Introduction
Les soins infirmiers en pédiatrie exigent une approche spécifique et adaptée aux besoins uniques des enfants, depuis la période néonatale jusqu'à l'adolescence. Cet article vise à fournir un aperçu complet des aspects cruciaux des soins pédiatriques, en mettant l'accent sur les interventions infirmières, le développement du jugement clinique, et les particularités des pathologies rencontrées. Il s'adresse aux étudiants en sciences infirmières, aux infirmiers(ères) puéricultrices et à tous les professionnels de la santé impliqués dans les soins aux enfants.
Le Nouveau-Né: Adaptation à la Vie Extra-Utérine et Accompagnement des Parents
Modifications Physiologiques à la Naissance
Un bébé qui vient de naître est particulièrement fragile. Il est important de s’assurer des changements physiologiques qui doivent se mettre en place car l’organisme passe de la vie in utero à l’air libre. Chez le nouveau-né à terme sain, des modifications physiologiques s’effectuent lors du passage de la vie fœtale à la vie extra utérine, entre autre au niveau du :
- Système cardio-vasculaire : Afin de permettre un équilibre à la circulation sanguine, deux shunts sont mis en place, déviant la plus grande partie du sang de la circulation pulmonaire. En effet pendant la vie fœtale, cette circulation ne peut absorber la totalité du débit sanguin. Il existe une communication directe entre l'oreillette droite et gauche, permettant au sang de l'oreillette droite de passer directement dans l'oreillette gauche à travers le foramen ovale, shuntant ainsi les poumons. Le sang circule également en quantité réduite de l'oreillette droite à travers les valvules tricuspides dans le ventricule droit. Le sang va shunter les poumons en passant du tronc pulmonaire dans l'aorte directement à travers le canal artériel. Le canal artériel, présent pendant la vie fœtale disparaît définitivement vers la 3ème semaine de vie et le foramen ovale se ferme vers le 4ème mois de vie.
- Système respiratoire : A la naissance, la respiration passe d’une respiration intermittente à des mouvements réguliers et efficaces. Lors du passage dans la filière génitale, une éjection d’une partie du liquide trachéale est effectuée. Le reste de celui-ci est éliminé dans les heures suivant l’accouchement par résorption veineuse et lymphatique. Le surfactant pulmonaire présent dans les alvéoles empêche un collapsus expiratoire.
Premiers Soins et Examens du Nouveau-Né
Le nouveau-né à terme, respirant et ayant un bon tonus, est ensuite positionné en peau à peau sur le ventre de sa mère après un séchage soigneux. La mise en place d’un bonnet et d’un bracelet d’identification sont systématiques afin d'éviter les déperditions de chaleur et d'assurer la sécurité de celui-ci.
Une tétée d’accueil est proposée à toutes les mères. Si cette dernière accepte, le professionnel laisse le nouveau-né ramper jusqu’au sein par lui même. Une aide peut être apportée. La sage femme pratique un premier examen du nouveau-né : vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage, de l’anus et dépiste d’éventuelles malformations visibles. Le tonus et les reflexes archaïques sont testés. La Vitamine K est également administrée en prévention du risque hémorragique.
Le nouveau-né présente une peau fine. Un fin duvet ou lanugo peut être présent. Il est très souvent recouvert d’une pellicule blanche principalement au niveau des plis cutanés, appelé vernix caseosa.
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Complications Éventuelles Post-Partum
Une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine entraine des gestes de réanimation plus ou moins importants en fonction des besoins du nouveau-né. Ils sont réalisés en l’absence de mouvements respiratoires efficaces, présence d’une cyanose et/ou de bradycardie. Ils comportent : une aspiration rhinopharyngée, une stimulation, une ventilation en pression positive au masque et un massage cardiaque externe.
Voici une liste non exhaustive des situations qui peuvent être rencontrées :
- L'asphyxie du nouveau-né, qui nécessite des manœuvres de réanimation plus ou moins importantes en fonction de la sévérité de celle-ci.
- La prématurité. Les nouveau-nés qui naissent avant 37 semaines d'aménorrhées sont considérés comme prématurés. En fonction de leur terme de naissance, leur prise en charge varie énormément. La plupart de ces enfants nés avec des complications, se retrouvent hospitalisés dans un service de néonatologie.
Pour la majorité des naissances, les enfants abordent une bonne adaptation à la vie extra utérine. Vient donc ensuite un accompagnement en service de maternité, ou bien à domicile pour les mères ayant fait ce choix.
Accompagnement des Parents en Maternité ou à Domicile
L'accompagnement des parents est une composante essentielle des soins infirmiers en néonatalogie et en suites de couches. Il comprend le soutien à l'allaitement, les conseils sur les soins du bébé, et la surveillance de la santé du nouveau-né.
- Allaitement : C’est le lait le plus adapté pour le nouveau-né. En effet, sa composition est conforme à ses besoins nutritionnels et évolue au cours de la tétée, de la journée et au fil des jours. Les premières gouttes de lait jaune d’or s’appellent le colostrum. La première tétée doit se faire dans la première heure si possible. L’allaitement peut se faire au sein ou au biberon en tirant son lait à l’aide d’un tire lait. Il existe différents types de lait. En première intention, le nouveau-né boira du lait 1er âge jusqu’à 6 mois.
- Change : Il est conseillé de réaliser le changement de couche régulièrement, en fonction des tétées toutes les 3-4 heures. De l’eau tiède (avec du savon si besoin) ou du liniment peuvent être utilisés. Les lingettes sont à réserver lors de sortie sans point d’eau. Le cordon ombilical est mis à l’extérieur de la couche.
- Soin du cordon : Il est préconisé de le laisser sécher à l’air en le gardant propre. En cas de suintement ou de contact avec des selles ou des urines, nettoyez à l’aide de savon et d’eau ou d’antiseptique. Le clan peut être enlevé lorsque le cordon est sec (48-72h de vie). Il tombera au bout d’une à deux semaines pour former l’ombilic.
- Bain : Il est réalisé de préférence après 24 heures de vie. Le premier mois, un bain tous les 2-3 jours est suffisant. La température de l’eau est de 37°C.
- Désobstruction rhino-pharyngée ou lavage de nez : Elle sert à fluidifier et évacuer les sécrétions nasales. A réaliser si l’enfant est encombré ou si l’air est sec, toujours avant le repas pour éviter les régurgitations.
- Administration de vitamines : La vitamine D est administrée une fois par jour jusqu’à18-24 mois dans le cadre de la prévention du rachitisme. La vitamine K est donnée à la naissance et J3 chez tous les enfants puis à 1 mois dans le cadre d’un allaitement maternel afin de prévenir le risque hémorragique.
Surveillance du Nouveau-Né
Lors du séjour à la maternité, plusieurs surveillances sont nécessaires.
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- Thermorégulation : Le nouveau-né va devoir réguler sa température en fonction des conditions extérieures. La prise de la température est réalisée en axillaire, de manière rapprochée après la naissance puis lorsqu’une bonne thermorégulation est acquise, au minimum une fois par jour. La cible est une température entre 36°5C et 37°5C. En dessous, le nouveau-né est souvent marbré. Le mettre en peau à peau puis l’habiller plus chaudement. Au deçà, le découvrir.
- Poids : Les premiers jours, les nouveau-nés vont perdre du poids dû à l’élimination du méconium et à la résorption d’œdèmes. Une perte jusqu’à 10% du poids de naissance est physiologique. La pesée est donc réalisée tous les jours. A partir de J3-J4, le nouveau-né doit reprendre du poids environ 20-30g par jour.
- Élimination : Concernant l’élimination, les premières urines doivent être émises dans les 24 premières heures. Des cristaux d’urate peuvent colorés les urines en rose-orange. Les premières selles appelées méconium doivent être éliminées dans les 48 premières heures. Elles sont gluantes, de couleur noir-verdâtre. L’aspect des selles va se modifier au fil des jours en fonction de l’alimentation. Des selles de couleur jaune, ocre bronze ou vert sont normales. Elles peuvent être plus ou moins grumeleuses.
- Coloration et Comportement : Un enfant sain présente une coloration rosée. Son comportement est adapté aux sollicitations, le changement de phases de vigilance est harmonieux. Il peut présenter des trémulations. Ci ces dernières sont fréquentes et intenses, une cause métabolique telle qu’une hypocalcémie, une hypoglycémie ou un syndrome de sevrage est à éliminer.
- Ictère : L’ictère est une pathologie liée à la destruction des globules rouges. Lorsqu’ils meurent, de nombreuses transformations au niveau de la rate aboutissant à une dégradation de l'hémoglobine et à la libération de la bilirubine. Cette dernière doit être transformée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire pour être par la suite éliminé du corps par les urines et les selles. L’immaturité du foie peut entrainer une accumulation de la bilirubine dans l’organisme induisant une coloration cutanée jaune-orange. En première intention, le dépistage se fait de manière visuelle à la recherche de cette coloration cutanée associé à une mesure à l’aide d’un bilirubinomètre transcutanée 1 à 2 fois par jour. Dans un second temps, une bilirubinémie peut être réalisée.
- Érythème toxique et Acné : Un érythème toxique survient en général entre 24 et 72 heures de vie. C’est un érythème plus ou moins diffus qui peut être accompagné de pustules épaisses et jaunâtres. De l’acné survient dans les premiers mois de vie.
Dépistages et Préparation à la Sortie
Deux dépistages doivent être faits chez tous les nouveau-nés et notés dans le carnet de santé. Avant la sortie, le pédiatre réalise un examen clinique et ophtalmologique du nouveau-né qu’il renseignera dans le carnet de santé. Il réalise l’ordonnance de sortie. De plus, la partie sortie de maternité est à compléter. Des conseils de sortie doivent être donnés.
Soins Intensifs Pédiatriques (Soins Critiques)
Les soins intensifs pédiatriques, désormais appelés « Soins Critiques » (SC), regroupent les « Unités de Soins Continus » (USC), les « Unités de Soins Intensifs » (USI) et les services de « Réanimation ». Au sein d’une équipe pluridisciplinaire, l’infirmier(e) évalue et surveille continuellement l’état de santé de l’enfant et applique les protocoles de soins (traitements pharmacologiques, surveillance des dispositifs de suppléance d’organes, etc.).
Diversité des Pathologies et Prises en Charge Complexes
Pendant votre stage en soins intensifs pédiatriques, vous serez exposé(e) à une diversité de pathologies et de prises en charge complexes. Vous apprendrez à gérer des situations critiques, à utiliser des méthodes de suppléance d’organes et à intervenir auprès d’enfants souffrant de pathologies rares et complexes. Le stage en soins intensifs pédiatriques s’inscrit dans le cadre des soins de courte durée (SCD). La population accueillie en soins intensifs pédiatriques comprend des enfants de moins de 18 ans.
Les enfants accueillis dans les services de soins critiques pédiatriques souffrent de pathologies chirurgicales ou médicales affectant diverses fonctions physiologiques.
- Défaillances métaboliques : comme un diabète ou des pathologies métaboliques plus rares.
- Infections respiratoires : les infections respiratoires chez les enfants sont souvent exacerbées par l’exposition au tabagisme passif et à la pollution de l’air. La prématurité et les premiers mois de vie constituent également des facteurs de risque significatifs.
- Crises vaso-occlusives (CVO) et syndrome thoracique aigu (STA) : les crises vaso-occlusives peuvent être déclenchées par le froid, le stress, les infections, la déshydratation ou l’altitude.
Particularités de la Prise en Charge en Pédiatrie
En pédiatrie, les normes des paramètres vitaux des enfants, tout comme le matériel utilisé et les médicaments, dépendent de l’âge et du poids de l’enfant. Le poids de l’enfant peut être estimé en fonction de son âge selon des repères spécifiques. Connaître les particularités morphologiques des enfants permet de comprendre certaines spécificités de la prise en charge.
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- Système respiratoire : plusieurs facteurs peuvent facilement obstruer les voies respiratoires, tels que l’occiput proéminent, une langue relativement grande, des voies aériennes étroites et des amygdales hypertrophiées. L’immaturité des muscles respiratoires exige un effort supplémentaire pour respirer, ce qui entraîne une fatigue rapide. De plus, un estomac distendu peut comprimer le thorax et gêner la respiration. Le thorax, très flexible, peut subir des contusions sans fracture en cas de traumatisme, tandis que les poumons, moins élastiques, sont plus vulnérables aux dommages lors de la ventilation mécanique.
- Système hémodynamique : chez les enfants, l’hypotension apparaît tardivement lors d’un choc, ce qui en fait un signe peu fiable. La tachycardie, ou accélération du rythme cardiaque, est souvent le premier indicateur de détresse hémodynamique.
- Évaluation neurologique : la fontanelle antérieure, un espace mou sur le dessus du crâne, se ferme entre 8 et 18 mois. Cet espace est un indicateur clé de l’état neurologique de l’enfant. Sa tension permet d’évaluer la pression intracrânienne, et elle permet de détecter rapidement des anomalies neurologiques ou des signes d’infection.
Techniques de Support Respiratoire
La détresse respiratoire reste une cause fréquente d’admission en soins intensifs pédiatriques.
- Oxygénothérapie à haut débit (OHD) : pour l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique avec acidose respiratoire, l’OHD délivre un débit élevé de gaz réchauffé et humidifié via des canules nasales.
- Ventilation non invasive (VNI) : en cas de dégradation, l’enfant peut être placé sous VNI avec diverses interfaces (masque nasal, naso-buccal, full face). La ventilation peut être à un niveau de pression (CPAP) ou à deux niveaux (BiPAP).
Intégration de la Famille et Soutien Psychologique
L’intégration de la famille est essentielle dans la prise en soins de l’enfant. Les parents doivent être inclus dans une relation triangulaire enfant/parents/soignant(e)s, avec la possibilité de participer aux soins quotidiens. Il est également important de les inciter à se reposer et de leur offrir un soutien psychologique, car ils subissent un stress et un épuisement importants.
Syndrome de Sevrage
L’administration prolongée d’opiacés et/ou de Midazolam (notamment chez les enfants intubés) peut provoquer un syndrome de sevrage à leur arrêt, qu’il est important de surveiller afin d’instaurer un traitement le cas échéant. Cette évaluation se fait via des échelles dont la plus utilisée est la SOS-PD.
Développement Professionnel en Soins Intensifs Pédiatriques
Le stage en soins critiques pédiatriques permet de découvrir les spécificités de la réanimation et de la pédiatrie. Vous y apprendrez énormément, tant sur les plans théorique, pratique, organisationnel que relationnel. Ce stage vous offre une immersion dans un environnement spécialisé. Après cette expérience enrichissante et une fois diplômé(e), il est possible de se spécialiser davantage. Vous pouvez poursuivre une formation d’un an pour devenir infirmier(e) puériculteur(trice), ce qui vous offre une expertise approfondie dans les soins aux enfants et aux nouveau-nés. Une autre option est de suivre une formation de deux ans pour devenir infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d’État (IADE). Des diplômes universitaires (DU) en soins infirmiers pédiatriques ou en réanimation, voire en réanimation pédiatrique, sont également disponibles pour ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances et compétences dans ces domaines.
Pathologies Spécifiques et Interventions Infirmières
Ictère Néonatal
L'ictère néonatal est une condition courante chez les nouveau-nés, caractérisée par une coloration jaune de la peau et des muqueuses due à une accumulation de bilirubine dans le sang.
- Causes : La cause n’est pas toujours connue. L’immaturité du foie peut entrainer une accumulation de la bilirubine dans l’organisme. La bilirubine libre est toxique à partir d'un certain taux pour le cerveau
- Diagnostic : Le dépistage se fait de manière visuelle à la recherche de cette coloration cutanée associé à une mesure à l’aide d’un bilirubinomètre transcutanée 1 à 2 fois par jour. Dans un second temps, une bilirubinémie peut être réalisée.
- Traitement :
- Continuer à allaiter l’enfant.
- Réalimentation précoce.
- Photothérapie (exposition à la lumière bleue ou de néons) pour aider à décomposer la bilirubine. Les yeux sont protégés des rayons par un bandeau. La chaleur doit être surveillée. La photothérapie permet à la bilirubine libre de descendre au dessous des taux dangereux.
- Dans les cas graves, exsanguino-transfusion.
Glomérulonéphrite
DÉFINITION : atteinte immunologique ou toxique des glomérules des reins. Elle peut être aiguë, chronique ou débuter de façon insidieuse.
- Traitement : Régime désodé. Restriction hydrique. Traitement des troubles ioniques, si nécessaire.
Pneumonie
Inflammation des alvéoles et des bronchioles.
- Traitement : Suivre le TRT prescrit, oxygénothérapie.
Sténose du Pylore
La sténose hypertrophique du pylore.
Maladie de Crigler-Najjar
La maladie de Crigler-Najjar est exceptionnelle.
Autres Conditions et Interventions
- Infection néonatale à E. coli: Surveiller et traiter l'infection selon les protocoles.
- Atteinte neurologique: L’abstention thérapeutique est de règle. Surveiller les signes neurologiques.
- Défauts de fermeture: Traitement : chirurgie, orthodontie et dentisterie. La prise en charge doit être précoce, idéalement durant la première année de l'enfant.
- Imperforation anale: Absence d'ouverture entre le rectum et l'anus. Évacuation de liquide bilieux. Absence de membrane qui couvre l‘anus.
- Atteinte de l’œsophage: La cause de l’atteinte de l’œsophage est inconnue.
Surveillance et Interventions Infirmières Spécifiques
Surveillance Hémodynamique
- Surveillance du pouls, tension artérielle tous les ¼ d’heures.
- Ionogramme sanguin.
- Pose d’un collecteur d’urine afin de quantifier la diurèse horaire.
Prise de Sang
- Veines de l’avant-bras (p. ex.
- Méthode à utiliser qu’en cas d’urgence.
Hygiène et Prévention des Infections
- Lavage des mains indispensable.
- Les aiguilles sont à usage unique.
- Blouses de protection (blouses de boxe).
- Rester 5 à 10 jours. (risque infectieux ).
Examens Complémentaires
- Ponction lombaire transfontanellaire.
- Imagerie par résonance magnétique.
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