Introduction
L'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un enjeu majeur de santé publique en France. Récemment, des évolutions législatives et réglementaires ont marqué une simplification et un élargissement des compétences des sages-femmes en matière d'IVG instrumentale. Cet article se propose d'analyser en détail ces changements, notamment le décret modifiant les conditions d'exercice de l'IVG instrumentale par les sages-femmes, ainsi que leurs implications pour les établissements de santé et les femmes souhaitant recourir à cette procédure.
Contexte Législatif et Réglementaire
Plusieurs textes législatifs et réglementaires ont façonné le paysage de l'IVG en France. Parmi ceux-ci, on peut citer :
- La loi du 2 mars 2022 visant à renforcer l’accès à l’avortement, qui a notamment étendu de deux semaines les délais légaux d'accès à l’IVG, la rendant possible jusqu'à 14 semaines de grossesse (soit 16 SA). Cette loi a également supprimé le délai de réflexion de 48 heures pour toutes les femmes souhaitant une IVG.
- Le décret du 19 février 2022, qui a pérennisé les mesures mises en place durant l'état d'urgence sanitaire, notamment l'extension de deux semaines des délais d'accès à l'IVG médicamenteuse hors établissement de santé (jusqu'à 7 semaines de grossesse, soit 9 SA), la prolongation de la possibilité de téléconsultation et l'autorisation de la première prise médicamenteuse en l'absence d'un professionnel de santé.
- Le décret n° 2024-367 du 23 avril 2024, qui modifie les conditions d'exercice par les sages-femmes de la pratique des interruptions volontaires de grossesse instrumentales en établissement de santé.
Le Décret du 23 Avril 2024 : Simplification et Élargissement des Compétences des Sages-Femmes
Le décret du 23 avril 2024 constitue une étape importante dans l'évolution de la pratique de l'IVG en France. Il modifie les conditions d’exercice de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) instrumentale par les sages-femmes, assouplissant ainsi les conditions restrictives initialement définies par un premier décret paru le 16 décembre 2023.
Formation et compétences des Sages-Femmes
Désormais, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer l’IVG instrumentale au sein des établissements de santé dans les mêmes conditions de sécurité que celles appliquées aux médecins. Pour cela, elles doivent attester du « suivi d’une formation théorique et pratique à l’interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale et à la conduite à tenir en cas de complications liées à l’interruption volontaire de grossesse ».
Dans le détail, cette formation pratique est constituée par l'observation d'au moins trente actes d'interruptions volontaires de grossesse par voie instrumentale, complétée par la réalisation d'au moins trente actes, en présence d'un médecin formé à cette activité et disposant d'une expérience en la matière de plus de deux ans ou ayant réalisé plus de soixante actes. Cette formation doit être réalisée au sein de l'établissement de santé dans lequel exerce la sage-femme, sous réserve que celui-ci pratique les interruptions volontaires de grossesse par voie instrumentale, ou dans un établissement de santé avec lequel il a passé convention.
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Obligations des Établissements de Santé
Les établissements de santé sont tenus de définir une procédure permettant de suivre les évènements indésirables graves associés à l’exercice de l'IVG instrumentale. Ils doivent également transmettre chaque année à l’ARS compétente et au ministère en charge de la santé un rapport d'activité relatif à l'activité d'interruption volontaire de grossesse, réalisé le cas échéant en lien avec l'établissement de santé qui assure la formation pratique des sages-femmes s'ils sont distincts.
Une première évaluation nationale de l'expérimentation est réalisée par le ministère chargé de la santé un an avant le terme de la période expérimentale, sur la base notamment des rapports d'activité des établissements de santé.
IVG Instrumentale en Centres de Santé
Depuis 2016, les interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale peuvent être réalisées hors établissements de santé, notamment dans les centres de santé, sous certaines conditions.
Conditions de Délai
L’article R2212-10 - I. du code de la santé publique précise que les IVG par méthode instrumentale pratiquées par un médecin dans le cadre de la convention entre un établissement de santé et un centre de santé sont réalisées sous anesthésie locale jusqu’à la fin de la douzième semaine de grossesse. L’intervention se déroule selon les modalités définies dans le cahier des charges établi par la Haute Autorité de Santé.
Exigences en Termes de Compétence Professionnelle des Médecins
L’article R2212-11 - II. du code de la santé publique détaille les exigences en termes de compétence professionnelle des médecins pratiquant l'IVG instrumentale en centre de santé.
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Conditions à Satisfaire par le Centre de Santé
L’article R2212-12-1 du code de la santé publique prévoit les conditions qu’un centre de santé doit satisfaire pour qu’un médecin y réalise des interruptions volontaires de grossesse par la méthode instrumentale sous anesthésie locale. Ces conditions incluent :
- La signature d’une convention avec un établissement de santé autorisé en gynécologie-obstétrique.
- La garantie quant aux conditions d’hygiène, de qualité et de sécurité des soins, d’après le cahier des charges de la Haute Autorité de Santé et la disponibilité d’un chariot d’urgence dont la composition est fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé.
- L'identification du ou des médecins volontaires du centre de santé qui remplissent les conditions prévues et des professionnels de santé volontaires pour apporter leur concours, et l'organisation des modalités garantissant la présence dans les locaux, pendant l’intervention, d’au moins l’un de ces professionnels de santé, autre que le médecin pratiquant l’intervention.
- L'organisation d’un parcours adapté de prise en charge de la femme concernée, permettant de respecter l’exigence de secret.
Gestion des Événements Indésirables Graves
L’article R. du code de la santé publique précise la procédure à suivre en cas d'événement indésirable grave survenant lors d'une IVG instrumentale en centre de santé.
Consultation de Contrôle et de Vérification
L’article R. du code de la santé publique définit les modalités de la consultation de contrôle et de vérification de l'IVG instrumentale.
Engagements Prévus dans la Convention-Type
Le décret comporte une convention-type entre le centre de santé et un établissement de santé, fixant les conditions dans lesquelles les médecins exerçant dans les centres réalisent des IVG instrumentales. La convention est établie pour une durée d’un an, renouvelée chaque année par tacite reconduction à la date anniversaire de sa signature. Elle peut être dénoncée à tout moment par l’une ou l’autre des parties contractantes, par tout moyen.
Les engagements du centre de santé incluent le respect du cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé, l'adressage de la femme à l’établissement de santé en cas de doute sur la datation de la grossesse, la transmission à l’établissement de santé d'une copie de la fiche de liaison contenant les éléments utiles du dossier médical de la patiente, et la conservation dans le dossier médical des attestations de consultations préalables à l’IVG ainsi que le consentement écrit de la femme à cette intervention.
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Les engagements de l'établissement de santé comprennent la réponse à toute demande d’information liée à la pratique de l’IVG instrumentale, l'organisation de formations pour les médecins et les équipes soignantes du centre de santé volontaires, et l'accueil de la femme à tout moment pour assurer sa prise en charge liée aux complications et échecs éventuels.
Facturation Individuelle des Actes et Consultations Externes
Un arrêté du 19 septembre 2025 fixe la liste des établissements de santé concernés par la facturation individuelle des actes et consultations externes aux caisses d'assurance maladie à compter du 1er octobre 2025. Cette facturation individuelle concerne les prestations de soins hospitaliers suivantes :
- Les actes et consultations externes visés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, y compris les forfaits techniques d'imagerie.
- La rétrocession de médicaments.
- La facturation de la C2S et des prestations aux migrants.
- Pour les patients bénéficiaires de l'AME : les consultations et actes externes, les forfaits ATU, FFM, SE et APE et les forfaits IVG.
Ne sont pas inclus dans le périmètre de la facturation individuelle :
- Les actes et consultations externes réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers temps plein.
- Les forfaits ATU, FFM, SE et APE, qui continuent d'être financés via les arrêtés de versement pour les assurés sociaux et ne doivent être transmis en facturation directe que pour les bénéficiaires de l'AME.
- Les consultations ou actes associés aux forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale (ATU, FFM, SE et APE).
Recommandations de Bonne Pratique
Plusieurs ressources officielles sont disponibles pour éclairer les professionnels de santé sur les bonnes pratiques en matière d’IVG. Parmi celles-ci, on peut citer :
- Les recommandations de la HAS pour l’IVG médicamenteuse (mises à jour en mars 2021).
- Les recommandations HAS pour l’IVG instrumentale hors établissement de santé et en centres de santé (mars 2016).
- Le cahier des charges pour la réalisation des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale hors établissement de santé.
- Le cahier des charges pour la réalisation des interruptions volontaires de grossesse par méthode instrumentale dans les centres de santé.
Le site REVHO (Réseau Ville Hôpital pour l’Orthogénie) propose également un espace dédié aux professionnels de santé avec des informations et des ressources clés.
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