être associée aux appareillages orthopédiques, visant une modification comportementale.
La Séquence Succion-Déglutition chez le Nourrisson
Le besoin de succion du nourrisson est la clé qui mène à l’alimentation, nécessitant la combinaison des capacités de respiration, succion et déglutition. Le comportement de la séquence « succion-déglutition » constitue l’acte nutritionnel du nourrisson. Cette séquence est un automatisme moteur influencé par des afférences périphériques et la commande volontaire corticale.
Le Temps Buccal
Le temps buccal est caractérisé par la création d’un vide intrabuccal permettant d’aspirer le lait. La création de ce vide est assurée par plusieurs mécanismes:
- L’étanchéité au niveau des lèvres est assurée par la forte contraction de l’orbiculaire des lèvres et des muscles de la houppe du menton.
- L’isthme buccopharyngé est fermé grâce à la contraction du voile sur le dos de la langue.
- La langue alterne des mouvements de protraction (muscle génioglosse) et des mouvements de rétropulsion (muscle hyoglosse). La langue se place à la face inférieure du mamelon ou de la tétine, comprime celui-ci, puis recule en se creusant en forme de gouttière.
- Le vide intrabuccal créé par la rétropulsion linguale est encore accentué par l’abaissement de la mandibule (mise en jeu des muscles sus et sous-hyoïdiens).
Le liquide accumulé par plusieurs mouvements de succion remplit un « réservoir » postérieur formé par le voile apposé sur la langue ou sur l’épiglotte. Pendant les mouvements de succion, le nourrisson peut continuer à respirer, si sa respiration nasale est bonne. En cas d’inspiration buccale, cette phase « succion-déglutition » lui pose problème.
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Le Temps Pharyngé
Le temps pharyngé succède en moyenne à deux ou trois mouvements de succion. Il est déclenché par la stimulation des zones réflexes par le bol lacté. Le temps pharyngé comporte, comme chez l’adulte, l’occlusion vélopharyngée, l’occlusion laryngée et le péristaltisme pharyngé. Il diffère en quelques points:
- La déglutition se déroule avec les arcades séparées (interposition linguale).
- L’os hyoïde et le larynx sont déjà relativement hauts chez le nourrisson et leur position n’a pas besoin d’être stabilisée par la contraction des muscles masticateurs.
- Le mouvement vertical de l’os hyoïde est moins important que chez l’adulte.
- Le muscle orbiculaire des lèvres reste fortement contracté pendant le temps pharyngé chez le nourrisson.
Le Temps Œsophagien
Le temps œsophagien ne semble pas fondamentalement différent de l’adulte. Le rythme des déglutitions pharyngées est bien supérieur à celui de l’adulte. Elles ne déclenchent pas à tout coup une contraction œsophagienne.
Évolution de la Déglutition du Nourrisson vers l'Adulte
Cette évolution débute vers l’âge de 6 mois et se poursuit jusqu’à 36 mois. La maturation du système nerveux central permet de développer le contrôle volontaire de la phase buccale. Parallèlement, des modifications anatomiques se produisent:
- L’éruption des dents.
- L’agrandissement de la taille de la cavité buccale et du pharynx permettent de diversifier les aliments.
La déglutition se « postériorise » avec une absence de contraction des muscles péribuccaux et la participation plus importante des muscles rétracteurs et élévateurs de la langue (muscles styloglosses et palatoglosses) dans la propulsion du bol alimentaire de la cavité buccale vers le pharynx. La contraction des muscles masticateurs permet l’apparition d’une déglutition avec les arcades dentaires au contact l’une de l’autre. Cependant, les incisives supérieures et inférieures ne sont en contact que chez 65 % des adultes.
Rôle de l'Innervation dans la Déglutition
La déglutition est un acte à la fois sensitive, sensorielle, gustative et motrice. L’innervation motrice est particulièrement importante, même si les autres innervations sont essentielles pour le bébé.
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- Le nerf trijumeau (V): innerve toute la cavité buccale. Il se termine par trois branches : le V1 ou nerf ophtalmique, le V2 ou nerf maxillaire et le V3 ou nerf mandibulaire. Le nerf trijumeau agit sur la lèvre inférieure, le menton, et le plancher buccal.
- Le nerf facial (VII): En sortant du foramen stylo-mastoïdien, il descend en avant pour venir se terminer au niveau de la parotide en deux branches, cervico-faciale et temporo-faciale, partageant ainsi la parotide en deux parties, superficielle et profonde. Le nerf facial comprend de nombreuses branches collatérales qui sont, soit intra- pétreuses, notamment le rameau auriculaire ou la corde du tympan, soit extra- pétreuses, tel que le rameau stylo-hyoïdien ou digastrique.
- Le nerf laryngé supérieur: Le rameau interne du nerf laryngé supérieur contribue à l’innervation de la muqueuse du larynx, de l’épiglotte, des cordes vocales, mais aussi du dos de la langue. En effet, ce dernier participe à l’innervation sensitive de la partie la plus basse de la langue, c’est-à-dire les plis glosso-épiglottiques et les vallécules épiglottiques.
- Le nerf hypoglosse (XII): Durant son trajet, le nerf hypoglosse chemine tout d’abord dans la fosse crânienne postérieure, où les racines traversent la dure-mère avant de fusionner en un seul et unique tronc. Ensuite, accompagné de son rameau méningé et d’un rameau méningé de l’artère pharyngienne ascendante, le nerf hypoglosse traverse le canal homonyme. Après être passé dans l’espace latéro-pharyngien où il traverse la région rétro-stylienne puis le trigone carotidien, le nerf hypoglosse arrive dans le trigone submandibulaire. Il possède plusieurs branches collatérales, comme le rameau méningé ou la racine supérieure de l’anse cervicale.
Importance de la Position et de la Technique d'Alimentation
Il est très important de respecter la physiologie de la déglutition de bébé pour que celui-ci puisse téter et avaler de manière optimale. La position de bébé pour allaiter et les mécanismes de déglutition et succion sont cruciaux. Un bébé mal positionné au sein va s’endormir plus facilement car l’énergie déployée pour tirer le lait lui est trop importante. Il aura tendance aussi à pincer le mamelon et à causer de la douleur.
Rôle de la Langue et des Muscles Faciaux
La langue alterne des mouvements de protraction (muscle génioglosse) et des mouvements de rétropulsion (muscle hyoglosse). La langue se place à la face inférieure du mamelon ou de la tétine, comprime celui-ci, puis recule en se creusant en forme de gouttière créant une ventouse pour aspirer et éjecter le lait. La langue va se placer en bas sur sa partie antérieure et va se plaquer contre le palais sur sa partie postérieure. Lorsque le mamelon va être plaqué contre le palais, au moment de la succion du nourrisson, sa bouche doit alors être ouverte au maximum, pour former une ventouse hermétique.
Le muscle buccinateur participe à la stabilisation du sein (ou du biberon) dans la bouche de l’enfant. Ce dernier presse les joues pour créer un bourrelet de succion. Ce muscle permet de tirer en arrière les commissures, et allonge l’orifice buccal.
Respiration et Déglutition
L’enfant doit pouvoir, à la fois, téter et respirer. A défaut, s’il respire par la bouche, il sera obligé d’alterner l’aspiration du lait et sa déglutition, et sa respiration par la bouche, de manière saccadée et alternative. Cela est exigeant et fatiguant pour l’enfant. L’inspiration, lorsqu’elle n’est pas nasale, entraine d’autres complications (endormissement et sommeil notamment). L’air inspiré doit passer facilement à travers le nez.
Développement Maxillaire et Mandibulaire
La succion du bébé au sein permet aussi un bon développement des maxillaires et des muscles de la face. Les bébés naissent souvent avec un menton en arrière (rétrognathie). La pression exercée par la langue durant toute la déglutition sur les arcades dentaires a une influence majeure sur le développement du maxillaire et de la mandibule. L’harmonie des arcades dentaires est créée par les forces opposées exercées par les lèvres et la langue.
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La Tétine : Un Allié ou un Ennemi?
Ne culpabiliser surtout pas en proposant une tétine à votre enfant. La succion du nourrisson est un acte important et même nécessaire. Il est beaucoup plus facile d’enlever une tétine à 2/3 ans, qu’un doigt. Un enfant qui va téter son doigt, va le faire plus souvent, plus longtemps et les conséquences sur le développement des dents sont souvent plus néfastes. Il faudra penser progressivement à déshabituer doucement et progressivement l’enfant de sa tétine, en surveillant sa croissance dentaire, afin de contribuer à la fonction élémentaire suivante: la mastication.
Troubles de la Déglutition chez l'Enfant
Le diagnostic précoce des troubles de succion-déglutition du nouveau-né et du nourrisson permet d'en éviter les complications respiratoires et nutritionnelles. La prématurité, une malformation faciale, des anomalies neurologiques, des signes respiratoires doivent faire rechercher un trouble de succion-déglutition. Le bilan d’un trouble de déglutition chez l’enfant peut s’avérer très difficile particulièrement avant l’âge de 3 ans. Il suppose la collaboration active de l’enfant et toujours beaucoup de temps.
Examens Complémentaires
- La nasofibroscopie: a une tolérance qui dépend de l’âge de l’enfant : bonne de la naissance à 18 mois, elle devient difficile, voire impossible, entre 18 mois et 3 ans, pour redevenir sans grande difficulté après l’âge de 3 ans.
- La vidéoradioscopie: est l’examen le plus complet de la déglutition, mais il ne doit être pratiqué qu’après un examen nasofibroscopique et une évaluation ORL. Elle doit respecter les contre-indications telles qu’un niveau de vigilance insuffisant, des risques majeurs d’inhalations trachéales. La valeur de cet examen n’existe que replacé dans le contexte clinique global.
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