Le cancer du col de l'utérus représente la sixième forme de cancer la plus fréquente chez les femmes dans le monde. En France, il est le dixième cancer chez la femme par sa fréquence et le quinzième cancer le plus meurtrier. Heureusement, le dépistage régulier, notamment par la cytologie en couche mince, a permis de réduire considérablement l'incidence et la mortalité liées à cette maladie dans les pays industrialisés.
Introduction à la Cytologie en Couche Mince
La cytologie en couche mince, également appelée cytologie en phase liquide ou test Pap en phase liquide, est une technique moderne de dépistage du cancer du col de l'utérus. Elle représente une évolution du test Pap traditionnel, mis au point par le docteur Georges Papanicolaou. Le principe de base reste le même : prélever des cellules du col de l'utérus pour les examiner au microscope et détecter d'éventuelles anomalies. Cependant, la cytologie en couche mince offre plusieurs avantages par rapport à la méthode conventionnelle.
Technique de Prélèvement
La technique de réalisation de la cytologie en couche mince diffère légèrement du frottis conventionnel.
- Préparation de la patiente: Il est important d’expliquer à la patiente le but de l’examen, la technique et de la rassurer. Chez la femme ménopausée, un traitement oestrogénique peut être nécessaire au préalable du fait de l’atrophie. Il est recommandé de prendre rendez-vous au moins 4 à 5 jours après la fin des menstruations, car la présence de sang peut affecter l'interprétation des résultats. Il est aussi conseillé d'éviter l'utilisation de crèmes vaginales, pessaires, spermicides ou gels vaginaux, ainsi que les douches vaginales, pendant les jours précédant l'examen.
- Prélèvement: Au lieu d'étaler directement les cellules sur une lame, comme dans le frottis conventionnel, une brosse spéciale est utilisée pour collecter simultanément des cellules de l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol. La spatule de Ayre est ici remplacée par une brosse spéciale qui sera introduite dans l’orifice cervical afin de collecter simultanément, dans un geste de rotation, des cellules de l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol. Il est crucial que le prélèvement concerne la totalité de l'orifice cervical externe et interne (exocol + endocol).
- Mise en Suspension: L’extrémité de cette brosse sera ensuite plongée dans un flacon contenant une solution de conservation, de dispersion et de transport des cellules jusqu’au laboratoire de cytopathologie. Les cellules prélevées sont immédiatement placées dans un liquide fixateur (par exemple, ThinPrep, CytoRich®, Tripath®, ou Cyteasy®), qui préserve leur intégrité.
- Traitement en Laboratoire: Au laboratoire, les cellules sont séparées du mucus, du sang et d'autres débris cellulaires. La répartition sur lame des cellules qui proviennent de ce prélèvement sera effectuée au laboratoire. Elles sont ensuite disposées en une fine couche uniforme sur une lame, ce qui facilite l'observation au microscope. Elle est régulière, proche de l’étalement monocellulaire et évite donc les images de superposition. La technique de prise en charge d’un prélèvement cytologique étant rapide (environ une heure), un résultat urgent peut être donné au médecin prescripteur de l’examen le jour même du prélèvement.
Avantages de la Cytologie en Couche Mince
La cytologie en couche mince offre plusieurs avantages significatifs par rapport au frottis conventionnel :
- Amélioration de la Qualité de l'Échantillon: La mise en suspension des cellules dans un liquide permet d'éliminer les impuretés et d'obtenir un échantillon plus propre et plus représentatif.
- Réduction des Frottis Non Interprétables: L’ANAES précise tout de même que le frottis en milieu liquide réduit significativement le nombre de frottis non interprétables.
- Meilleure Détection des Anomalies: La répartition uniforme des cellules en couche mince facilite l'identification des anomalies cellulaires, augmentant ainsi la sensibilité du test. Comparé au test Pap en milieu solide, celui en phase liquide permet d’identifier avec une plus grande précision la présence de lésions précancéreuses.
- Possibilité de Réaliser des Tests Complémentaires: Le matériel cellulaire restant dans le flacon peut être utilisé pour effectuer d'autres tests, tels que la recherche du virus HPV (virus du papillome humain), potentiellement oncogène. De plus le frottis en milieu liquide permet l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes diagnostiques telles que la recherche du virus HPV (virus du papillome humain), potentiellement oncogène.
- Adaptation à la Grossesse: La grossesse est une occasion privilégiée pour effectuer un FCU surtout chez les femmes ne bénéficiant pas d’un suivi gynécologique régulier. Pendant la grossesse, la zone de jonction est extériorisée sur l’exocol. L’anatomie du col gravide ne constitue pas un obstacle. Même si l’hypervascularisation du col favorise les saignements, la grossesse ne contre-indique pas la réalisation du FCU. Sa fiabilité n’est pas altérée. Celui-ci doit être réalisé de préférence lors de la déclaration de grossesse mais peut l’être tout au long de la grossesse. Toutefois, il est impératif de préciser au laboratoire l’état gravide de la patiente.
Interprétation des Résultats et Prise en Charge
Quelle que soit la technique du FCU utilisée, la HAS recommande le système de Bethesda, qui offre un compte rendu cytologique faisant tout d'abord état de la qualité du prélèvement puis de la classification des anomalies cytologiques . Le compte rendu est adressé au prescripteur et le double à la patiente.
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Les résultats de la cytologie en couche mince sont classés selon le système de Bethesda, qui fournit une description détaillée des anomalies cellulaires observées. Les principales catégories sont les suivantes :
- Frottis Normal: Absence d'anomalies cellulaires significatives. Un suivi régulier est préconisé, avec une fréquence annuelle dans la plupart des cas. Lorsque le test HPV est négatif, il est possible de rassurer complètement la patiente, car dans ce cas de figure (cytologie normale et test HPV négatif), le risque de développer un cancer du col de l'utérus dans les années suivantes est pratiquement nul.
- Frottis Ininterprétable: Le prélèvement est pauvre en cellules ou en présence de facteurs gênant l’interprétation de plus de 75% des cellules. Tout frottis ininterprétable est à renouveler après 3 mois : temps de reconstitution de l’épithélium.
- ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): il s’agit d’une atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée.
- Réaliser un frottis de contrôle dans six mois : si les anomalies cytologiques ont disparu, une surveillance annuelle est justifiée. Après deux frottis normaux à 12 mois d’intervalle, le dépistage tous les trois ans sera repris.
- Soit réaliser une recherche d’HPV oncogène (seul cas où il est remboursé). Si elle s’avère négative, on réalisera un frottis dans un an puis tous les trois ans. Si elle revient positive, une colposcopie avec éventuellement une biopsie sera nécessaire.
- ASC-H (Atypical Squamous Cells - High Grade cannot be excluded): il s’agit d’un frottis avec des atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade. Il correspond dans 40% des cas à une dysplasie de haut grade (HSIL). Face à un frottis faisant suspecter une lésion de haut grade (HSIL) ou ASC-H (présence d’atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade): la colposcopie et la biopsie sont impératives. Si l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, n’est pas observée, la colposcopie n’est donc pas satisfaisante, l’exérèse à visée diagnostique s’impose alors.
- LSIL (Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): regroupant, selon l’ancienne classification, les condylomes acuminés (HPV) et les CIN1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Les CIN1 correspondent à des dysplasies légères. Face à un frottis faisant suspecter une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), la prise en charge se fait au cas par cas.
- Refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, il convient de refaire un frottis dans six mois puis un an plus tard. Si ces deux frottis sont normaux, il sera réitéré au bout de deux ans. Si des anomalies persistent au deuxième ou troisième frottis, on réalisera une colposcopie avec éventuellement une biopsie.
- Faire une colposcopie d’emblée. Si elle est normale, le frottis sera refait à un an et on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux. Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible. Sinon, un curetage endocervical sera réalisé. S’il est normal, le frottis sera refait 1 an plus tard. S’il est anormal, une conisation diagnostique est indiquée.
- HSIL (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion): regroupant, selon l’ancienne classification, les CIN2 et les CIN3. Les CIN2 correspondent aux dysplasies moyennes. Les CIN3 correspondent aux dysplasies sévères. Face à un frottis faisant suspecter une lésion de haut grade (HSIL) ou ASC-H (présence d’atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade): la colposcopie et la biopsie sont impératives. Si l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, n’est pas observée, la colposcopie n’est donc pas satisfaisante, l’exérèse à visée diagnostique s’impose alors.
- AGCUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance): il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires de signification inconnue. En cas de frottis avec anomalies cellulaires glandulaires : une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou un curetage de l’endocol est recommandée. Si, de plus, les cellules glandulaires sont de type endométrial, une hystéroscopie avec curetage est recommandée. Si ces examens sont normaux, en cas AGC-US, il faut refaire un frottis dans six mois.
- AIS (Adenocarcinoma in situ) ou Adénocarcinome: En cas d’anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou adénocarcinome (endocervical, endométrial ou d’origine non précisée) ou suggérant une néoplasie, une conisation diagnostique associée à un curetage de l’endomètre est recommandée.
En cas de résultats anormaux, des examens complémentaires, tels que la colposcopie (examen du col à l'aide d'une loupe binoculaire) et la biopsie, peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et déterminer la prise en charge appropriée.
Recommandations de Dépistage
Dans les recommandations de 2010, la HAS précise qu’en France « le dépistage du cancer du col utérin reste fondé sur la réalisation d’un FCU (conventionnel ou en milieu liquide) à un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) à partir de 25 ans et jusqu’à 65 ans chez toutes femmes asymptomatiques, non hystérectomisées, ayant ou ayant eu une activité sexuelle ». « La périodicité optimale est de 3 ans, après deux premiers frottis négatifs. Il n’est pas recommandé de moduler le rythme des frottis en fonction de l’âge ou de l’existence de facteurs de risque car ces facteurs ne modifient pas la vitesse de croissance tumorale. »
La réalisation d’un frottis avant 25 ans, même en cas d’activité sexuelle, n’est pas recommandée en France en raison de l’extrême rareté des cancers avant cet âge. Démarrer le dépistage plus tôt, rend possible la découverte de lésions de bas grade, fréquentes à cet âge, d’évolution spontanée le plus souvent favorable mais dont la prise en charge expose aux effets indésirables des interventions et des traitements.
La borne de 65 ans s’explique par le fait qu’un suivi régulier, sans anomalie jusqu’à cet âge implique un très faible risque d’infection transformante.
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Prévention du Cancer du Col Utérin
La prévention du cancer du col utérin repose sur deux piliers :
- Dépistage régulier: La cytologie en couche mince, associée ou non à la recherche du virus HPV, permet de détecter les anomalies cellulaires précoces et de les traiter avant qu'elles ne se transforment en cancer.
- Vaccination contre le HPV: La prévention du cancer du col utérin passe également par la vaccination précoce des jeunes filles avant les premiers rapports sexuels. Le vaccin bivalent (Cervarix® laboratoires GSK) vise à éviter l’infection de 2 des virus HPV responsables de condylomes acuminés (papillomavirus humains 16 et 18) à l’origine de 70% des cancers du col. Le vaccin quadrivalent (Gardasil® laboratoires Merck) est également dirigé contre les HPV 6 et 11, responsables de 90% des condylomes génitaux acuminésEn France le Conseil supérieur d’hygiène publique recommande le vaccin quadrivalent « dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu'elles ne soient exposées au risque de l'infection HPV »Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France « recommande que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de la vie sexuelle ; proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d'un recours à une pilule du lendemain, d'une consultation pour tout autre motif ».
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