L'infirmier(e) en urgences pédiatriques joue un rôle essentiel dans la prise en charge des enfants nécessitant des soins intensifs. Cet article explore en profondeur les compétences requises et le cadre réglementaire qui encadre cette profession, notamment à travers le décret infirmier.
Évolution des Soins Intensifs Pédiatriques
Les soins intensifs pédiatriques ont évolué pour devenir ce que l'on appelle aujourd'hui les « Soins Critiques » (SC). Ces SC englobent les Unités de Soins Continus (USC), les Unités de Soins Intensifs (USI) et les services de Réanimation. Au sein de cette équipe pluridisciplinaire, l'infirmier(e) joue un rôle central dans l'évaluation et la surveillance de l'état de santé de l'enfant, ainsi que dans l'application des protocoles de soins. L'infirmier(e) évalue et surveille continuellement l’état de santé de l’enfant et applique les protocoles de soins (traitements pharmacologiques, surveillance des dispositifs de suppléance d’organes, etc.).
Le Stage en Soins Intensifs Pédiatriques : Une Immersion Essentielle
Le stage en soins intensifs pédiatriques offre une expérience précieuse pour les futurs infirmiers. Il permet de découvrir les spécificités de la réanimation et de la pédiatrie. Vous y apprendrez énormément, tant sur les plans théorique, pratique, organisationnel que relationnel. Ce stage vous offre une immersion dans un environnement spécialisé. Les stagiaires sont exposés à une diversité de pathologies et de prises en charge complexes, apprenant à gérer des situations critiques, à utiliser des méthodes de suppléance d'organes et à intervenir auprès d'enfants souffrant de pathologies rares et complexes. Le stage en soins intensifs pédiatriques s’inscrit dans le cadre des soins de courte durée (SCD).
Population Accueillie et Réglementation
La population accueillie en soins intensifs pédiatriques comprend des enfants de moins de 18 ans. En soins intensifs pédiatriques, la charge de travail est réglementée par le Code de la santé publique. Le travail se déroule tout au long de l’année. Il nécessite une couverture continue, y compris les week-ends et jours fériés. Lorsque l’état de l’enfant s’améliore, il est généralement transféré dans un service de pédiatrie conventionnel avant de retourner à son domicile. Certains enfants peuvent cependant rentrer directement chez eux, parfois avec une hospitalisation à domicile (HAD).
Pathologies Rencontrées en Soins Intensifs Pédiatriques
Les enfants admis en soins critiques pédiatriques présentent des pathologies chirurgicales ou médicales variées affectant diverses fonctions physiologiques. On retrouve notamment :
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- Défaillances métaboliques : comme un diabète ou des pathologies métaboliques plus rares.
- Infections respiratoires : souvent exacerbées par l’exposition au tabagisme passif et à la pollution de l’air. La prématurité et les premiers mois de vie constituent également des facteurs de risque significatifs.
- Crises vaso-occlusives (CVO) et syndrome thoracique aigu (STA) : les crises vaso-occlusives peuvent être déclenchées par le froid, le stress, les infections, la déshydratation ou l’altitude.
Chacune de ces pathologies est caractérisée par des facteurs de risque spécifiques.
Particularités de la Prise en Charge Pédiatrique
La prise en charge des enfants présente des particularités importantes à connaître. En pédiatrie, les normes des paramètres vitaux des enfants, tout comme le matériel utilisé et les médicaments, dépendent de l’âge et du poids de l’enfant. Le poids de l’enfant peut être estimé en fonction de son âge selon des repères spécifiques.
Spécificités Morphologiques
Connaître les particularités morphologiques des enfants permet de comprendre certaines spécificités de la prise en charge.
- Système respiratoire : plusieurs facteurs peuvent facilement obstruer les voies respiratoires, tels que l’occiput proéminent, une langue relativement grande, des voies aériennes étroites et des amygdales hypertrophiées. L’immaturité des muscles respiratoires exige un effort supplémentaire pour respirer, ce qui entraîne une fatigue rapide. De plus, un estomac distendu peut comprimer le thorax et gêner la respiration. Le thorax, très flexible, peut subir des contusions sans fracture en cas de traumatisme, tandis que les poumons, moins élastiques, sont plus vulnérables aux dommages lors de la ventilation mécanique.
- Système hémodynamique : chez les enfants, l’hypotension apparaît tardivement lors d’un choc, ce qui en fait un signe peu fiable. La tachycardie, ou accélération du rythme cardiaque, est souvent le premier indicateur de détresse hémodynamique.
- Évaluation neurologique : la fontanelle antérieure, un espace mou sur le dessus du crâne, se ferme entre 8 et 18 mois. Cet espace est un indicateur clé de l’état neurologique de l’enfant. Sa tension permet d’évaluer la pression intracrânienne, et elle permet de détecter rapidement des anomalies neurologiques ou des signes d’infection.
Prise en Charge de la Détresse Respiratoire
La détresse respiratoire reste une cause fréquente d’admission en soins intensifs pédiatriques.
- Oxygénothérapie à haut débit (OHD) : pour l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique avec acidose respiratoire, l’OHD délivre un débit élevé de gaz réchauffé et humidifié via des canules nasales.
- Ventilation non invasive (VNI) : en cas de dégradation, l’enfant peut être placé sous VNI avec diverses interfaces (masque nasal, naso-buccal, full face). La ventilation peut être à un niveau de pression (CPAP) ou à deux niveaux (BiPAP).
L'Importance de la Famille
L’intégration de la famille est essentielle dans la prise en soins de l’enfant. Les parents doivent être inclus dans une relation triangulaire enfant/parents/soignant(e)s, avec la possibilité de participer aux soins quotidiens. Il est également important de les inciter à se reposer et de leur offrir un soutien psychologique, car ils subissent un stress et un épuisement importants.
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Surveillance du Syndrome de Sevrage
L’administration prolongée d’opiacés et/ou de Midazolam (notamment chez les enfants intubés) peut provoquer un syndrome de sevrage à leur arrêt, qu’il est important de surveiller afin d’instaurer un traitement le cas échéant. Cette évaluation se fait via des échelles dont la plus utilisée est la SOS-PD.
Le Cadre Légal et les Décrets
Plusieurs décrets encadrent l'activité des soins critiques pédiatriques, définissant les conditions d'implantation, les conditions techniques de fonctionnement et les ratios de personnel.
Décrets Relatifs aux Soins Critiques Adultes et Pédiatriques
Viennent d’être publiés le décret n°2022-690 du 26 avril 2022 sur les conditions d’implantation et le décret n°2022-694 du 26 avril 2022 sur les conditions techniques de fonctionnement, pour les soins critiques adultes et pédiatriques. Le premier décret prévoit les conditions d’autorisation de l’activité et son renouvellement. Il propose aussi la création de nouvelles mentions et précise les conditions d’implantation. Ainsi, l’activité de soins critiques, définie à l’article R. 6123-33 du code de la santé publique, se décline en deux modes d’exercice : les soins critiques adultes (qui comportent cinq mentions) et les soins critiques pédiatriques (qui comportent quatre mentions). Pour chacune de ces mentions, le décret précise l’activité et le type de pathologies qu’elles concernent. L’arrêté du 26 avril 2022 fixe le seuil minimal d’activité pour les unités de réanimation pédiatrique à 200 nourrissons, enfants et adolescents de moins de 18 ans. Le second décret précise les ratios de personnels paramédicaux pour les activités de soins critiques. Pour illustration, il est prévu, dans les unités de soins intensifs adultes, un aide-soignant pour quatre lits ouverts de jour et huit lits de nuit et un infirmier pour quatre lits ouverts. Le décret précise aussi les différents secteurs qui doivent composer les différentes unités de soins critiques, ainsi que les différents équipements (propres aux unités de soins intensifs ou de réanimation).
Décret No 2006-72 et No 2006-74
Les recommandations proposées consistent à organiser la réanimation pédiatrique en deux niveaux de prise en charge : la réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée. Des unités de surveillance continue en amont et en aval de la prise en charge dans les services de réanimation pédiatrique sont également prévues par les décrets, en référence aux décrets réanimation. Toutefois, à la différence de ce qui est prévu pour la réanimation adulte, il n’est pas créé de soins intensifs pédiatriques tant polyvalents que sur spécialisés.
Décret No 2006-72 du 24 Janvier 2006
Ce décret précise le champ et les règles d’organisation de la réanimation pédiatrique et de la surveillance continue pédiatrique.
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Décret No 2006-74 du 24 Janvier 2006
Ce décret fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique, cette dernière activité n’étant pas, quant à elle, soumise à autorisation mais dont la reconnaissance est prévue dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Réanimation Pédiatrique et Réanimation Pédiatrique Spécialisée
Les décrets distinguent la réanimation pédiatrique, la réanimation pédiatrique spécialisée et la surveillance continue pédiatrique. Relèvent de la réanimation pédiatrique et pédiatrique spécialisée les nourrissons, enfants et adolescents jusqu’à dix-huit ans, quelle que soit leur affection, et qui « présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance », conformément à la définition de l’article R. 6123-33 du code de la santé publique.
Dispositions Communes à la Réanimation Pédiatrique et à la Réanimation Pédiatrique Spécialisée
La réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée obéissent aux dispositions communes suivantes : La réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est polyvalente, à orientation médicale et chirurgicale (art. R. 6123-38-1). Une permanence d’accueil et de prise en charge diagnostique et thérapeutique est assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année (art. R. 6123-34) Une permanence médicale est également assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année (art. D. 6124-28). Le médecin assurant cette permanence doit satisfaire aux conditions énumérées à l’article D. 6124-34. Le responsable de l’unité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est pédiatre ou anesthésiste-réanimateur ayant une formation diplômante en réanimation et deux ans d’expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale, ou cinq ans d’expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale (art. D. 6124-34-1). L’expérience requise recouvre la formation initiale et le post-internat. L’équipe paramédicale de ces unités est définie à l’article D. 6124-34-2.
Missions et Organisation de l’Unité de Réanimation Pédiatrique
L’unité de réanimation pédiatrique a pour mission d’assurer une réanimation pour les détresses vitales les plus fréquentes. Elle assure également la réanimation postopératoire des enfants de chirurgie pédiatrique (après transfert de la salle de surveillance postinterventionnelle ou directement si nécessaire). Cette unité n’a pas vocation à garder des patients dont l’affection requiert des avis spécialisés du fait de sa rareté et/ou de sa complexité. L’unité de réanimation pédiatrique peut recourir à différentes réanimations spécialisées selon les besoins.
Conditions d’Autorisation
L’unité de réanimation pédiatrique est implantée dans un établissement de santé disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer d’équipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre d’explorations invasives et non invasives. (art. R. 6123-38-4). L’unité de réanimation pédiatrique prend en charge au moins deux cents enfants et adolescents par an. Ce nombre correspond à des enfants de moins de 18 ans ne relevant pas de la réanimation néonatale. A titre exceptionnel et lorsque l’éloignement des établissements pratiquant la réanimation pédiatrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population, l’autorisation de réanimation pédiatrique peut être accordée à titre dérogatoire à une unité prenant en charge moins de 200 enfants et adolescents par an. Il apparaît alors souhaitable que l’établissement concerné dispose d’un plateau technique adapté comportant de la chirurgie, de l’anesthésie pédiatrique, des urgences pédiatriques et de l’imagerie pédiatrique.
Organisation de la Réanimation Pédiatrique
L’unité de réanimation pédiatrique peut constituer, avec l’unité de réanimation néonatale, un service de réanimation néonatale et pédiatrique. Elle peut aussi être organisée en service autonome. Lorsque l’activité de la réanimation pédiatrique est supérieure à 400 enfants pris en charge par an, il est recommandé d’individualiser l’unité de réanimation pédiatrique et l’unité de réanimation néonatale, ainsi que la permanence des soins médicale.
Missions et Organisation de l’Unité de Réanimation Pédiatrique Spécialisée
La réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge, en sus des missions des unités de réanimation pédiatrique, des patients dont l’affection requiert des avis et prises en charge spécialisés du fait de sa rareté ou de sa complexité (art. R. 6123-38-5). La réanimation pédiatrique spécialisée est donc un niveau « de recours » ou « de référence », spécialisé dans la prise en charge d’affections complexes ou rares. Cette unité est implantée dans un établissement disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer d’équipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre d’explorations invasives et non invasives (art. R. 6123-38-4). En outre, l’établissement doit être en mesure d’assurer vingt-quatre heures sur vingt-quatre la prise en charge des enfants pour les activités médico-chirurgicales pédiatriques suivantes : neurologie, cardiologie, pneumologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie et hémato-cancérologie. A cette fin, il doit disposer pour ces spécialités des ressources et compétences lui permettant de mettre en oeuvre les méthodes de suppléance nécessaires. Il doit par ailleurs pouvoir recourir à l’avis d’un pédiatre spécialiste d’organe implanté sur le site, ou à défaut dans le cadre d’un protocole donnant lieu à une convention écrite (art. R. 6123-38-6). La dénomination de « réanimation pédiatrique spécialisée » ne renvoie donc pas à l’une ou l’autre de ces spécialités mais bien à la capacité, pour l’établissement, de répondre à toutes les indications complexes ou rares.
Conditions d’Autorisation
L’unité de réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge au moins 400 enfants et adolescents de moins de 18 ans par an en dehors des nouveau-nés relevant de la réanimation néonatale.
Composition de l’Équipe Médicale
L’équipe médicale de réanimation pédiatrique est composée de pédiatres et d’anesthésistes réanimateurs disposant d’une expérience en néonatalogie ou en réanimation pédiatrique. Cette expérience peut être acquise pendant la formation initiale ou le post-internat. Lorsque le médecin présent dans une réanimation mixte, pédiatrique et néonatale, est compétent en néonatologie ou en réanimation pédiatrique, une astreinte opérationnelle couvre l’autre compétence requise (art. D. 61234-34-3).
Composition de l’Équipe Paramédicale
L’unité de réanimation pédiatrique dispose, en permanence, de deux infirmiers pour cinq patients. L’équipe d’infirmiers de la réanimation pédiatrique comporte au moins une puéricultrice (art. D. 6124-34-4). L’équipe non médicale comprend également, en permanence, un aide soignant pour quatre patients (art. D. 6124-34-2). Le personnel médical et non médical de l’unité de réanimation pédiatrique peut constituer une équipe commune entre les deux unités de réanimation pédiatrique et de réanimation néonatale, mais est affecté spécifiquement à chacune de celles-ci pendant la journée.
Activités et Compétences de l'Infirmier(e)
L'exercice de la profession infirmière comporte l'initiation, l'analyse, la réalisation, l'organisation et l'évaluation des actes et soins infirmiers de nature préventive, éducative, curative, palliative, relationnelle ou destinés à la surveillance clinique. L’infirmier exerce ses activités en coordination et collaboration avec les professionnels de santé et des secteurs social, médico-social et éducatif, ainsi qu’avec tout autre intervenant du parcours de santé, et contribue, lorsque cela est prévu par les dispositifs existants, à l’élaboration ou à l’actualisation du projet personnalisé de vie et de soins.
Rôle et Responsabilités
L’infirmier initie et assure la traçabilité des soins infirmiers dans le dossier du patient. La pratique infirmière peut s'exercer dans le cadre de spécialités, notamment définies aux articles R. 4301-10-1, R. 4301-10-2, R. 4311-11, R. 4311-11-1, R. 4311-11-2 et R. 4311-13. Pour exercer les missions définies au II de l'article L. 4311-1, l'infirmier réalise les actes et soins infirmiers en tenant compte de l'évolution scientifique et technique des pratiques, des données probantes et dans le respect des règles déontologiques de la profession mentionnées aux articles R. 4312-1 et suivants ainsi que des droits de la personne, selon les domaines d'activité et de compétence suivants :
- Elaborer des diagnostics infirmiers et définir les interventions adaptées à mettre en œuvre pour une personne ou un groupe de personnes pouvant s'intégrer, lorsque requis, dans un projet de soins personnalisé existant.
- Initier, entreprendre, mettre en œuvre et évaluer les soins infirmiers à visée de dépistage, préventive, éducative, diagnostique, thérapeutique, relationnelle et palliative, en particulier dans le cadre d'une consultation infirmière, afin de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes. Assurer les soins relationnels permettant d'apporter un soutien psychologique, qui s'inscrivent dans une prise en charge globale de la personne.
- Concourir à l'évaluation de l'autonomie et soutenir les capacités autonomes en vue de favoriser le maintien, l'insertion ou la réinsertion des personnes dans leur milieu de vie, notamment lors de la réalisation de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie.
- Participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie.
- Contribuer à la mise en œuvre de traitements par le recueil de données et informations relatives à la personne et à son entourage, la surveillance clinique, la mise en place d'une démarche thérapeutique, l'application de prescriptions et la contribution à la conciliation médicamenteuse.
- Prescrire des produits de santé et des examens complémentaires adaptés à la situation clinique et dans ses domaines de compétences. Ces produits et examens sont énumérés par un arrêté qui précise les conditions et modalités de ces prescriptions.
- Concevoir, conduire et mettre en œuvre une démarche d'éducation à la santé, d'éducation thérapeutique, de dépistage et de repérage auprès d'une personne ou d'un groupe de personnes et des actions de santé publique dans le cadre de projets de promotion et de prévention en santé communautaire et populationnelle, en prenant en compte les enjeux environnementaux.
- Organiser et planifier les soins infirmiers, participer aux soins de premier recours, à la coordination et à la continuité des activités de soins dans le cadre de la collaboration pluriprofessionnelle et à l'orientation des personnes vers le professionnel adapté.
- Accompagner ses pairs, les étudiants et les autres professionnels afin de permettre le développement de leurs compétences.
- Mettre en œuvre des actions de développement de compétences, produire des documents et contribuer à l'innovation et à la recherche scientifique afin d'optimiser la qualité et la sécurité des activités et des soins, dans le cadre d'une démarche scientifique d'amélioration continue des pratiques professionnelles.
- Participer à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes.
Consultation Infirmière
Dans le cadre de son exercice, l'infirmier peut réaliser une consultation infirmière et élaborer des diagnostics infirmiers entendus comme l'identification des besoins de santé relevant du champ de compétences infirmier. La consultation infirmière comprend notamment, par l'analyse de la situation de la personne et de son environnement, et par la mise en œuvre, à partir d'un raisonnement clinique, d'une démarche préventive ou thérapeutique relevant de ses domaines de compétences :
- Lors de l'entretien clinique, l'observation, le recueil et l'analyse de toutes les informations et données cliniques nécessaires à l'évaluation de l'état de santé de la personne.
- L'élaboration et la détermination d'actions et d'objectifs de soins infirmiers.
- La réalisation, l'évaluation ou l'adaptation des soins infirmiers, comprenant si nécessaire l'établissement de prescriptions infirmières de produits de santé et d'examens complémentaires qui figurent sur la liste mentionnée au I de l'article L. 4311-1.
- Dans le cadre d'une collaboration pluriprofessionnelle, l'organisation et la coordination des interventions au sein du parcours de santé.
Rôle Propre de l'Infirmier(e)
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier peut :
- prendre en charge directement les patients.
- initier, accomplir et évaluer les actes et les soins qu'il estime nécessaires et qui figurent dans une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.
Dans le cadre d'un raisonnement et d'une démarche clinique, il identifie les besoins de la personne et de son entourage, formule des diagnostics infirmiers, fixe des objectifs de soins, définit, planifie, réalise et adapte les interventions appropriées. Lorsque la prise en charge s'inscrit dans un dispositif prévoyant un projet de soins personnalisé, il y contribue dans le cadre de ses compétences. Il élabore, conduit et évalue, le cas échéant avec la participation des membres de l'équipe pluridisciplinaire, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative.
Pour des actes et soins dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, dans le cadre de son rôle propre, confier sous sa responsabilité certains actes et soins qu'il détermine en fonction de l'évaluation de la situation clinique de la personne et qui figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces actes peuvent être confiés aux aides-soignants, auxiliaires de puériculture ou accompagnants éducatifs et sociaux avec lesquels il collabore et qu'il encadre, en fonction des formations et qualifications de chacun.
Rôle sur Prescription
Dans le cadre de son rôle sur prescription, sauf dans le cas prévu à l'article R. 4311-7, l'infirmier exerce son activité en application :
- Soit d'une prescription écrite, nominative, qualitative et quantitative, datée et signée par un médecin, une sage-femme ou un infirmier en pratique avancée ;
- Soit d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.
Situations d'Urgence
En l'absence d'un médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier accomplit les actes et soins prévus dans ces protocoles ainsi que les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes et soins font obligatoirement l'objet de la part de l'infirmier d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas de constat d'une situation d'urgence et en dehors de la mise en œuvre d'un protocole de soins d'urgence, l'infirmier décide des gestes et mesures conservatoires à pratiquer dans l'attente de l'intervention d'un médecin. Il prend, le cas échéant, toutes mesures utiles afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus adaptée à son état.
Perspectives de Spécialisation
Après cette expérience enrichissante et une fois diplômé(e), il est possible de se spécialiser davantage. Vous pouvez poursuivre une formation d’un an pour devenir infirmier(e) puériculteur(trice), ce qui vous offre une expertise approfondie dans les soins aux enfants et aux nouveau-nés. Une autre option est de suivre une formation de deux ans pour devenir infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d’État (IADE). Des diplômes universitaires (DU) en soins infirmiers pédiatriques ou en réanimation, voire en réanimation pédiatrique, sont également disponibles pour ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances et compétences dans ces domaines.
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